Transcript Aanvraagformulier (PDF)

AANVRAAGFORMULIER MOLECULAIRE PATHOLOGIE
Uitgevoerd bij het Laboratorium Tumorgenetica (LTG) van het Radboudumc
Radboudumc
Laboratorium Tumorgenetica
Afdeling Pathologie, huispost 824
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
Bezoekadres
Route 846
Geert Grooteplein-Zuid 10
6525 GA Nijmegen
Patiëntgegevens
patiëntsticker / volledig invullen
Naam + voorletters
Adres
Postcode + woonplaats
Geboortedatum
BSN
Tel +31-24-3614381
Fax +31-24-3616658
[email protected] / www.radboudumc.nl/LTG
Uitslagen worden elektronisch via UDPS, Zorgmail of per post verzonden aan het aanvragend pathologielaboratorium
Kopieën van moleculaire uitslagen t.b.v. therapiekeuze kunnen via Zorgmail verzonden worden aan de behandelend arts
Aanvragend pathologielab:
Behandelend arts*:
Ziekenhuis:
Aanvragend patholoog:
Afdeling:
Uw T-nr.:
* Alleen invullen indien het wenselijk is dat de behandelend arts een kopie van de uitslag ontvangt
Om uw aanvraag in behandeling te nemen hebben wij het volgende nodig:
1. aanvraagformulier
2. PA-verslag
3. Materiaal (graag aanvinken):
Paraffine ingebed weefsel (FFPE)
Cytologisch materiaal (coupes)
DNA
4. indien is aangegeven in de indicatietabel dat referentiemateriaal wenselijk is: blokje normaal weefsel of bloed
In te vullen door Laboratorium Tumorgenetica
Datum ontvangst:
Opmerkingen:
Het Laboratorium Tumorgenetica is een samenwerking tussen de afdelingen
Pathologie en Genetica/Klinisch-Genetisch Centrum Nijmegen van het Radboudumc
WF046, 24-07-14
Pagina 1 van 2
Testen kunnen worden uitgevoerd op FFPE weefsel en cytologisch materiaal, mits er voldoende neoplastische cellen aanwezig zijn en het materiaal
niet in zuur is ontkalkt. De uitslagtermijn is, tenzij anders aangegeven, 1-2 weken na ontvangst van aanvraagformulier en geschikt materiaal.
Uw T-nr.:
Aandoening
Geboortedatum patiënt:
Moleculaire marker en techniek
(zie www.radboudumc.nl/LTG voor details)
Diagnostiek t.b.v. therapiekeuze / prognose
□ Cutane melanoom
□ Niet-cutane melanoom
□ Colorectaalcarcinoom
Het biopt van vóór neoadjuvant therapie insturen s.v.p.
□ Niet-kleincellig longcarcinoom
□ Niet-kleincellig longcarcinoom
□ Gastro-intestinale StromaTumor (GIST)
□ Chronische lymfatische leukemie (CLL) /
Klein lymfocytair lymfoom (SLL)
□ Laaggradig MALT lymfoom
BRAF codon 600, NRAS codon 13,59,61,117,146 mutatie-analyse
BRAF codon 600, NRAS codon 13,59,61,117,146, KIT exon 9,11,13,14,17 mutatie-analyse
KRAS en NRAS codon 12,13,59,61,117,146 en BRAF codon 600 mutatie-analyse
EGFR exon 18 t/m 21 en KRAS codon 12,13,59,61,117,146 mutatie-analyse
ALK genherschikking (FISH) / expressie (IHC)
KIT exon 9,11,13,14,17 en PDGFRA exon 12,14,18 mutatie-analyse
IGHV en TP53 exon 4 t/m 9 mutatie-analyse (uitslagtermijn 4 weken)
BIRC3-MALT1 t(11;18)(q21;q21) (RT-PCR)
Clonale relatie multipele tumoren / Weefselidentificatie (bij mutatie-analyse, indien mogelijk ook normaal weefsel meesturen)
□ Carcinoom
□ Melanoom
□ Lymfoom
□ Weefselidentificatie
TP53 mutatie-analyse
CDKN2A mutatie-analyse
IG en/of TR genherschikkingen (PCR), bij voorkeur vriesweefsel
Haplotypering (referentiemateriaal nodig)
Differentiaal Diagnose
hematologische aandoeningen
□ B-cel clonaliteitsanalyse
□ T-cel clonaliteitsanalyse
□ Folliculair lymfoom
□ Myeloproliferatieve neoplasieën (MPN)
IGH en IGK genherschikkingen (PCR)
TRB, TRG en indien nodig TRD genherschikkingen (PCR), bij voorkeur vriesweefsel
BCL2-IGH t(14;18)(q32;q21) (PCR)
JAK2 codon 617 en MPL codon 515 mutatie-analyse
weke delen tumoren
□ Alveolair rhabdomyosarcoom
□ AngiomatoÏd fibreus histiocytoom
□ ChondroÏd lipoom
□ Clear cell sarcoom
□ Congenitaal fibrosarcoom / Cellulair congenitaal mesoblastair nefroom
□ Desmoïd tumor
□ Desmoplastische rondceltumor
□ EpithelioÏd hemangio-endothelioom
□ Ewing sarcoom/PNET
□ Extraskeletaal myxoïd chondrosarcoom
□ Laaggradig fibromyxoïd sarcoom
□ Mesenchymaal chondrosarcoom
□ Myxoïd liposarcoom
□ Synoviaal sarcoom
□ Solitair fibreuze tumoren
PAX3-FOXO1 en PAX7-FOXO1
EWSR1-ATF1 en EWSR1-CREB
C11orf95-MKL2
EWSR1-ATF1 en EWSR1-CREB
ETV6-NTRK3
CTNNB1 codon 41,45 mutatie-analyse
EWSR1-WT1
WWTR1-CAMTA1 en YAP1-TFE3
EWSR1-FLI1 en EWSR1-ERG
EWSR1-NR4A3 en TAF15-NR4A3
FUS-CREB3L2, bij voorkeur vriesweefsel
HEY1-NCOA2
FUS-DDIT3 en EWSR1-DDIT3
SS18-SSX1 en SS18-SSX2
NAB2-STAT6
melanocytaire laesies
□ Herkomst van primair melanoom
□ Spitzoïde nevus/melanoom
□ Uveamelanoom
BRAF codon 600, NRAS codon 13,59,61,117,146, KIT exon 9,11,13,14,17,
GNAQ codon 183,209 en GNA11 codon 183,209 mutatie-analyse
BRAF codon 600, NRAS codon 13,59,61,117,146 en HRAS codon 61 mutatie-analyse
Chromosoom 3 status bepaling (MLPA) en/of BAP1 mutatie-analyse
gliomen
□ Glioom (oligodendrogliaal)
□ Glioom (glioblastoma multiforme)
□ Glioom (laaggradig)
□ Glioom (pilocytair en diffuus astrocytair)
□ Glioom
Chromosomen 1p/19q status bepaling (MLPA)
MGMT hypermethylering (MS-PCR)
IDH1 codon 132 en IDH2 codon 172 mutatie-analyse
IDH1 codon 132 mutatie-analyse en KIAA1549-BRAF (RT-PCR)
EGFRvIII status bepaling (MLPA)
anders
□ Fibreuze dysplasie
□ Mesothelioom
GNAS codon 201 mutatie-analyse
Chromosoom 3 status bepaling (MLPA) en/of BAP1 mutatie-analyse
Microsatelliet instabiliteitsonderzoek aangevraagd door de patholoog (MIPA)
(ook normaal weefsel meesturen en het biopt van vóór neoadjuvant therapie insturen s.v.p.)
□ Colorectaal- of endometriumcarcinoom < 50 jaar
□ Tweede colorectaalcarcinoom < 70 jaar
(gelijktijdig of na elkaar)
□ Colorectaal- of endometriumcarcinoom en Lynch
syndroom gerelateerd carcinoom < 70 jaar
□ Therapiekeuze
□ Overig, namelijk:
Microsatelliet instabiliteitsanalyse (MSI) en eventueel
immunohistochemie voor MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6
Het Laboratorium Tumorgenetica is een samenwerking tussen de afdelingen
Pathologie en Genetica/Klinisch-Genetisch Centrum Nijmegen van het Radboudumc
WF046, 24-07-14
Pagina 2 van 2