Transcript Diagnose en mate van ernst van BPD

Diagnose en mate van ernst van BPD
Diagnostische criteria
De definitieve diagnose BPD wordt pas gesteld bij 36 weken PML. Voor deze leeftijd wordt er
bij kinderen met milde respiratoire ondersteuning (CPAP en/of extra zuurstoftoediening),
radiologische tekenen passend bij “new” BPD en na uitsluiten van andere oorzaken
gesproken van “een zich ontwikkelende BPD”.
In 2001 is een internationale consensus van diagnostische criteria opgesteld voor BPD (de
zgn. Bancalari definitie) waarbij 3 gradaties BPD te onderscheiden zijn. In bijgevoegde tabel
zijn de criteria weergegeven. Termijn van de patiënt samen met de zuurstofbehoefte
gedurende tenminste 28 dagen en bij de gecorrigeerde leeftijd van 36 weken of 56 dagen of
bij ontslag naar huis (wat het eerste komt) zijn de bepalende factoren voor deze gradatie (zie
onderstaande tabel).
Amenorroeduur < 32 weken
≥ 32 weken
Tijdstip waarop
gemeten
> 28 dagen maar < 56 dagen na
geboorte of ontslag naar huis, wat
het eerste plaatsvindt
36 weken PML of ontslag naar huis,
wat het eerste plaatsvindt
Behandeling met O2 > 21% gedurende tenminste 28 dagen én:
Milde BPD
ademt kamerlucht (al dan niet met ademt kamerlucht (al dan niet met
snor 1 l/min)
snor 1 l/min)
Matig ernstige
BPD
O2 behoefte < 30%
O2 behoefte < 30%
Ernstige BPD
O2 behoefte ≥30% en/of positieve
druk (beademing, nasale CPAP of
HFNC)
O2 behoefte ≥ 30% en/of positieve
druk(beademing, nasale CPAP of
HFNC)
NB1. onder zuurstofbehoefte verstaat men een Fi O2 > 21% gedurende > 12 uur per etmaal.
NB2. patiënten met een O2 behoefte > 21% of positieve druk ten gevolge van niet-pulmonale problemen (bv ROP,
apneus of diafragma paralyse) hebben geen BPD tenzij zich bijpassende parenchymateuze afwijkingen
ontwikkelen.
Zuurstofbehoefte en zuurstof
Zuurstofbehoefte is het hoofdkenmerk voor de definitie van BPD en bepaalt ook de ernst van
BPD. Echter de hoeveelheid toegediende zuurstof wordt bepaald door de gehanteerde SpO2
grenzen die soms om andere redenen (ROP of verstoorde ademhalingsregulatie) aangepast
worden. Om een onderscheid te maken tussen een pulmonale en niet pulmonale
zuurstofbehoefte, wordt bij een deel van de patiënten met persisterende zuurstofbehoefte op
de 36e week gecorrigeerde leeftijd de O2-behoefte kortdurend geëvalueerd middels een
zuurstofreductietest. Het betreft de patiënten waarbij twijfel bestaat over de reden voor
zuurstofbehoefte: FiO2 > 21% en < 30% met SpO2 90-96% of > 30% met SpO2 > 96%.
Patiënten met een ernstige BPD of een milde BPD komen niet in aanmerking voor een
zuurstof reductietest.
Low flow zuurstoftoediening
De hoeveelheid toegediende zuurstof is direct afhankelijk van de flow die wordt toegediend
en de ademfrequentie van de patiënt. Hierin voorziet de door Walsh et al. beschreven
zuurstofreductie test niet. Om uniformiteit te bereiken in de diagnose wordt voorgesteld om
alle low flow kinderen bij 36 weken PML aan 1 l/min flow te leggen en de zuurstof te titreren
gedurende de dag voordat de ernst van de diagnose wordt gesteld. Wanneer de patiënt dan
volgens de criteria een ernstige BPD heeft (> 30% zuurstof om een saturatie van >90% te
houden), hoeft er geen zuurstofreductietest gedaan te worden. Bij de overige kinderen kan
met de onderstaande zuurstofreductietest de ernst van de BPD bepaald worden.
De zuurstof reductietest
Indicatie:
a. FiO2 > 21% en < 30% met transcutane zuurstofsaturaties tussen de 90% en 96%
b. FiO2 > 30% met transcutane zuurstofsaturaties > 96%
Methode:
De patiënt wordt in rugligging gelegd en 30 minuten na de voeding wordt de test gestart. De
zuurstof wordt afgebouwd tot kamerlucht concentratie waarbij het beloop van de SpO 2
bepalend is voor het al dan niet slagen van de test, en dus het formeel bepalen van de aanof afwezigheid van BPD. Er is sprake van milde BPD indien de SpO 2 ≥ 88% blijft in
kamerlucht gedurende 1 uur zonder apneu of bradycardie. Er is sprake van matig ernstige
BPD wanneer de SpO2 < 80% daalt gedurende >1min of tussen de 80-87% blijft gedurende
> 5 min.
De test bestaat uit 4 stappen
 Stap 1: Baseline fase evaluatie
Gedurende 15 minuten wordt elke 60 seconden hartfrequentie, ademfrequentie, SpO2,
frequentie van apneu (adempauze > 20 sec) en bradycardie ( HF < 80/min > 10 sec)
genoteerd.
 Stap 2: Zuurstofreductie
De extra zuurstof wordt per 10 minuten geweaned met 2% tot kamerlucht bij een neusbril
met 1 L/min flow. De neusbril hoeft in dit geval niet verwijderd te worden!
 Stap 3: Observatie periode
In principe wordt gedurende 1 uur hartfrequentie, ademfrequentie, SpO2 in kamerlucht
geobserveerd. Indien zich gedurende 1 uur geen desaturatie voordoet, is de patiënt
geslaagd voor de test en is deze gediagnostiseerd met milde BPD. Stop-criteria: Bij een
desaturatie onder de 80% gedurende > 1 min of een saturatie tussen de 80-87%
gedurende > 5 min, wordt de zuurstof onmiddellijk herstart en kan de test gestopt
worden. De patiënt is dan gediagnostiseerd met matig ernstige BPD.
 Stap 4: Terug naar uitgangssituatie
Retour naar de zuurstofconcentratie en flow situatie van voor aanvang test.
Betekenis van de test en gevolgen voor de behandeling
De zuurstof reductietest heeft tot enig doel om zuurstofbehoefte als belangrijkste criterium
voor de diagnose BPD los te koppelen van zuurstoftherapie om andere redenen dan BPD,
omdat gebleken is dat meer dan de helft van de met milde tot matig ernstige BPD
gediagnosticeerde patiënten slaagden voor de zuurstof reductietest en dus de BPD als mild
kon worden geclassificeerd. Het is niet de bedoeling bij patiënten met een “geslaagde” O 2
reductietest de zuurstofbehandeling acuut te staken. Het kan hooguit bijdragen aan het
kritisch evalueren van de zuurstofbehoefte van de individuele patiënt.
Referenties
Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med
2001;163(7):1723-1729.
Walsh MC, Wilson-Costello D, Zadell A, Newman N, Fanaroff A. Safety, reliability, and
validity of a physiologic definition of bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol
2003;23(6):451-456.
Finer NN, Bates R, Tomat P. Low flow oxygen delivery via nasal cannula to neonates.
Pediatr Pulmonol 1996;21(1):48-51.
Walsh MC, Yao Q, Gettner P et al. Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary
dysplasia rates. Pediatrics 2004;114(5):1305-1311.