Transcript Plusovereenkomst Paramedische Zorg 2015-2016 (pdf)

Plusovereenkomst Paramedische zorg 2015-2016
ZORGINHOUDELIJK DEEL
Artikel 1 Definities
a. Fysiotherapeut: De paramedisch zorgverlener, die
geregistreerd is zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de
beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG);
b. Oefentherapeut: De paramedisch zorgverlener, die
rechtsgeldig de titel oefentherapeut voert conform
artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (wet BIG);
c. Paramedicus: De fysiotherapeut en oefentherapeut zoals
omschreven in art 1a en 1b ;
d. Paramedische zorg: Fysiotherapie en oefentherapie
geleverd door de paramedicus zoals omschreven in art 1d;
e. Digitale handtekening: Elektronische handtekening die
dezelfde rechtsgevolgen heeft als een handgeschreven
handtekening mits voldaan is aan het bepaalde in artikel
3:15a, lid 2 BW;
f. Verwijzing: Schriftelijke, dan wel via digitale wijze
verzonden, gerichte en gedateerde verwijzing naar een
paramedicus om de verzekerde door een paramedicus te
laten behandelen;
g. Kwaliteitsregister Paramedici: Register voor paramedische
beroepsgroepen, gevestigd te Utrecht;
h. Centraal Kwaliteitsregister (CKR): Het door het
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(KNGF) ingesteld register waarin fysiotherapeuten staan
geregistreerd, die voldoen aan de door het KNGF gestelde
basisnormen en de daaruit voortvloeiende eisen;
Artikel 2 Zorgverlening
2.1 Paramedische zorg
De paramedicus verleent aan verzekerden van Achmea de
paramedische zorg waarop de verzekerden, bij of krachtens
de Zorgverzekeringswet en hun aanvullende verzekering, met
inachtneming van hun polis aanspraak hebben. Dit geldt mede
ten aanzien van de zorg waarop de aanvullende verzekerde op
grond van zijn polisvoorwaarden van zijn aanvullende verzeke­
ring aanspraak heeft.
Voor zover niet anders is overeengekomen, verleent de parame­
dicus de zorg aan verzekerden persoonlijk, voor eigen risico en
voor eigen verantwoordelijkheid met de bij de omstandigheden
passende zorgvuldigheid.
2.2 Toestemming (thuis)behandeling
De paramedicus behoeft geen toestemming voor de (thuis)­
behandeling aan te vragen bij Achmea. Met het bestaan van een
indicatie voor de behandeling zoals vermeld in de Zorgverze­
keringswet en de hierop gebaseerde regelgeving en blijkend uit
een verwijzing van de behandelend arts, wordt de toestemming
geacht door Achmea te zijn gegeven.
2.3 Verwijzing
De paramedicus dient te beschikken over een verwijzing
indien er sprake is van een behandeling bij een indicatie zoals
vermeld in Bijlage 1 behorende bij artikel 2.6 tweede lid van
het Besluit Zorgverzekering. Deze bijlage is geplaatst op
www.achmea.nl/zorgaanbieders. De paramedicus dient uit te
gaan van de meest recente versie. Zowel de eerste verwijzing
als de eventuele vervolgverwijzing voor een indicatie vermeld
in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering moet worden uit­
geschreven door een huisarts of een medisch specialist. Aan
behandelingen die aan huis nodig zijn, dient altijd een
verwijzing ten grondslag te liggen. In alle andere situaties is
behandeling zonder verwijzing toegestaan mits voldaan is aan
de voorwaarden inzake Directe toegang beschreven in artikel
3 en dit is aangegeven op het persoonlijk deel van de Plusover­
eenkomst Paramedische zorg 2015-2016.
2.3.1
Voor indicaties die niet vermeld staan in Bijlage 1 behorende bij
artikel 2.6 tweede lid van het Besluit Zorgverzekering, is de ver­
wijzing maximaal één jaar geldig na verwijsdatum. De aanvang
van de behandeling moet binnen twee maanden na de verwijsda­
tum plaatsvinden. Indien de indicatie vermeld staat in Bijlage 1
van het Besluit Zorgverzekering, is de verwijzing maximaal één
jaar geldig na aanvang behandeling, tenzij de lijst een kortere
periode vermeldt.
2.3.2
Een verwijzing moet minimaal de volgende gegevens bevatten:
1. persoonsgegevens van de verzekerde;
2. medische diagnose gesteld en ingevuld door arts;
3. (digitale) handtekening, datum en naam van de arts.
Toelichting:
Voor indicaties vermeld in Bijlage 1 behorende bij artikel 2.6
tweede lid van het Besluit Zorgverzekering, dient tevens rele­
vante informatie op de verwijzing aanwezig te zijn waarop de
indicatie is gesteld. Bijvoorbeeld de datum van het ongeval, de
datum ontslag uit het ziekenhuis en de professionele status van
de verwijzer.
2.3.3
Wijzigingen op de verwijzing maken de verwijzing ongeldig,
tenzij de paramedicus na contact met de verwijzer een aanpas­
sing aanbrengt en deze aanpassing van de verwijzing duidelijk,
inzichtelijk en controleerbaar in het patiëntendossier aantekent.
2.3.4
Indien de verwijzer een maximum aantal zittingen of een maxi­
male periode voor de behandeling heeft gegeven of indien de
verwijzer een bepaald soort behandeling heeft voorgeschreven,
is dit bindend, rekening houdend met wet- en regelgeving. Af­
wijking hiervan is uitsluitend mogelijk na overleg met verwijzer
waarbij óf een nieuwe verwijzing moet worden uitgeschreven
óf schriftelijke documentatie van de afwijking in het dossier
worden opgenomen.
2.4 Verbijzonderde fysiotherapeutische en oefentherapeutische
zorg
Voor het in rekening brengen van de verbijzonderde
fysiotherapeutische zorg, te weten: manuele therapie,
kinderfysiotherapie, manuele lymfedrainage, psychosomatische
fysiotherapie, geriatrie fysiotherapie en bekkenfysiotherapie
en verbijzonderde oefentherapeutische zorg, te weten: kinder­
oefentherapie en psychoso­matische oefentherapie, geldt dat de
uitvoering door een daarvoor gekwalificeerde en geregistreerde
fysiotherapeut of oefentherapeut dient plaats te vinden. De
contractant dient op het persoonlijk deel van de Plus­
overeenkomst Paramedische zorg 2015-2016 te verklaren dat
de fysiotherapeut(en)/ oefentherapeut(en) die deze zorg
verleent/verlenen staat/staan ingeschreven in het betreffende
(deel)register. Gedurende de behandelperiode met de verbijzon­
derde fysio­- / oefentherapeutische zorg wordt aan diezelfde
verzekerde geen andere fysio- /oefentherapeutische zorg
verleend, behoudens op uitdrukkelijke verwijzing van de
behandelend arts, vermelding in het screeningsverslag en
voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar. De
fysio- /oefentherapeut dient aan de volgende voorwaarden
te voldoen:
• Interdisciplinaire behandeling is mogelijk wanneer voor
de behandelde patiënt een centraal behandeldossier wordt
gebruikt. In het patiëntendossier wordt duidelijk herleidbaar
en controleerbaar vermeld waarom gekozen is voor een
interdisciplinaire behandeling.
• De behandelingen vinden niet op dezelfde dag plaats.
• Indien de arts expliciet verbijzonderde fysio- /oefentherapie
voor­schrijft, dient bij een eventuele wijziging de behandelend
arts hiervan op de hoogte gesteld te worden.
2.5 Fysio- /oefentherapie op school
Het geven van fysio- /oefentherapie op school is toegestaan
indien de contractant zich conformeert aan het vigerende
“Gedragsprotocol Kinderfysiotherapie op het basisonderwijs”
van het KNGF raadpleegbaar op de website van het KNGF of
aan het vigerende document “Kinderoefen­therapie binnen een
onderwijssetting” van de VvOCM raadpleegbaar op de website
van de Vvocm en dit is aangegeven op het persoonlijk deel van
Plusovereenkomst Paramedische zorg 2015-2016.
2.6 Groepsbehandelingen fysiotherapie en oefentherapie
De verzekerde wordt individueel behandeld tenzij sprake is van
behandeling van de verzekerde in groepsverband. Behande­
ling in groepsverband is toegestaan mits voldaan wordt aan de
vigerende voorwaarden voor groepsbehandelingen gesteld in
de “Voorwaar­den Groepsbehandelingen Oefentherapie en Fy­
siotherapie” en dit is aangegeven op het persoonlijk deel van de
Plusovereenkomst Paramedische zorg 2015-2016. De voorwaar­
den zijn te raadplegen op www.achmea.nl/zorgaanbieders.
Artikel 3 Directe toegang voor fysiotherapie
en oefentherapie
Onder directe toegankelijkheid wordt verstaan dat de verzeker­
de zich op eigen initiatief, zonder voorafgaand medisch overleg
en/of advies, tot de fysio- /oefentherapeut wendt.
3.1
Om direct toegankelijk te zijn als contractant dienen u en al uw
medewerkers aan de volgende voorwaarden te voldoen:
1. Indien de contractant directe toegang wil leveren dan dient
dit tijdens de contractering te worden aangegeven op het
persoonlijk deel van de Plusovereenkomst Paramedische
zorg 2015-2016. Achmea vermeldt op haar websites voor
verzekerden welke zorgaanbieders direct toegankelijk zijn.
2. De fysio- /oefentherapeut heeft een door het KNGF / de
VvOCM erkende scholing op het gebied van directe toegang
gevolgd;
3. De fysio- /oefentherapeut dient te beschikken over
samenwerkings­afspraken met zorgverleners die een overeen­
komst met Achmea hebben. Dit om bij eventuele benodigde
verbijzon­deringen, niet in de praktijk aanwezig, adequaat
intercolle­giaal te kunnen doorverwijzen. Tevens dient men
binnen deze samenwerkingsafspraken een intercollegiale
doorver­wijzing binnen vier dagen na ontvangst te accepteren;
4. De fysio- /oefentherapeut heeft afspraken gemaakt met de
huisartsen in zijn werkgebied over de terugkoppeling bij het
signaleren van rode vlaggen en evaluaties. Daarbij houdt de
fysio- /oefentherapeut rekening met het feit dat voor deze
terugkoppeling de toestemming van de patiënt is vereist;
5. De direct toegankelijke fysio- /oefentherapeut verplicht zich
om acute patiënten, indien nodig, binnen 48 uur gezien te
hebben (één en ander ter beoordeling aan de fysio- /oefen­
therapeut). Bij niet ­acute aandoeningen zal de fysio- /oefen­
therapeut binnen vijf werkdagen de screening uitgevoerd
hebben;
6. Toetsing van patiëntendossiers vanuit directe toegankelijk­
heid maken integraal onderdeel uit van een materiële
controle.
7. Directe toegang geldt alleen voor niet­chronische aandoe­
ningen. Wanneer de fysio- /oefentherapeut na een screening
en/of intake/onderzoek na screening vermoedt dat het om
een chronische aandoening gaat, dient hij de verzekerde
door te verwijzen naar de huisarts ten behoeve van de
indicatiestelling voor verdere behandeling. De geleverde
prestatie (screening en/of intake en onderzoek na screening)
kan conform gemaakte afspraken bij Achmea worden
gedeclareerd;
8. De contractant is verplicht de prestatie screening bij de
zorgverzekeraar te declareren en kan deze niet in rekening
brengen bij verzekerde of om niet leveren;
9. De fysio- /oefentherapeut zal zich onthouden van het op
enigerlei wijze van het op persoonlijke wijze benaderen
van aspirant-patiënten. De fysio- /oefentherapeut mag de
Screening niet inzetten als middel waarbij patiënten worden
geworven voor fysio- /oefentherapie. De Screening moet te
allen tijde voortvloeien uit de hulpvraag van de patiënt.
3.2 Uitsluitingen voor directe toegang
1. Indien de zorgverlener paramedische zorg zoals omschre­
ven is in artikel 2.6 Besluit Zorgverzekering verleent, in een
instelling waar verzekerden van Achmea verblijven of zijn
opgenomen dan is Directe toegang niet toegestaan.
2. Indien de patiënt aan huis behandeld moet worden, dient
er altijd een verwijzing aan de behandeling ten grondslag te
liggen. Screening wordt bij aan huis-behandeling niet door
Achmea vergoed.
Artikel 4 Eisen ten aanzien van de kwaliteit
van de zorg
4.1 Kwaliteitsregister
Als voorwaarde geldt dat de fysiotherapeut alsmede zijn even­
tuele praktijkmedewerkers staan ingeschreven in het register
algemeen practicus van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR)
of vergelijkbaar register *. De contractant en diens onder de
overeenkomst vallende medewerkers zijn gehouden actief deze
registratie te onderhouden. Voor verbijzonderde fysiotherapie
geldt als voorwaarde dat men geregistreerd staat in het betref­
fende deelregister. Voor zover er sprake is van registratie in
een aantekeningenregister geldt als aanvullende voorwaarde
registratie in het register algemeen practicus van het CKR of
vergelijkbaar register.
4.2 Kwaliteitsregister Paramedici
De oefentherapeut alsmede zijn eventuele praktijkmedewerkers
dien(t)(en) als kwaliteitsgeregistreerde(n) ingeschreven te staan
in het Kwaliteitsregister Paramedici.
4.3 Wettelijke en kwaliteitseisen, beroepsnormen en standaarden
De paramedicus neemt bij de zorgverlening de eisen in acht die
voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en
regelgeving. Daarnaast handelt de paramedicus conform de
voor de beroepsgroep erkende professionele standaarden als­
mede conform de normen die volgens de stand van wetenschap
en de gangbare opvattingen binnen de beroepsgroep gelden.
Achmea zal hierop nazien en let hierbij onder meer op naleving
van de wettelijke eisen en normen die gesteld worden aan:
- zorgweigering en zorgbeëindiging;
- informatievoorziening aan de patiënt;
- klachtafhandeling;
- verslaglegging;
- eisen aan de praktijkvoering, praktijkruimte en praktijklocatie.
4.4 Deskundigheid
De paramedicus draagt er zorg voor dat hij en zijn eventuele
praktijkmedewerkers (blijven) beschikken over de kennis en
kunde, die voor een goede verlening van de paramedische zorg
noodzakelijk is en laten zich daarbij leiden door een afweging
tussen de kwaliteit van de behandeling, de belangen van de
patiënt en de kosten.
Artikel 5 Plusvoorwaarden Paramedische zorg
2015-2016
De contractant verklaart te voldoen aan de in de overeenkomst
gestelde voorwaarden welke zijn opgenomen in “Plusvoorwaar­
den Paramedische zorg 2015-2016”. Deze voorwaarden zijn te
raadplegen op de website www.achmea.nl/zorgaanbieders.
Artikel 6 Beweegprogramma’s
Achmea heeft voor haar verzekerden in de polisvoorwaarden
van de aanvullende verzekering een (deel)vergoeding opge­
nomen voor een aantal beweegprogramma’s. Het declareren
van de beweegprogramma’s is toegestaan mits voldaan is aan
de vigerende “Voorwaarden Beweegprogramma’s” en dit is
aangegeven op het persoonlijk deel van de Plusovereen­komst
Paramedische zorg 2015-2016. De vigerende “Voorwaarden
Beweegprogramma’s” zijn te raadple­gen op de website www.
achmea.nl/zorgaanbieders.
Artikel 7 Voorwaarden Selectieve inkoop
van netwerkzorg
De contractant komt in aanmerking voor de “Plusovereen­
komst Paramedische zorg 2015-2016” indien voldaan wordt
aan de in de overeenkomst gestelde voorwaarden ten aanzien
van kwaliteitsnetwerken welke zijn opgenomen in de vigerende
“Voorwaarden Selectieve inkoop van netwerkzorg” en deze zijn
te raadplegen via www.achmea.nl/zorgaanbieders.
Artikel 8 Behandelindex en
doelmatigheidsnormen
Achmea implementeert per 2015 de behandelindex en
binnen deze index de doelmatigheidsnormen als onderdeel
van de voorwaarden verbonden aan de Plusovereenkomst
Paramedische zorg 2015-2016. De voorwaarden rondom
de behandelindex en doelmatigheidsnormen vindt u in de
vigerende “Voorwaarden Doelmatig handelen Standaard
en Basis (Xtra) overeenkomst Paramedische zorg” en zijn te
raadplegen via www.achmea.nl/zorgaanbieders.
Artikel 9 Verplichtingen van Achmea en
de paramedicus
Discussie over het beleid van Achmea of van de contractant
wordt tussen de contractant en Achmea gevoerd. De verzekerde
wordt daarin niet betrokken.
* onder vergelijkbaar register wordt verstaan het register welke gedurende de looptijd van de overeenkomst door Achmea wordt geaccepteerd.