Transcript Kokhalzen bij de tandheelkundige behandeling

Erfelijkheid
Kokhalzen bij de
tandheelkundige behandeling
Onbegrepen maakt onbehandelbaar?
Samenvatting
Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar kokhalzen. Er zijn geen epidemiologische gegevens bekend over de prevalentie van een disfunctionele
kokhalsneiging buiten en tijdens de tandheelkundige behandeling en de mogelijke relatie met sociaaldemografische en psychologische
variabelen. Daarnaast is de relatie met angst voor de tandheelkundige behandeling nog niet geheel duidelijk, evenmin als de etiologie van
een disfunctionele kokhalsneiging. Hoogstwaarschijnlijk kan op grond van de etiologie globaal gezien onderscheid worden gemaakt in drie
patiëntencategorieën met een disfunctionele kokhalsneiging: 1) patiënten bij wie geen duidelijke oorzaak is aan te tonen; 2) patiënten bij
wie de disfunctionele kokhalsneiging is ontstaan na een of meer akelige (traumatische) ervaringen; en 3) patiënten bij wie onderliggende
psychopathologie de oorzaak is.
Ofschoon er nog geen universele behandeling van een disfunctionele kokhalsneiging op langere termijn bestaat, mag bij de laatste twee
categorieën patiënten een gunstige prognose ten aanzien van de beïnvloeding van de klachten worden verwacht. Algemene technieken die een
verhoogde kokhalsneiging kunnen dempen en de behandeling
kunnen vergemakkelijken zijn spierontspanningsoefeningen
gericht op het ontspannen van het hals-, nek- en schoudergebied,
C.M.H.H. van Houtem, onderzoeker, afdeling Sociale
afleidingsoefeningen en een gefaseerde behandeling.
Tandheelkunde & Voorlichtingskunde, acta, Amsterdam; tandartsangstbegeleiding, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde,
Medisch Centrum Alkmaar
E-mail: [email protected]
A. de Jongh, tandarts-psycholoog, bijzonder hoogleraar angst- en
gedragsstoornissen in de tandheelkundige praktijk, afdeling Sociale
Tandheelkunde en Voorlichtingskunde, acta; Stichting Bijzondere
Tandheelkunde (sbt), Amsterdam
E-mail: [email protected]
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel:
–– weet u dat het aantal onderzoeken dat is verricht naar kokhalzen
tijdens de tandheelkundige behandeling relatief beperkt is;
–– weet u in welke categorieën patiënten met een disfunctionele
kokhalsneiging kunnen worden ingedeeld;
–– weet u welke behandelingen er zoal voor een disfunctionele
kokhalsneiging bestaan;
–– heeft u handvatten voor de behandeling van patiënten met een
disfunctionele kokhalsneiging.
Trefwoorden
kokhalzen, etiologie, diagnostiek, behandeling
Inleiding
Kokhalzen is op zichzelf een normale afweerreactie
van het lichaam om te voorkomen dat vreemde
voorwerpen in de luchtpijp of keel komen.1
Echter, soms is deze reflex buitenproportioneel
(disfunctioneel) en krijgen patiënten er last van
tijdens de tandheelkundige behandeling; een lastige
situatie voor zowel de patiënt als het behandelteam.
Onderzoek naar een disfunctionele kokhalsneiging,
zowel binnen als buiten de tandheelkunde, is
relatief schaars. Epidemiologische gegevens over de
prevalentie van een disfunctionele kokhalsneiging
bij de tandheelkundige behandeling ontbreken, net
QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 5 | mei 2014 29
Erfelijkheid
als gegevens over de relatie met sociaaldemografische
en psychologische variabelen. Hoewel in sommige
studies een relatie met angst voor de tandheelkundige
behandeling wordt gevonden, ontbreekt deze relatie in
andere studies.2-4
Etiologie
In de literatuur worden verschillende suggesties gedaan
ten aanzien van de etiologie van een disfunctionele
kokhalsneiging, zoals lokale of systemische afwijkingen,
anatomische afwijkingen, iatrogeen trauma of
psychologische factoren zoals een traumatische ervaring
in het verleden.1 Er is echter nog geen eenduidige
oorzaak van een disfunctionele kokhalsneiging bekend.
Globaal kunnen drie categorieën patiënten met een
disfunctionele kokhalsneiging worden onderscheiden:
1.Patiënten bij wie na afname van de mondelinge
anamnese geen duidelijke etiologie is aan te tonen.
Relatief veel patiënten met een disfunctionele
kokhalsneiging geven aan dat er altijd al een sterke
reflex aanwezig was, dat deze in de loop van het
leven erger is geworden en dat de intensiteit en de
frequentie van het kokhalzen wisselen in de tijd.
Daarnaast geven ze vaak aan dat een of meer van
hun familieleden ook last hebben van kokhalzen.
Ze zijn meestal niet (extreem) angstig voor de
tandheelkundige behandeling, maar vinden het wel
vervelend dat ze tijdens de behandeling moeten
kokhalzen. Ze zijn echter niet bang om te kokhalzen.
In casus 1 wordt een voorbeeld gegeven.
Casus 1
Een 50-jarige man met een disfunctionele kokhalsneiging
wordt door de huistandarts naar de tandartsangstbegeleiding verwezen, omdat het sinds enige tijd niet meer mogelijk is een behandeling bij hem uit te voeren ten gevolge
van een disfunctionele kokhalsneiging. De kokhalsneiging
is al lange tijd aanwezig, maar wordt met de jaren steeds
erger. Ook het tandenpoetsen wordt erdoor belemmerd,
waardoor de patiënt moeite heeft zijn dentitie te verzor-
30 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 5 | mei 2014
gen. Er is geen oorzaak te vinden voor de disfunctionele
kokhalsneiging. De patiënt geeft aan dat zijn zus dezelfde
klachten heeft.
2.Patiënten die na een of meer akelige ervaringen,
waarbij ze moesten kokhalzen, een disfunctionele
kokhalsneiging hebben ontwikkeld.
Kenmerkend voor deze patiëntencategorie is
dat zij duidelijk een akelige gebeurtenis of reeks
gebeurtenissen kunnen aanwijzen, waarna ze een
disfunctionele kokhalsneiging hebben ontwikkeld.
Deze patiëntencategorie is, net als de vorige, meestal
niet bang om te kokhalzen. Zij kunnen echter bij
de tandarts wel last hebben van herbeleving van de
eerdere akelige gebeurtenis, een voor hen onplezierige
situatie die ze liever vermijden.
Zie casus 2 voor een voorbeeld.
Casus 2
Een 55-jarige vrouw met een disfunctionele kokhalsneiging wordt door de huistandarts naar de tandartsangstbegeleiding verwezen, omdat het niet meer haalbaar is de
tandheelkundige behandeling uit te voeren. Niet alleen bij
de tandarts en bij het tandenpoetsen heeft deze patiënte
last van kokhalzen, maar bijvoorbeeld ook wanneer zij ziet
dat haar hond een zanderig voorwerp in zijn bek houdt. De
laatste jaren verergert de kokhalsneiging en generaliseert
deze zich naar meer gebieden in haar leven. Als oorzaak
van het kokhalzen geeft zij aan dat ze op jonge leeftijd is
vastgehouden bij de huisarts toen deze met een spatel op
haar tong drukte om een keelinspectie uit te voeren.
3.Patiënten bij wie onderliggende psychopathologie de
kokhalsneiging versterkt of verergert.
Bij deze patiënten maakt kokhalzen deel uit van
andere psychoproblematiek. Hierbij kan bijvoorbeeld
gedacht worden aan patiënten met een slik-, stik-,
of braakfobie of een paniekstoornis. Bij een patiënt
met een braakfobie (ook wel emetofobie genoemd,
een extreme angst om over te geven), kan kokhalzen
worden ervaren als het begin van overgeven en is
de patiënt er veel aan gelegen om dit te voorkomen.
Tevens kan de patiënt situaties vermijden waarin
kokhalzen of overgeven kan optreden of kan worden
uitgelokt. Deze patiëntencategorie is dus wel bang om
te kokhalzen. Een voorbeeld hiervan is casus 3.
Casus 3
Een 22-jarige man met een disfunctionele kokhals­neiging
wordt door de huistandarts naar de tandartsangs­t­
begeleiding verwezen, omdat het bij hem niet mogelijk is
een controle uit te voeren. De patiënt durft zijn mond niet
te openen uit angst om te kokhalzen. Ook tandenpoetsen
wordt nauwelijks gedaan vanwege deze angst. Verder doet
hij in het dagelijks leven veel om kokhalzen en misselijk
worden te voorkomen. Hij draagt nooit sjaals en coltruien,
drinkt geen alcohol en controleert voedingsmiddelen uitgebreid op houdbaarheidsdatum, om te voorkomen dat hij
bedorven voedsel eet en moet overgeven. Tevens vermijdt
hij contact met mensen die ziek zijn, omdat zij hem
mogelijk kunnen besmetten.
Diagnostiek
In de eerste plaats is het van belang te achterhalen
of er een duidelijke etiologische verklaring voor de
disfunctionele kokhalsneiging bestaat. Als er een
duidelijke akelige ervaring aan ten grondslag ligt (zoals
in casus 2) die tijdens de tandheelkundige behandeling
wordt getriggerd, dan is dit gunstig voor de therapie. In
dat geval kan de patiënt namelijk naar een psycholoog
worden verwezen voor verwerking (‘desensitisatie’)
van deze herinnering, met de bedoeling de klachten te
verminderen.5,6 Ook wanneer blijkt dat achterliggende
psychopathologie een rol speelt bij het in stand houden
van de disfunctionele kokhalsneiging (zoals in casus 3),
heeft verwijzing naar een psycholoog of instelling voor
geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor aanvullende
diagnostiek en behandeling de voorkeur.
Behandeling
Helaas bestaat er voor de groep patiënten (zie
casus 1) bij wie de etiologie van de disfunctionele
QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 5 | mei 2014 31
Erfelijkheid
kokhalsneiging onbekend is, nog geen behandeling
die langdurig en blijvend de kokhalsneiging binnen
en buiten de tandheelkundige setting (bijvoorbeeld
bij het tandenpoetsen) dempt. Wel zijn er diverse
behandelingen beschreven die de kokhalsneiging
in meer of mindere mate tijdelijk (dat wil zeggen
tijdens (fasen van) de behandeling) dempen, zoals
ontspanningsoefeningen, afleidingsstrategieën,
acupunctuur, acupressuur en lachgassedatie.7,8 Ook
graduele blootstelling in vivo (in dit geval: het in
oplopende moeilijkheidsgraad stapsgewijs blootstellen
aan situaties of voorwerpen die in potentie de
kokhalsneiging opwekken, waarbij echter wordt
voorkomen dat iemand gaat kokhalzen of waarbij het
optreden van de kokhalsneiging wordt uitgesteld), kan
een dempend effect bewerkstelligen.9 Echter, er kan niet
altijd een volledige en blijvende desensitisatie van de
kokhalsneiging worden bereikt, waardoor het niet altijd
haalbaar wordt om alle tandheelkundige behandelingen
uit te voeren. Ook het volledig desensitiseren van een
kokhalsneiging tijdens het tandenpoetsen kan niet altijd
worden bewerkstelligd, waardoor het voor de patiënt
niet altijd mogelijk is een optimale mondverzorging uit
te voeren.
Zoals eerder aangegeven, kunnen patiënten bij wie
een duidelijke en akelige ervaring (zie casus 2) of
bij wie (een vermoeden bestaat dat) onderliggende
psychopathologie (zie casus 3) ten grondslag ligt aan de
disfunctionele kokhalsneiging, worden verwezen naar
een psycholoog of de GGZ voor verdere diagnostiek
en een behandeling gericht op het verwerken van de
herinnering aan deze gebeurtenis, of behandeling van
de onderliggende psychoproblematiek. Een akelige
herinnering kan bijvoorbeeld behandeld worden
met Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(emdr).5,6 Omdat de akelige herinnering hierna
niet meer wordt opgehaald bij de tandarts, is de
verwachting dat de kokhalsneiging in ieder geval zal zijn
verminderd. Bij onderliggende psychopathologie bestaat
een voorkeur voor meer uitgebreide diagnostiek en
32 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 5 | mei 2014
behandeling van de onderliggende psychoproblematiek,
voor zover dit mogelijk is en realistisch. Mogelijke
behandeltechnieken zijn dan cognitieve gedragstherapie
of, indien er tevens sprake is van een nare herinnering,
emdr.6,10 Na afronding van de psychologische
behandeling kan de patiënt weer (stapsgewijs) aan de
tandheelkundige behandeling worden blootgesteld,
waarbij de eerdergenoemde technieken die de
kokhalsneiging dempen, indien nodig ook nog
kunnen worden toegepast.
Algemene tips voor de tandheelkundige
behandeling
Bij vrijwel alle patiënten met een disfunctionele
kokhalsneiging kan in samenspraak met de patiënt
een in moeilijkheidsgraad oplopend tandheelkundig
behandelplan worden opgesteld. Dit behandelplan
richt zich op het vóór blijven van de kokhalsneiging,
wat de behandeling voor zowel behandelaar als patiënt
beheersbaar maakt. Daarnaast wordt besproken wat er
gedaan wordt als er toch een kokhalsneiging optreedt.
Een algemene techniek die ervoor kan zorgen dat
de kokhalsneiging tijdelijk wordt verminderd en
de behandeling voor zowel patiënt als behandelaar
draaglijk wordt, is het ontspannen van de spieren van
de hals, nek en schouders. Aangezien dit voor de patiënt
meestal niet eenvoudig een tijd is vol te houden zonder
dat de spieren weer (onbewust) aanspannen, kan de
assistente de patiënt hierbij gedurende de behandeling
verbaal ondersteunen en controleren of de spieren
nog ontspannen zijn. Juist tijdens de behandelfases die
kokhalzen kunnen opwekken, is het van belang dat de
assistente aandacht aan ontspanning geeft. Ook een
gefaseerde behandeling, waarbij samen met de patiënt
wordt besloten hoe lang er bijvoorbeeld geboord gaat
worden voordat alle instrumentarium uit de mond
worden gehaald, zodat de patiënt kan slikken, vergroot
de haalbaarheid. Het werken onder cofferdam kan
zowel voor de behandelaar als de patiënt veel rust
geven. Vaak triggert een cofferdam bij het plaatsen
een kokhalsneiging, maar geeft deze daarna veel rust,
omdat er verder niets meer in de mond kan komen dat
een kokhalsneiging opwekt. Het kan de patiënt ook erg
helpen om hem in een situatie waarin de kokhalsneiging
wordt opgewekt, tegelijkertijd een afleidende taak aan
te bieden (zoals het wiebelen met de voeten of het
concentreren op de buikademhaling). Daarnaast kan er,
wanneer bijvoorbeeld het maken van een gebitsafdruk
niet lukt, worden geoefend met het in de mond houden
van een afdruklepel, waarbij de tijd dat de lepel in
de mond wordt gehouden langzaam wordt verlengd.
Dit kan ook als ‘huiswerkoefening’ worden gedaan.
Tot slot kan ook behandeling onder lachgassedatie
de kokhalsneiging dempen, maar dit is niet in iedere
tandartspraktijk mogelijk.10
Conclusie
Kokhalzen tijdens de tandheelkundige behandeling is
een relatief onbegrepen fenomeen, waarvoor nog geen
eenduidige behandeling bestaat. Als het vermoeden
bestaat dat een akelige ervaring of psychopathologie
een rol speelt bij het ontstaan of in stand houden van de
disfunctionele kokhalsneiging, is verwijzing naar een
gespecialiseerde hulpverlener voor verdere diagnostiek
en behandeling zinvol. Is de etiologie onbekend, dan kan
fasering, waarbij afleidings- en ontspanningstechnieken
worden gebruikt, de behandeling vergemakkelijken.
Dit artikel is een bewerking van C.M.H.H. van Houtem
en J.H. Vermaire. Belemmeringen bij de behandeling,
deel 3. Een verhoogde kokhalsreflex. Nederlands
Tijdschrift voor Mondhygiëne. Januari 2013, pp. 26-29.
Literatuur
1 Bassi GS, Humphris GM, Longman LP. The etiology and management
of gagging: A review of the literature. J Prosthet Dent. 2004;91: 459-67.
2 Uziel N, Bronner G, Elran E, Eli I. Sexual correlates of gagging and
dental anxiety. Com Dent Health. 2012;29:243-47.
3 Akarslan ZZ, Erten H. Reliability and validity of the Turkish version of
the shorter form of the gagging problem assessment questionnaire. J
Oral Rehabil. 2010;37:21-25.
4 Linden van den Heuvell GFEC van, Pelkwijk BJT ter, Stegenga B.
Development of the gagging problem assessment: a pilot study. J Oral
Rehabil. 2008;35:196-202.
5 Shapiro F. Efficacy of the eye movement desensitization procedure in
the treatment of traumatic memories. J Traum Stress. 1989;2:199-223.
6 Jongh A de. Treatment of a woman with emetophobia: A trauma
focused approach. Ment Illness. 2012;4:e3.
7 Dickinson CM, Fiske J. A review of gagging problems in dentistry: 2.
Clinical assessment and management. Dent Update. 2005;32:74-6,
78-80.
8 Kaufman E, Weinstein P, Sommers EE, Soltero DJ. An experimental
study of the control of the gag reflex with nitrous oxide. Anesth Prog.
1988;35:155-57.
9 Linden van den Heuvell GFEC van, Pelkwijk BJ ter, Stegenga B.
Kokhalzen bij behandelingen in de mond. De beschikbare diagnostiek
en behandelmethoden. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2006;113:134-36.
10 Hunter PV, Antony MM. Cognitive-behavioral treatment of
emetophobia: The role of interoceptive exposure. Cogn Behav Pract.
2009;16:84-91.
QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 5 | mei 2014 33