Transcript Programma Stelling Inleiding Doel

Disclosure belangen spreker
(potentiële)
belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met bedrijven
Zie hieronder
Bedrijfsnaam
 Sponsoring
Pfizer
Wim Dijken: Psychiater
Manager zorg Indigo Haaglanden
Programma
0.00 uur
Inleiding en doel
0.10 uur
Aanpak Ernstige
Depressie : Profiel 3
0.20 uur
Medicatie beleid
0.40 uur
Optimaliseren
therapietrouw
0.45 uur
Medicatiebeleid bij
ADH
Inleiding
Stelling
• Antidepressiva zouden niet door de huisarts
moeten worden voorgeschreven, tenzij…..
Doel
De deelnemers
Hebben inzicht in het optimaliseren van:
Antidepressiva worden veelvuldig toegepast bij diverse indicaties. Circa 980.000
gebruikers in 2008 (bron: GIPdatabank, www.gipdatabank.nl).
•
Medicatie beleid
: instellen, switchen, volgen en afbouw
: belang van patiënt als partner
Gebruik antidepressiva bij depressie is niet vanzelfsprekend:
• niet bij lichte depressies
• wel bij ernstige depressies en bij lichte depressies als nietmedicamenteuze basisbehandelingen onvoldoende resultaat hebben
Als behandeling is geïndiceerd minimaal 6 maanden doorbehandelen na afnemen
van klachten:
• een kwart tot een derde van gebruikers stopt na 1 recept of binnen zes
weken
• minder dan 50% van gebruikers slikt langer dan 6 maanden
•Bron: multidisciplinaire richtlijn Depressie (2010)
•
Volgen afspraken over het optimaliseren door
- antidepressiva beleid
- Registreren
- systematische follow-up van gebruikers van antidepressiva
•
weten hoe zij de therapietrouw kunnen verbeteren bij patiënten met
antidepressiva
: goede medicatie voorlichting
: oog voor de vroege stoppers
: actief stop beleid ( late stoppers)
1
Stroomdiagram Aanpak
Depressie
Profiel 3: Aanpak Ernstige
Depressie
•
•
•
•
Farmacotherapie:instellen,
switchen en vervolgen
AANDACHTSPUNTEN BIJ HET
VOORSCHRIJVEN
SOMATISCHE COMORBIDITEIT
PSYCHIATRISCHE COMORBIDITIET
BIJWERKINGEN
EERDER GEBRUIK (SUCCES)
GEBRUIK BIJ FAMILIE IN EERSTE OF TWEEDE GRAAD
ETNICITEIT(AFROAMERIKAANS EN AZIATISCH)
Toeleiding: POH: Na 6 mnd onvold reactie op stap 1 en stap 2
Ha : vermoeden op ernstige depressie
Diagnostiek: P76,Ernstige Depressie op E regel- verantwoordelijkheid Ha
Betrek aantal sympt. NHG standaard, ca 7 of meer sympt
Ernstig sociaal dysfunctioneren ( 2 levensvelden)
Behandeling:Voorkeur Psychotherapie (psycholoog)
Psychotherapie en farmacotherapie
Monitoring: Psycholoog, 1x 6 wkn BDI
Overbruggingsperiode POH, 1x 6 wkn
Vroege stoppers verminderen
Ha inlassen medicatie voorlichtingsconsult en actief monitoren
Apotheek: melden discontinue /uitval med inname
Late stoppers verminderen : Actief oproep beleid en Afbouwschema op maat
1 keuze middel
2 Wanneer switchen
3 Partiële respons
4 Hoe omzetten
5 Bijwerkingen
6 Interacties
7 Duur behandeling
8 Afbouw
www.switchwiki.eu
www.thuisarts.nl
Essentie van het opstarten van
Antidepressiva (AD)
•
•
•
Start met standaarddosering AD
Paroxetine 20mg, Sertraline 50mg,Fluoxetine 20mg, Citalopram 20mg
Uitzondering: hoogbejaarden: start met halve standaarddosering en bij
verwachte bijwerkingen : idem
Na 4 wkn standaarddosering: geen respons  switch
Na 4 wkn standaarddosering: gedeeltelijke respons contin tot 10 wk
•
•
Belangrijkste bijwerkingen/ interacties en voorzorgsmaatregelen
Zie ook de NHG Standaard
Interacties SSRI ‘s
•
•
•
•
Coumarines
verhoogde bloedingneiging
NSAID’s
verhoogde risico op maagbloeding
Digoxine, Carbamazepine
Cave Bloedspiegel
Tramadol,sumatiptan (tryptofanen), St Janskruid
Cave Serotonerg syndroom
2
Duur Antidepressiva
behandeling
•
Recidief kans : 40 % krijgt binnen 2 jaar een volgende depressie !
Voorkómen van recidief is essentieel !!
Streef naar volledig herstel
•
•
•
•
Duur behandeling met antidepressiva
Eerste depressie : 6 mnd
Tweede depressie: 2-3 jaar
Derde depressie: minimaal 5 jaar
Valkuilen bij therapietrouw
Afbouwen
•
•
1 Actief oproepen
2 Schema : zeer langzaam afbouwen!
Oorzaken van therapieontrouw
Voorschrijvergebonden factoren van therapieontrouw:
• onvoldoende diagnostiek
Vroege stoppers :
• te snelle inzet van medicatie
meer dan 30% haalt tweede recept niet op
meer dan 60% is binnen een half jaar gestopt met Antidepressiva
• suboptimale doseringen
• onvoldoende bijwerkingenmanagement
• patiënt onvoldoende als partner beschouwen
Late stoppers
15 % van diegene die kan stoppen , stopt niet
Patiëntgebonden factoren van therapieontrouw:
• onvoldoende respons medicatie
• onacceptabele bijwerkingen en intolerantie
• onterecht verwachtingspatroon
• ontbreken motivatie
Therapietrouw
Patiënt is partner in de behandeling betekent dat de huisarts het beleid vaststelt in
samenspraak met de patiënt.
Daarvoor moet patiënt goed zicht hebben op:
• consequenties van ziektebeeld
• natuurlijk beloop
• (on)mogelijkheden en voor- en nadelen van behandelopties
• belang van therapietrouw
Vroege en late stoppers: hoe
verbeteren?
Vroege stoppers
Huisarts: (extra) medicatie consult, thuisarts.nl (nhg)
Apotheker: overlegt met HAP patiënten die na 3 (?) maanden gestopt zijn (wie belt)
Late stoppers
Huisarts : plant 6 mnd na effect AD , opdracht bij assistent in
“ pat oproepen evaluatie antidepressiva”( 2x)?
Apotheek: mailt praktijk na 18 (?) mnd antidepressiva inname?
Goede mondelinge en schriftelijke voorlichting is daarvoor nodig.
Een extra medicatieconsult inlassen en actief monitoren biedt verbetering in de
therapietrouw
3
Procedure bij antidepressiva
gebruik: een voorbeeld
Verbeteren therapietrouw
•
Rol Huisarts ……………………..
•
Rol POH GGZ……………………..
•
Rol Psycholoog…………………..
•
Rol Apotheker…………………….
1 Diagnose stellen
Indicatie AD
HA, start consulten 1x 2wkn, 3x , daarna 1x p/mnd
POH: bevestiging mbv diagnoselijst en profiel (optie)
Psycholoog: diagnose
HA (thuisarts.nl)
HA plant bij ass. agenda reminder afbouw in 6mnd
Psycholoog en/of Huisarts.
POH: BDI , 1x 6 wkn ( om de 12 wkn evaluatie met arts
HA , vast onderdeel voorlichting en extra med consult
Apotheker: meldt vroege uitval (3 maanden?)
Patiënt actief opgeroepen door ass. ( HA plant in)
2 Extra med voorlichting
3 Instellen med
4 Monitoren
5 Vroege stoppers
6 Afbouw
Stelling
• Medicatie bij ADHD zou niet door de
huisarts moeten worden voorgeschreven,
tenzij…..
CASUS ADHD
Een jongeman van 22 jaar studerend aan de universiteit vraagt u als huisarts
om Ritalin. Hij vertelt u dat hij als kind is gediagnosticeerd met de diagnose
ADHD.
Hij heeft nu problemen met de studie,dreigt vast te lopen,stelt tentamens
uit,moet nog een scriptie schrijven,maar verzandt in goede voornemens.
Hij benoemt daarbij klachten als concentratieverlies,chaotisch gedrag,drukte
in zijn hoofd en een gevoel van vermoeidheid,omdat hij wel veel energie
stopt in zijn studie,maar dat het rendement wel erg laag is vergeleken met zijn
studiegenoten.
U kunt echter hierover niet veel informatie terugvinden in zijn dossier.
Hij moet binnenkort weer diverse tentamens doen en zet u min of meer onder
druk. Wat te doen?
BELEID BIJ ADHD
MEDICATIE BIJ ADHD
STAP1
STEL ALTIJD EERST EEN DIAGNOSE
1XMETHYLPHENIDAAT(KORTWERKEND)
RITALIN
BESPREEK OOK COMORBIDITEIT
4X METHYLPHENIDAAT(LANGWERKEND)
METHYLPHENIDAAT RETARD
BEHANDEL DE COMORBIDE AANDOENING EERST
CONCERTA
EQUASYM XL
MEDIKINET CR
BEHANDELING ZONDER MEDICATIE MEESTAL ZINLOOS
STAP2
MEDICATIE ADHD VOOR VOLWASSENEN IS OFFLABEL
STAP3
DEXAMPHETAMINE
ATOMOXETINE(STATTERA)
STAP4
BUPROPION XR(WELLBRUTIN)
4
Vragen en antw oorden?
5