Transcript Update in de behandeling van heupfracturen

Update in de behandeling van
heupfracturen
Dr Thomas De Geest
Week van de Orthopedie, AZ Damiaan Oostende
26/2/2014
Heupfracturen in België
•
Jaarlijks > 12 000 heupfracturen in België
• vooral ouderen, gemiddeld 80 jaar
• 75 % vrouwen
• Vaak reeds geïnstitutionaliseerd ( 40%)
• Slechts 10 % is medisch fit
•
Mortaliteit:
• 10% na een maand
• 15% na 4 maand
• 25% na een jaar
•
Ontslag:
• 40% rechtstreeks terug naar huis
• Na 4 maand 75% thuis
• 11% definitief geïnstitutionaliseerd
Risicofactoren
• Leeftijd > 65 j
•
Risico x2 per decade
• Blanke vrouwen
• Co-morbiditeit:
•
•
•
•
Osteoporose !!
Endocriene stoornissen:
hypogonadisme, hyperthyroïdie
Gastro-intestinaal; Vit D en Ca
malabsorptie, anorexia
Neurologische aandoeningen:
Parkinson, MS, epilepsie
• Roken, alcohol
• Medicatie: oa cortico’s, ..
• Omgevingsfactoren, sport, VKO
Behandelingsprincipes
•
•
•
•
•
Onmiddellijke pijnstilling, comfort.
Snelle mobilisatie, gangrevalidatie, versnelde rehabilitatie
en terugkeer naar activiteitsniveau van voor de val.
Preventie van decubitus, DVT, pulmonaire problemen, UWI
=> Chirurgie binnen 48-72 h
=> Oefenstabiele fixatie die onmiddellijke partiële of
volledige steunname toelaat.
•
•
•
begint met transfers van bed naar zetel dag 1 postoperatief
Volgende dagen progressief stappen mits
rollator/elleboogkrukken
Post-operatief: multidisciplinair
•
•
Geriatrisch liason, sociale dienst, revalidatiecentra
Collega’s inwendige
Classificatie
• Intracapsulair
•
•
Subcapitaal
Transcervicaal
• Extracapsulair
•
•
•
•
Intertrochantair
Subtrochantair
Trochanter major #
Trochanter minor #
Intracapsulaire # of femurhalsbreuk
• 50% heupfracturen
• 2 types
• Niet-verplaatst
• Garden I en II
• “ stabiel”
•
Verplaatst
• Garden III en IV
• “onstabiel”
Niet-verplaatste femurhalsfracturen
•
•
•
Osteosynthese; type DHS of
gecannuleerde schroeven
⇒ Onmiddelijke mobilisatie en
steunname
⇒ Laag complicatierisico (AVN,
nonunion) bij type I-II #
Niet-operatief ?
•
Verhoogde incidentie voor nonunion vnl bij ptn >70j
•
Hogere complicatie ratio en meer
secundaire verplaatsing
•
Meer co-morbiditeit gezien
bedgebonden
•
Recente vergelijkende studie toont
aan dat fixatie de behandeling
naar keuze is voor onverplaatste
fracturen
Zeer beperkte rol voor conservatieve
behandeling
Non-operative tx may have limited role in select
patients with impacted/ non-displaced fractures
[Raaymakers 2001]
Verplaatste femurhalsfracturen
•
Garden III en IV: verplaatst, instabiel
•
Groot risico op AVN en non-union !
•
•
Beschadiging van de arteriële cirkel die vanuit de femurhals de femurkop bevloeit tgv femurhalsfractuur
Door tamponade effect kan de intra-articulaire druk verhoogd zijn tgv haemartrose bij fractuur
•
Jonge patiënt => osteosynthese dmv DHS + antirotatieschroef
•
Oudere patiënt => Heuparthroplastie
• Heupprothese: 2 types
•
•
•
THP: totale heupprothese
BHP: Bipolaire / biarticulaire heupprothese
Bedlegere/demente patiënten; osteosynthese ?
• Hoger faalpercentage (tov arthropastie) vnl bij Garden III en IV
• Hogere nood aan secundaire chirurgie (na AVN/non-union)
• 10% revisie bij laag risico vs 50% revisie bij hoogrisico ptn
Unacceptable rates of mortality, morbidity, and poor
outcome with non-operative treatment [Koval 1994]
Verplaatste femurhalsfracturen
•
•
Jonge patiënten
6 à 8 weken steunverbod !!
Verplaatste femurhalsfracturen
Bipolaire
heupprothese
Verplaatste femurhalsfracturen
Totale
heupprothese
Verplaatste # bij ouderen
• Totale heupprothese
• Actieve, mentaal luciede, nog thuiswonende patiënten
• Beter heupfunctie
• Langere levensduur van de prothese
• Kosten effectief
• Bipolaire heupprothese
• Belangrijke comorbiditeit
• Weinig mobiele patiënten
• Mentale status ↓
Direct anterieure toegangsweg !
• Zowel voor THP als BHP bij femurhalsfracturen !!
• Stabiele toegangsweg: minder luxatierisico
• Significant meer luxaties na thp owv fracturen tov coxartrose !!
• Incidentie 1 à 4 %, bepaalde reeksen > 10%
•
•
•
Ruglig: goede controle beenlengte tijdens de ingreep
Internerveus: minder risico’s zenuwletsels
Intermusculair: snellere revalidatie: vaak zonder
krukken na 2 tot 3 weken, hospitalisatieduur 
Extra-capsulaire fracturen
• Per- of intertrochantere heupfracturen
• Meest frequent
• Subtrochtere heupfracturen
• Vaak zeer instabiel ( reverse
oblique)
• Geïsoleerde trochanter majorfracturen
• Verplaatst => ORIF
• Niet verplaatst => conservatief
Extra-capsulaire fracturen
•
Osteosynthese
•
DHS
•
Proximale
heupnagel
• PFN, PFNa
• Gamma, IMHS,
Targon, Trigen …
•
Heupplaten
• 95°, 130°
hoekplaat
• DCS-plaat
• Anatomische
platen
DHS
Dynamische heupschroef
‘Eenvoudige’ pertrochantere
heupfracturen
Onmiddellijke steunname
toegestaan
=> compressie op de
fractuur
Proximale heupnagel;
PFNa
Biomechanisch stabieler (
kortere hefboom =>
minder ‘tensile stress’ =>
minder kans op hardware
falen)
Aldus bij voorkeur
gebruikt bij onstabiele
fracturen
Meestal onmiddellijke
steunname toegestaan
Peri-prosthetische heupfracturen
• Toenemende incidentie !!
• Aantal heupprothesen 
• Hogere levensverwachting
• Mortaliteit/morbiditeit vergelijkbaar met heupfracturen
• Verschillende types
• Lokalisatie
• Prothese nog goed gefixeerd of niet
• Nog voldoende botmassa aanwezig voor fixatie
Vancouver classificatie
Conclusies
• Heupfracturen: stijgende incidentie
• => belangrijk impact voor fragiele patiënten met hoge
morbiditeit/mortaliteit
• => belangrijke socio-economische impact
• Behandeling meestal operatief (< 48-72h) => stabiele fixatie, juiste
keuze implantaat
• Doel: snelle mobilisatie en gangrevalidatie
• Vermijden complicaties
• Snellere terugkeer naar activeringsniveau voor heupbreuk