Transcript Aanvraagformulier atk versie 1.3

Wet particuliere beveiligingsorganisatie en recherchebureaus
Aanvraag toestemming korpschef
Datum
Betreft
1e aanvraag
Verlenging
Vervanging legitimatiebewijs (diefstal/vermissing/beschadiging e.d.)
Bijlagen
Kopie identiteitsbewijs medewerker (.pdf)
Pasfoto medewerker (.jpg)
Handtekening medewerker (.jpg)
ECABO/SVPB-verklaring (.pdf)
Diploma Horecaportier (.pdf)
Certificaat Voetbalsteward (.pdf)
Logo organisatie (optioneel/niet verplicht) (.jpg)
Verklaring uit het strafregister (medewerker woont in België) (.pdf)
Führungszeugnis (medewerker woont in Duitsland) (.pdf)
PV aangifte diefstal of bewijs van vermissing (.pdf)
Naam beveiligingsorganisatie
Vestigingsplaats
Vergunningnummer
E-mail adres
Telefoonnummer
vraagt toestemming korpschef aan, als bedoeld in artikel 7, lid 2 Wet particuliere beveiligingsorganisaties en
recherchebureaus, voor de volgende medewerker:
Geboortenaam
Voornamen
Geboorteplaats
Datum
Land
Nationaliteit
Adres
Postcode
Woonplaats Telefoonnummer
(privé)
(werk) E-mail adres
Is opsporingsambtenaar:
JA /
NEE
Indien JA, sinds: Bij welke organisatie en wat is de functie
: Voor een opsporingsambtenaar is een ontheffing vereist conform artikel 5, lid 4 van de Wpbr.
Aanvraagnummer
SVPB/Ecabo
Voor de functie van
(aanvraagnummer niet van toepassing voor de functies van horecaportier,
voetbalsteward en beveiliger in opleiding)
<Maak een keuze>
De persoonsgegevens van de medewerker zijn door de werkgever geverifieerd.
De beveiligingsorganisatie is op de hoogte van de gestelde legeskosten aangaande de toestemming korpschef
en het legitimatiebewijs zoals deze op grond van de Wet en Regelgeving met ingang van 1 mei 2014 gelden.
Aldus naar waarheid ingevuld, (aangewezen contactpersoon beveiligingsorganisatie)
Naam
Plaats
Versie 1.3