Transcript Diabetische Voet voor artsen en specialistisch verpleegkundigen

Diabetische voet
Ellie Lenselink
Wond Expertise Centrum
Medisch Centrum Haaglanden
Disclosure belangen spreker
Wondzorg Symposium 14 oktober 2014
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met
bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële) vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk …
Geen
Geen
Geen
Geen
Geen
IIII Inhoud workshop
•
•
•
•
•
•
Transmurale richtlijn 2012
Basisbehandeling diabetische voet
Wondgenezing bij diabetisch voet
Comorbiditeiten bij de diabetische voet
Diabetische voet chirurgie
Casuïstiek / wondclassificatie
Transmurale richtlijn
diabetische voet
• Beschikbaar via
http://transmuralezorg.nl/denhaagactiviteiten/richtlijnen/4
Transmurale richtlijn
diabetische voet
Inhoud
• 1. Wat is een diabetische voet?
• 2. Preventie van de diabetische voet
• 3. Behandeling van de diabetische voet
Bijlagen
• 1. Omschrijving van beroepsgroepen
• 2. Taken van betrokken zorgverleners
Nieuwe internationale
richtlijn IWGDF
• 7th International Symposium on the Diabetic
Foot
• 20-23 May 2015
• The Hague, The Netherlands (World Forum,
replacing former Noordwijkerhout)
• http://diabeticfoot.nl/
Definitie diabetische voet
• Een diabetisch voet ulcus is een ulcus aan de
voet van een patiënt met diabetes en is vaak
geassocieerd met neuropathie en/of perifeer
arterieel vaatlijden.
• Risico factoren: voet deformiteiten, extern
trauma, perifeer oedeem en ulcus of amputatie
in voorgeschiedenis
• 4 miljoen mensen per jaar lijden aan een
diabetisch voet ulcus.
Jeffcoate and Harding 2003; Boulton 2008; International Working Group of the Diabetic Foot 2011
Anamnese en diagnostiek
• http://transmuralezorg.nl/denhaagactiviteiten/bijeenkomsten/4
• Diabetische voet
• I.B. Hulst MA-ANP / RVS vaatchirurgiediabetische voet
• Dr Van R.G.S. Eps, vaatchirurg
Basisbehandeling
diabetische voet
•
•
•
•
•
•
Behandeling van infectie
Revascularisatie
Offloading
Lokale wondbehandeling
Streven naar normoglucemie
Chirurgie
Cavanagh et al. 2005; Kravitz et al. 2007; IWGDF 2011
Diabetische voet infectie
• Aanwezigheid van purulent secreet of lokale of
systemische verschijnselen van infectie of
inflammatie zoals: purulence, pijn, gevoeligheid,
warmte of induratie
• Weefsel of botinfectie overal onder de maleoli
Lipsky et al 2004; IWGDF 2011
Infectie
Behandeling infectie
• Milde infectie: flucloxacilline oraal
• Matige infectie: clindamycine + ciprofloxacine /
amoxicilline + clavulaanzuur oraal
• Ernstige infectie: clindamycine + ceftazidim intra
veneus
• Dosering evt aanpassen aan nierfunctie
• Duur therapie mild-matig 1-2 w, ernstig tot 4 w.
Osteo?? Geen evidence voor bepaalde duur
• AB bij voorkeur obv diepe kweek!
• http://zuidhollandwest.swabid.nl/therapie/diabeti
sche-voet-15
Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid; IWGDF 2011
Chirurgische behandeling
ernstige infectie
• Doel: controleren infectie en proberen voet te
behouden
• 1e stap agressief en uitgebreid chirurgisch
debridement
• 2e stap vaatonderzoek en behandeling
• 3e stap weefsel en skelet reconstructie en
wondsluiting
Armstrong and Libsky 2004; Van Baal 2004; Zgonis et al. 2008; Fisher et al 2010
Vaat diagnostiek
• 50% van patiënten met diabetische voet ulcus heeft PAD
• PAD is aannemelijk wanneer:
– De patiënt claudicatie klachten of rustpijn heeft
(neuropathie)
– Beide voet arteriën niet palpabel zijn.
– Afwezigheid of monophasische signalen met Doppler
– Teen-arm index <0.7
– NB EAI niet betrouwbaar!
Bij verdenking PAD duplex / CTA / MRA
IWGDF 2011
Revascularisatie
• Zie presentatie Dr. Van R.G.S. Eps
• Bypass chirurgie
• Endovasculair
Offloading
• Plantaire druk wordt verhoogd door
deformiteiten
• Zonder drukontlasting geen genezing
• Gouden standaard: Total Contact Cast
• In schoen 16-52% drukontlasting
• TCC en walker tot 87% drukontlasting
• Cave therapietrouw
Bus & Cavanagh 2011
Lokale wondbehandeling
•
•
•
•
Debridement essentieel voor wondgenezing
Zowel wonddebridement als callus verwijderen
Exudaat controleren
Vochtige wondbehandeling
Steed et al 1996; IWGDF 2011
Evidence wondbehandeling
• Hydrogel (oude evidence)
• Negatieve druktherapie na DM voet chirurgie
• Hyperbare zuurstoftherapie zou mogelijk aantal
amputaties verminderen. Verbeterde
wondgenezing op korte termijn
• Damocles trial
IWGDF 2011; Armstrong et al 2005; Londahl et al 2010; Kranke et al2012
Behandeling van type 2
diabetes
•
•
•
•
•
•
•
Lifestyle verandering
Gewichtsreductie
Gezond eetpatroon
Meer bewegen
Stoppen met roken
Bloedglucosespiegel
Zn. Medicatie (tabletten/insuline)
Diabetesteam MCHaaglanden
Wat te doen bij ziekte /
wond
•
•
•
•
Bloedglucose meten
Insulinedosering aanpassen nav. bloedglucose
Koorts verhoogt de insulinebehoefte
Bij verminderde eetlust/voedselinname verlagen
de insulinebehoefte
Diabetesteam MCHaaglanden
DM voetchirurgie
classificatie
1. Elective chirurgie
2. Profylactische chirurgie
3. Curatieve chirurgie
4. Acute chirurgie
Hogere klasse is geassocieerd met hoger risico op
complicaties en amputatie.
Armstrong and Frykberg 2003, Armstrong et al 2006
Normale wondgenezing
•
•
•
•
Hemostase
Inflamatie
Proliferatie
Remodellering
Hemostase
• Vasoconstrictie en stollingscascade
• Vorming van stolsel en aggregatie bloedplaatjes
• Bloedplaatjes laten α-granules vrij die
groeifactoren bevatten: PDGF, IlGF, EGF, TGFβ, platelet factor IV
• Deze GF zetten wondgenezingscascades in
gang: aantrekken macrofagen, fibroblasten en
endotheel cellen
• Stolsel is voorlopige matrix voor celmigratie
Enoch and Leaper 2005
Vroege inflammatie
• Neutrofiele granulocyten (polymorphonuclear
leukocyten) komen in het wondbed binnen 24–
48 uur
• Neutrofielen fagocyteren bacteriën en andere
vreemde deeltjes en doden de bacteriën door
afbraakenzymen en vrije radicalen af te geven
Enoch and Leaper 2005
Late inflammatie (dag 2–3)
• Macrofagen sleutelcel voor wondgenezing
• Fagocytose
• Producent van groeifactoren voor de
proliferatiefase.
• Producent proteolytische enzymen (e.g.
collagenase) voor wonddebridement
Enoch and Leaper 2005
Proliferatie fase
• Fibroblast migratie.
• Depositie van de extracellulaire matrix en
vorming granulatie weefsel.
• De laatste fase van de proliferatie fase is de
vorming van nieuw epitheel.
Enoch and Leaper 2005
Remodelering
• Continue opbouw en afbraak van collageen in
extracellulaire matrix (+/- 21 dagen).
• Wondcontractie door interactie fibroblasten en
omliggende extracellulaire matrix, beïnvloed
door verschillende cytokinen (TGF-β, PDGF,
bFGF)
Enoch and Leaper 2005
Pathogenese bij
wondgenezing bij diabetici
• Verhoogd risico op ontstaan ulcera door
neuropathie
• Verminderde inflammatoire response bij ulcus
en / of infectie
• Verminderde en gebrekkige productie
groeifactoren
• Verminderde angiogenese
• Verminderde macrofaag functie
• Verminderde collageen opbouw
Brem & Tomic-Canic 2007
Vervolg pathogenese bij
wondgenezing bij diabetici
• Verminderde epidermale barrièrefunctie
• Verminderde kwaliteit granulatieweefsel
• Verminderde keratinocyt en fibroblast migratie
en proliferatie
• Verminderd aantal epidermale zenuwen
• Verstoorde balans afbraak / opbouw Extra
Cellulaire Matrix door MMP’s
• Verminderde botgenezing
Brem & Tomic-Canic 2007
Voorspellers van nonhealing bij diabetische voet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oudere leeftijd
Mannelijk geslacht
Hartfalen
Onvermogen om zonder hulp te kunnen staan of lopen
Ernstige visuele beperkingen
Terminale nierinsufficiëntie
Grootte van de wond en aantal wonden
Perifere neuropathie
Perifeer arterieel vaatlijden
Infectie had alleen in de groep van perifeer arterieel
vaatlijden een voorspellende waarde
Prompers et al 2008; Appelqvist 2011
Comorbiditeiten bij diabetes
•
•
•
•
•
Retinopathie
Perifere neuropathie  voetafwijkingen
Nefropathie  terminale nierinsufficiëntie
Perifeer arterieel vaatlijden 
Verhoogd risico op MI en CVA, niet-genezende
wonden
• Depressie
Bloomgarden 2004; Porte and Schwartz 1996; Shearman and Pal 2013)
Perifere neuropathie in de
voeten
•
•
•
•
Sensibele neuropathie (oppervlakkig en diep)
Motorische neuropathie
Autonome neuropathie
Controle volgens SIMMS classificatie
Terminale nierinsufficiëntie
• AGE- RAGE  imbalans opbouw/afbraak ECM
• Verstoord calciumfosfaat metabolisme. Spiercellen in de
vaatwand nemen calcium op, waardoor calcificaties in de
vaatwand.
• Calcificaties in de nierarteriën leiden tot nierinsufficiëntie.
• Calcificaties in de grote bloedvaten dragen bij aan een
verhoogd risico op cardiovasculaire problemen.
• Recent gestart nierdialyse geeft verhoogd risico op
amputatie (indien hoog risico diabetes populatie)
• Relatie CKD stadium 4-5 en ontwikkeling voetulcera en
onderbeen amputatie
MC Grath and Curran 2000; Woittiez AJJ 2012; Singh VP et al 2014; Otte et al 2014
Depressie
• Type 2 diabetes 2x vaker depressie dan niet
diabeet
• Ernstige depressie geeft 2x zoveel risico op
ontwikkelen van diabetisch voet ulcus
• Voet ulcus verminderde Qol (fysiek, geestelijk,
sociaal en economisch)
Penckofer et al 2014 Williams LH et al 2010; Vileikyte 2001
Qol & diabetische voet
• Verminderde mobiliteit beïnvloedt dagelijkse en
sociale activiteiten
• 50% (tijdelijk) niet kunnen werken door DFU
• Kosten voor ziekenhuisvervoer, ander schoeisel
• Angst voor recidief of amputatie
Vileikyte 2001
Diabetische voet chirurgie
• Class I: Electief
• Behandeling pijnlijk deformiteiten bij patiënten zonder
neuropathie
• Class II: Profylactisch
• Behandeling om risico op (re)ulceratie te verminderen bij
patiënten met neuropathie maar zonder wond
• Class III: Curatief
• Behandeling om wondgenezing te helpen
• Class IV: Emergent
• Om de progressie van een acute infectie te beperken
Armsrong and Frykberg 2003
Chirurgisch debridement
• Uitgevoerd in operatiekamer
• Techniek waarbij al het niet vitale en necrotische
weefsel
• Weinig evidence
• Door dode en niet actieve cellen te verwijderen
blijven gezonde cellen over die wel reageren op
wondbehandeling en zo leiden tot
wondgenezing
Steed et al 1996; Piaggesi et al 1998; Lebrun et al 2010; Edwards and Staply
Minor amputaties
Resultaten na teen en straal
amputaties
• 11 van 89 patiënten ontwikkelden een nieuw
ulcus na eerdere straal amputatie
• Risico op reeamputatie (n=277) 26.7 % na 1
jaar, 48.3% na 3 jaar en 60.75 % na 5 jaar
• Genezingstijd:
• Na primair sluiten +/- 8.4 weken secundair
genezen +/- 19.1 weken
Paola et al 2003; Izumi et al 2006; Aragon-Sanchez 2008; Garcia-Moralis et al 2012
Resultaten na voorvoet
amputaties (transmetatarsaal)
• Reden: infectie, polineuropathie, ulceratie,
eerdere open amputatie PAD, gangreen
• Minder dan de helft van de patiënten geneest
zonder verdere revisie of re-amputatie
• Van de patiënten die een revisie nodig hebben,
ondergaat de helft een meer proximale
amputatie
Hosch et al 1997; Anthony et al 2006; Pollard et al 2006; Shaikh et al 2013
Casuïstiek
What you see is NOT
what you get
VG
MI, hartfalen
Subduraal haematoom (=ontlast)
progressieve nierfunctie stoornis bij
nefrosclerose.
Artritisklachten bij psoriasis
Anemie
Texas classification
EAI links 0.68. TAI links 0.43 met
teendruk 50 mmHg.
Aanwijzingen voor micro- en
macrovasculaire afwijkingen links
Altijd wond debrideren voor
adequate inspectie
Glas in schoen
Infectie
Type 1 Dm sinds 1954! met microen macrovasculaire complicaties.
Polyneuropathie teruggaand tot de
jeugd
1958 Peesverlenging
1985 Orthopedische voetcorrectie
2004 CABG
2013 Orthopedische OK
2014 Er werd een PTA van de
a.peronea rechts. Geen
rekanalisatie mogelijkheden van de
a.tibialis posterior. De a. tibialis
anterior is fraai tot distale een
derde deel van het onderbeen,
vanuit daar veel collateralen naar
de voet
Autonome neuropathie
Megitt-Wagner systeem
Graad 0
Intacte huid
Graad I
Huidlaesie beperkt tot de gehele huiddikte, maar blijft
oppervlakkig
Graad II
De open huidlaesie dringt door tot in pees, bot of gewricht
Graad III
Tot in dieper weefsel met abces of osteomyelitis
infectieverschijnselen zichtbaar
Graad IV
Droge of natte necrose aanwezig in enkele gedeelten
van de tenen of de voorvoet. Aanwezigheid cellulitis
mogelijk
Graad V
Necrose beslaat de gehele of een groot gedeelte van
de voet. Dit wordt gezien als een verloren been
•Wagner 1981
University of Texas
classificatie
Diepte
Graad 0
Genezen wond of risico voet
Graad 1
Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot
Graad 2
Wond penetreert tot op kapsel of pees
Graad 3
Wond penetreert tot op bot of in het gewricht
Stadium
Stadium A
Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond
Stadium B
Niet ischemische, geïnfecteerde wond
Stadium C
Ischemische, niet geïnfecteerde wond
Stadium D
Ischemische en geïnfecteerde wond
Feiten over de Texas
• Gevalideerd op uitkomst (associatie graad en
risico amputatie)
• Goede construct validiteit
• Beoordeeld niet grote ulcus, mate van
neuropatie en locatie
• Betrouwbaarheid niet eerder onderzocht
Armstrong 1996, Abbas 2008,Parisi 2008,