Transcript Longziekten_1302_proef3 def

spreekuur
Verschijnt minimaal 4 x per jaar
Longziekten
adviseur: dr. J.C.C.M. in 't Veen, longarts, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam
Jaargang 4 - nr 2 - 2013
AU T E U R s
Mw. prof. dr. M. Drent,
hoofd ILD care team,
Ziekenhuis Gelderse Vallei,
Ede, en hoogleraar
interstitiële
longaandoeningen (ILD),
Universiteit Maastricht,
Maastricht en
mw. dr. C.F.M. Linssen,
arts-microbioloog, Atrium
Medisch Centrum Parkstad,
Heerlen
V R A AG
Heeft bronchoalveolaire lavage, al dan niet met bepaling van de CD4/
CD8-ratio, nog een plaats in de diagnostiek bij de verdenking op
sarcoïdose?
antwoorD
Inleiding
Sarcoïdose is een multisysteemaandoening die vooral
bij jonge mensen voorkomt. Het is een immuungemoduleerde aandoening met een overactief immuunsysteem reagerend op een vaak onbekend antigeen.
Sarcoïdose kan zich op vele manieren presenteren. In
90% van de gevallen is er sprake van betrokkenheid
van de longen en/of mediastinale of hilaire lymfeklieren. Tevens kan de eerste presentatie gepaard gaan
met hoge koorts, gewichtsklachten, huidafwijkingen
en lymfadenopathie. Deze presentatie wordt ook wel
het syndroom van Löfgren genoemd. Bij patiënten
met vergrootte mediastinale en/of hilaire lymfeklieren
is het belangrijk te weten of het om een kwaadaardige
aandoening gaat, het een infectieuze herkomst heeft,
of het om sarcoïdose gaat. Als het om het klassieke
syndroom van Löfgren gaat, is aanvullende diagnostiek in de vorm van een biopsie niet noodzakelijk
volgens de huidige richtlijnen. Bij twijfel, of er toch
niet sprake is van een maligniteit, bijvoorbeeld bij
enkelzijdige lymfadenopathie, is een biopsie te overwegen. Vroeger werd dan gekozen voor een mediastinoscopie. Nu is deze mogelijkheid vrijwel geheel
vervangen door de endoscopische ultrasound (echografie) vanuit de slokdarm (EUS) of endobronchiale
ultrasound (EBUS)-biopsie.1,2 Indien er geen sprake is
van vergrootte lymfeklieren gaat de voorkeur duidelijk uit naar bronchoalveolaire lavage (BAL) of biopsie.2-5 Ook bij patiënten met primaire extrathoracale
sarcoïdose, zoals uveïtis, treft men in de meerderheid
een typisch celprofiel passend bij sarcoïdose in de
BAL-vloeistof aan, zelfs wanneer er geen afwijkingen
op de thoraxfoto zichtbaar zijn.6
Bronchoalveolaire lavage
BAL is een techniek waarmee cellen en niet-cellulaire
bestanddelen uit de lagere luchtwegen kunnen worden verkregen. BAL is een veilige procedure met nauwelijks bijwerkingen. Aanvankelijk werd deze
procedure therapeutisch gebruikt om de long letterlijk
schoon te spoelen bij aandoeningen zoals alveolaire
proteïnose.3,5 Tevens werd BAL gebruikt om de immuunpathogenese van interstitiële longziekten (ILD)
en luchtwegaandoeningen te onderzoeken. Tegenwoordig vormt BAL een belangrijk onderdeel van de
diagnostiek bij patiënten met diffuse longaandoeningen en bij verdenking op een zogenoemde ventilatorassociated pneumonia (VAP).7 BAL is vooral
geïndiceerd bij patiënten met onduidelijke afwijkingen op de röntgenfoto van de thorax. De onderliggende aandoeningen kunnen van infectieuze,
niet-infectieuze immunologische of kwaadaardige
herkomst zijn. De informatie verkregen uit de analyse
van BAL-vloeistof dient altijd in combinatie met uitgebreide klinische gegevens en adequate thoracale
beeldvorming, zoals een hogeresolutiecomputertomografie (HRCT)-scan van de thorax te worden beoordeeld. Deze methode kan meer invasieve
diagnostische procedures, zoals een biopsie bij sommige aandoeningen, vervangen door het aantonen van
karakteristieke cellen of micro-organismen. Hoewel
BAL niet altijd diagnostisch hoeft te zijn, kan een normale uitslag helpen bij het uitsluiten van een aantal
aandoeningen die aanvankelijk waarschijnlijk werden
geacht. In de follow-up van patiënten wordt BAL in de
praktijk nauwelijks of niet gebruikt.3,5
Bepalingen in BAL-vloeistof
Het voordeel van BAL is dat een relatief groot oppervlak van de long kan worden benaderd en onderzocht.
De verkregen cellen kunnen door middel van cytologische technieken en immuunhistochemische procedures worden geanalyseerd. Tot de routinebewerking
behoren de bepaling van het totale aantal cellen, de
differentiatie en – indien mogelijk – de bepaling van
subtypen lymfocyten met behulp van monoklonale
antilichamen.3,5 In aanvulling op de gebruikelijke
May-Grünwald-Giemsa-kleuring hebben speciale kleuringen en het kweken van BAL-vloeistof het aantonen
van infecties (waaronder opportunistische) sterk verbeterd. Tevens kunnen niet-cellulaire componenten
van de BAL-vloeistof worden bepaald. Deze kunnen
afkomstig zijn van verschillende bronnen, zoals passieve transsudatie, actief transport en lokale productie door inflammatoire cellen. Het aantal te bepalen
cytokinen en andere biologische mediatoren afkomstig uit de lage luchtwegen stijgt nog steeds. Tot op
heden is echter nog van geen enkel niet-cellulair bestanddeel een klinische waarde aangetoond. Een mogelijke uitzondering hierop is de aanwezigheid van
JAARGAnG 4 - nr 2 - 2013
Tabel 1. Kenmerken van een patiënt met diffuse longafwijkingen.
Persoonlijke gegevens
Meest waarschijnlijke diagnose
voorspeld met behulp van
computerprogramma
Naam patiënt
Water
Kans op een bacteriële infectie = 0%
Leeftijd (15-80 jaar)
34
Geslacht
■ man ■ vrouw
Roken
■ ja ■ nee
Geboortedatum
12–12–1977
Patiëntennummer
18181818
Aangezien bacteriële infectie onwaarschijnlijk is, is de uitkomst:
1 = sarcoïdose (99,2%*)
2 = extrinsieke allergische alveolitis of
Resultaten BAL-vloeistofanalyse
drug-induced pneumonitis (0,3%)
van de bronchoscoop in de luchtwegen kan een aantal
gevolgen hebben, zoals een toename van het aantal
neutrofielen en erytrocyten in de BAL-vloeistof. Bij
gezonde proefpersonen veroorzaakt roken onder andere een vermindering van de opbrengst van de BALvloeistof, een daling van de vitaliteit van de cellen, een
stijging van het aantal cellen en een verandering van
de niet-cellulaire componenten. Om de resultaten van
BAL-vloeistofanalyse goed te kunnen interpreteren,
dient men de opbrengst van de teruggezogen BALvloeistof, het totale aantal cellen en de celdifferentiatie
per ml in absolute cijfers en percentages te weten.
BAL-vloeistof verkregen van gezonde, niet-rokende
controlepersonen bevat 80-90% alveolaire macrofagen,
5-15% lymfocyten, 0-3% neutrofielen en < 1% eosinofielen en mestcellen. Deze cellen, aanwezig in de long,
zijn allemaal potentieel inflammatoire cellen.3,5,9
Vloeistof in (30-300 ml)
200
Vloeistof uit (0-300 ml)
120
BAL of biopsie
16,1
Aanvankelijk werd de uitslag van de BAL-vloeistofanalyse als aanvulling gezien van histopathologisch onderzoek. De laatste tijd is de vraag gerezen of BAL bij
de analyse van ILD een biopsie zou kunnen vervangen. BAL heeft duidelijk enkele voordelen vergeleken
met biopsieprocedures. Het is een veilige, minimaal
invasieve techniek met nauwelijks bijwerkingen, zelfs
bij patiënten met een ernstige trombocytopenie. Een
lavage bereikt bovendien een veel groter gebied van
de longen dan een transbronchiale biopsie of een
open longbiopsie. Daarom geeft BAL een betere indruk
van de inflammatoire en immunologische veranderingen in de long dan een biopsie.3,5 Bovendien neemt
bij bepaalde aandoeningen de noodzaak van het verrichten van een biopsie af door de hoge sensitiviteit
en specificiteit van BAL. Het aantonen van karakteristieke cellen in BAL-vloeistof kan helpen bij het bevestigen van een vermoedelijke diagnose. Enkele
voorbeelden hiervan zijn de aanwezigheid van adenocarcinoomcellen typisch voor een bronchuscarcinoom
of lymfangitis carcinomatosa, de aanwezigheid van
Reed-Sternberg-reuscellen bij een pulmonale lokalisatie van de ziekte van Hodgkin, het aantreffen van met
ijzer gevulde macrofagen bij een diffuse alveolaire
bloeding – zelfs als deze occult is – of het melkachtige
aspect van de teruggezogen BAL-vloeistof met de aanwezigheid van periodic acid Schiff (PAS)-positieve lichaampjes passend bij alveolaire proteïnose.3,5
Histologisch onderzoek is niet nodig bij patiënten met
een typische klinische presentatie van een Löfgrensyndroom. In dergelijke gevallen kan de diagnose op
klinische gronden worden gesteld. Indien er twijfel
zou bestaan, kan BAL of EUS/EBUS behulpzaam zijn.1-5
BAL kan een infectie uitsluiten en celdifferentiatie kan
een profiel opleveren zeer verdacht voor sarcoïdose
(lymfocytose, zonder een verhoging van het aantal
eosinofiele en neutrofiele granulocyten en soms een
duidelijk verhoogde CD4/CD8-ratio).9 Deze veranderingen zijn echter niet specifiek: veel andere ILD’s
kunnen gepaard gaan met lymfocytose in de BALvloeistof. Dit geldt ook voor aandoeningen waarbij
een subklinische alveolitis kan worden aangetroffen,
zoals de ziekte van Crohn (ook wel sarcoïdose van de
darm genoemd) en primaire biliaire cirrose.4 Bovendien kan de CD4/CD8-ratio normaal of verlaagd zijn
in de BAL-vloeistof van sarcoïdosepatiënten. Een CD4/
CD8-ratio van > 3,5 is zeer specifiek voor sarcoïdose
Totale celaantal x
104/ml
Eosinofielen (%)
0,5
Neutrofielen (%)
1,0
Lymfocyten (%)
30,0
Macrofagen (%)
69,5
3 = idiopathic pulmonary fibrosis (0,4%)
* De resultaten van de BAL-vloeistofanalyse dienen te worden beoordeeld op basis van alle
beschikbare medische relevante informatie. Het is belangrijk op te merken dat dit programma alleen onderscheid maakt tussen de meest voorkomende interstitiële longaandoeningen,
andere aandoeningen zijn niet getest. Als bijvoorbeeld het aantal eosinofiele granulocyten
hoger is dan 25%, is de meest waarschijnlijke diagnose eosinofiele pneumonie. Het enige doel
van dit programma is om de interpretatie te ondersteunen en BAL een aanvulling te laten zijn
op andere belangrijke diagnostische procedures. De CD4/CD8-ratio in de BAL-vloeistof van de
gepresenteerde patiënt was 1,2. Ondanks deze lage ratio is de meest waarschijnlijke diagnose
sarcoïdose. Dat bleek overeen te komen met de bevindingen van de patholoog na beoordeling
van een lymfeklierbiopt waarin niet-verkazende granulomen zichtbaar waren.
paraproteïnen in BAL-vloeistof. Als deze in de BALvloeistof worden aangetroffen bij patiënten met diffuse longafwijkingen bij wie een infectieuze oorzaak
werd uitgesloten, kan dit een aanwijzing zijn voor een
pulmonale lokalisatie van aandoeningen, die gepaard
kunnen gaan met paraproteïnemie, zoals maligne
lymfomen of hematologische maligniteiten.8
Factoren van invloed op de samenstelling van
BAL-vloeistof
Allerlei factoren – zoals leeftijd, roken en het gebruik
van geneesmiddelen (vooral immuunregulatoren),
maar ook de lavagetechniek zelf – kunnen invloed
hebben op de samenstelling van de BAL-vloeistof.3,5
Hiermee dient rekening te worden gehouden bij de
beoordeling van de resultaten van de analyse. Zo zijn
bijvoorbeeld epitheelcellen bijzonder gevoelig voor
trauma. Beschadiging veroorzaakt door het inbrengen
Tabel 2. Waarde van techniek in de differentiaaldiagnose van sarcoïdose versus andere
aandoeningen.
Maligniteit
Tuberculose
Infectie
Andere ILD
BAL
+
+++
+++
++
EUS/EBUS
++
++
+/-
-
Biopsie
+++
+/-
+/-
++*
* De opbrengst van de biopsie hangt onder andere af van de locatie van de biopsie en de techniek.
Stap voor stap
naar astmacontrole
MijnAstma
Helpt uw patiënt bij het verbeteren van astmacontrole
MijnAstma is de eerste persoonlijke app die patiënten helpt om de controle over
hun astma te verbeteren als ze ermee aan de slag gaan. Dit kan op hun (tablet)PC of
smartphone. MijnAstma is gratis, makkelijk te gebruiken en kost nauwelijks tijd.
Hoe werkt MijnAstma:
informatie over weer, temperatuur, pollen en luchtvervuiling in de
• Actuele
eigen regio
gepersonaliseerde herinneringen en tips die direct naar de patiënt
• Handige
worden gestuurd
• Bibliotheek met informatie over prikkels, reizen, lifestyle, etc.
Astma Controle Test en het dagrapport helpen astmacontrole door de tijd heen
• Dete volgen.
Als daar aanleiding voor is, kunnen patiënten deze gemakkelijk naar hun
zorgverlener mailen.
De app is beschikbaar in de Apple App Store en bij Google Play.
Wilt u meer informatie of de demoversie voor zorgverleners downloaden,
ga dan naar www.mijn-astma.nl
Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist
[email protected], www.health.gsk.nl
Prod. januari 2013 - 023 exp. januari 2015
MijnAstma
JAARGAnG 4 - nr 2 - 2013
gen passend bij sarcoïdose, is het niet nodig om ook
nog een biopt van de lymfeklieren te verkrijgen. De
diagnose is dan voldoende onderbouwd. EUS/EBUS
dunnenaaldbiopsie van vergrote mediastinale lymfeklieren heeft een hoog rendement (± 80%) en vrijwel
geen complicaties.1,2 Jammer genoeg is er nooit een
vergelijkende studie gedaan over de waarde van BAL
versus EUS/EBUS (zie ook tabel 2). De laatste tijd zijn
er steeds meer studies verschenen die de waarde van
de PET-scan in de work-up van sarcoïdosepatiënten
hebben aangetoond en deze mogelijkheid als zinvolle
aanvulling zien.10
Figuur 1. Centraal op de
foto een plasmacel. Deze
cellen lijken op lymfocyten,
hun kern is ovaal tot rond
en ligt excentrisch. Hun
cytoplasma is intens blauw
gekleurd met een heldere
zone bij de kern. May-Grünwald-Giemsa-kleuring,
vergroting 1.000 x.
Infecties lijkend op sarcoïdose
(92-94%), de sensitiviteit is echter lager met waarden
tussen 55-59%.3 Voor de individuele patiënt is de diagnostische waarde van de CD4/CD8-ratio in de BALvloeistof beperkt door de grote variabiliteit. Niet een
bepaald celtype, maar de verhouding tussen de verschillende typen aanwezig in de BAL-vloeistof – met
name de lymfocyten, neutrofielen en eosinofielen –
verschilt per longaandoening. De meest voorkomende
interstitiële longaandoeningen, te weten sarcoïdose,
extrinsieke allergische alveolitis (EAA) en idiopathische longfibrose (IPF) zijn met een hoge betrouwbaarheid te onderscheiden op grond van de sterk
verschillende verhouding van de celtypen aanwezig in
de BAL-vloeistof met behulp van een computerprogramma (te downloaden op www.ildcare.eu onder link
‘Informatiemateriaal cd en dvd’s’).9
Tabel 1 geeft aan welke gegevens verkregen uit de
BAL-vloeistofanalyse nodig zijn om tot de meest waarschijnlijke diagnose te komen. De CD4/CD8-ratio is in
individuele gevallen van minder belang gebleken.
Bovendien kan BAL belangrijk zijn voor de exclusie
van infecties.9 Een hoog aantal neutrofielen in de BALvloeistof van sarcoïdosepatiënten is een aanwijzing
voor een slechte prognose en kans op fibrosevorming.
Indien de bovenstaande diagnostische procedures
niet voldoende onderbouwing voor een bepaalde diagnose opleveren, bestaat de mogelijkheid de diagnose
histopathologisch te bevestigen door bronchusbiopten, transbronchiale biopten, EUS/EBUS, een longbiopt
of een biopt van ander aangetast weefsel, zoals de
huid, de lever of de mediastinale lymfeklieren.1,2 Indien een biopt van bijvoorbeeld de huid beschikbaar
is met de aanwijzing voor granulomateuze afwijkin-
Figuur 2. Centraal op de foto vier schuimmacrofagen, te herkennen aan de vele
vacuolen die zich in het cytoplasma
bevinden. May-Grünwald-Giemsa-kleuring,
vergroting 1.000 x.
Figuur 3. Centraal op de foto een cluster reactieve pneumocyten type II, te herkennen aan het
donkere cytoplasma met excentrisch gelegen
kern. Vaak bevatten deze cellen grote vacuolen
en liggen ze in clusters bij elkaar. May-Grünwald-Giemsa-kleuring, vergroting 1.000 x.
Een niet-productieve hoest, kortademigheid en thoracale pijn zijn symptomen die veel voorkomen bij sarcoïdose van de long. Ze zijn echter niet specifiek voor
deze aandoening en kunnen voorkomen bij verschillende infectieuze aandoeningen. Veel granulomateuze
infecties kunnen lijken op de granulomen die ontstaan bij sarcoïdose en horen dan ook in de differentiaaldiagnose te staan van deze aandoening. Gedacht
kan worden aan bijvoorbeeld de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi), Q-koorts (Coxiella burnetii), Leishmania-species en Mycobacterium tuberculosis. In deze
gevallen zal de analyse van BAL-vloeistof ook een
lymfocytose laten zien die niet te onderscheiden is
van sarcoïdose. Serologie (Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii, Leishmania spp.) of een polymerasekettingreactie (PCR) (Coxiella burnetii, Mycobacterium
tuberculosis) kan dan uitkomst bieden.11
Bovendien zijn sarcoïdosepatiënten die corticosteroïden gebruiken (of andere immuunmodulerende middelen) gevoelig voor het ontwikkelen van een opportunistische infectie. Indien een patiënt bij gebruik van
deze middelen klinische achteruitgang vertoont, dient
BAL te worden overwogen. De verkregen BAL-vloeistof
kan dan worden gebruikt voor uitgebreid microbiologisch onderzoek, waaronder verschillende PCR’s en
een Aspergillus-antigeentest (Galactomanan).
BAL-vloeistofanalyse als waardevolle aanvulling op de diagnostiek van ILD
De meeste patiënten met niet-infectieuze immunologische ILD’s vertonen niet-specifieke celprofielen. Bij
deze diffuse longaandoeningen kan het veel moeilijker zijn om met behulp van de lavagegegevens tot een
diagnose te komen. De lijst aandoeningen met een
lymfocytair, neutrofiel, eosinofiel of gemengd celpatroon is groot. Bij patiënten met diffuse ILD kunnen
duidelijke veranderingen in de celopbrengst en celdifferentiatie optreden vergeleken met gezonde proefpersonen. Zo kan sarcoïdose gepaard gaan met een
toename van het aantal lymfocyten en een stijging
van de CD4/CD8-verhouding in de BAL-vloeistof.4,9
De aanwezigheid van plasmacellen (zie figuur 1) al of
niet samen met schuimmacrofagen (zie figuur 2), een
toename van het aantal lymfocyten en een lage CD4/
CD8-ratio doen het bestaan vermoeden van een EAA
of een door medicijnen geïnduceerde pneumonitis.
Andere ziektebeelden waarbij plasmacellen in de BALvloeistof kunnen worden aangetroffen, zijn cryptogene organiserende pneumonie, een chronische
eosinofiele pneumonie, een maligne non-hodgkinlymfoom en een pneumocystenpneumonie.
Bij IPF is het lavageprofiel vrij aspecifiek. In 70-90%
JAARGAnG 4 - nr 2 - 2013
van de gevallen wordt een toename van het aantal
neutrofielen gevonden, in 40-80% een stijging van het
aantal eosinofielen en in 10-20% een stijging van het
aantal lymfocyten. Een geïsoleerde lymfocytose is
zeldzaam bij idiopathische longfibrose en in dat geval
dienen andere aandoeningen te worden uitgesloten,
bijvoorbeeld een non-specific interstitial pneumonia
(NSIP) van het cellulaire type. Een stijging van met
name het aantal neutrofielen kan ook bij andere aandoeningen worden aangetroffen, zoals bij het adult
respiratory distress syndrome (ARDS), een bacteriële
pneumonie of bronchiolitis obliterans, of een zogenoemde crytogene organiserende pneumonie (COP).
De aanwezigheid van zogenoemde reactieve type-IIpneumocyten (zie figuur 3) kan dat vermoeden nog
verder onderbouwen.12
Een uitgesproken eosinofilie is een aanwijzing voor
een eosinofiele alveolitis bij een eosinofiele pneumonie, het syndroom van Churg-Strauss, allergische
bronchopulmonale aspergillose of een door medicijnen geïnduceerde eosinofiele longreactie. Dit hoeft
niet gepaard te gaan met een verhoogd aantal eosinofiele granulocyten in het perifere bloed.3,5
Onlangs is de meest recente richtlijn verschenen: An
official American Thoracic Society Clinical practice
Referenties: 1. Crinò L, Dansin E, Garrido P, Griesinger F, Laskin J, Pavlakis N, Stroiakovski D, Thatcher N, Tsai CM, Wu YL, Zhou C. Safety and
efficacy of first-line bevacizumab-based therapy in advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (SAiL, MO19390): a phase 4 study.
Lancet Oncol. 2010 Aug;11(8):733-40 2. Sandler A, Yi J, Dahlberg S, Kolb MM, Wang L, Hambleton J, Schiller J, Johnson DH. Treatment
outcomes by tumor histology in Eastern Cooperative Group Study E4599 of bevacizumab with paclitaxel/carboplatin for advanced non-small
cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2010 Sep;5(9):1416-23 3. www.oncoline.nl.
Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Avastin®
Samenstelling: Avastin 25 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie. De flacons bevatten respectievelijk 100 mg bevacizumab in 4 ml of
400 mg bevacizumab in 16 ml. Avastin is verkrijgbaar in verpakkingen van 1 flacon. Indicaties: Avastin (bevacizumab) in combinatie met
fluoropyrimidine-bevattende chemotherapie is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom.
Avastin in combinatie met paclitaxel is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerde borstkanker. Avastin in
combinatie met capecitabine is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerde borstkanker bij wie behandeling
met andere opties voor chemotherapie, waaronder taxanen of antracyclinen, niet geschikt wordt geacht. Patiënten die in de 12 voorafgaande
maanden op taxanen- en antracycline-gebaseerde regimes in de adjuvante setting hebben ontvangen, dienen te worden uitgesloten van
behandeling met Avastin in combinatie met capecitabine. Avastin, toegevoegd aan platinabevattende chemotherapie, is geïndiceerd voor
eerstelijnsbehandeling van patiënten met niet-reseceerbare, gevorderde, gemetastaseerde of gerecidiveerde niet-kleincellige longkanker, anders
dan met overheersend plaveiselcelhistologie. Avastin (bevacizumab) in combinatie met interferon alfa-2a is geïndiceerd voor de
eerstelijnsbehandeling van patiënten met gevorderde en/of gemetastaseerde niercelkanker. Avastin in combinatie met carboplatine en paclitaxel
is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van gevorderde (FIGO-stadia IIIB, IIIC en IV) epitheliaal ovarium-, tuba- of primair
peritoneaalcarcinoom. Contra-indicaties: Avastin is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de
hulpstoffen, bij overgevoeligheid voor Chinese hamsterovariumcel (CHO)-producten of andere recombinant humane of gehumaniseerde
antilichamen en bij zwangerschap. Werkingsmechanisme: bevacizumab bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), de
belangrijkste factor voor vasculogenese en angiogenese, en remt daardoor de binding van VEGF aan zijn receptoren, Flt-1 (VEGFR-1) en KDR
(VEGFR-2), op het oppervlak van de endotheelcellen. Neutralisering van de biologische activiteit van VEGF verzwakt de vascularisatie van
tumoren, normaliseert de achtergebleven tumorvasculatuur en remt de vorming van nieuwe tumorvasculatuur en daarmee de tumorgroei.
Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosering voor de behandeling van gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom (mCRC),
toegediend als intraveneuze infusie, is 5 mg/kg of 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 2 weken of 7,5 mg/kg of 15 mg/kg lichaamsgewicht
eenmaal per 3 weken. De aanbevolen dosering voor de behandeling van gemetastaseerde borstkanker is 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal
per 2 weken of 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 3 weken, toegediend als intraveneuze infusie. De aanbevolen dosis Avastin voor de
behandeling van niet-kleincellige longkanker (NSCLC) is 7,5 mg/kg of 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 3 weken, toegediend als
intraveneuze infusie. De aanbevolen dosering voor de behandeling van gevorderde en/of gemetastaseerde niercelkanker is 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 2 weken, toegediend als intraveneuze infusie. Bij epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaalcarcinoom wordt
Avastin naast carboplatine en paclitaxel toegediend tot 6 behandelingskuren, gevolgd door voortgezet gebruik van Avastin als monotherapie
totdat ziekteprogressie optreedt óf gedurende maximaal 15 maanden óf totdat onacceptabele toxiciteit zich voordoet, afhankelijk van wat als
eerste optreedt. De aanbevolen dosis van Avastin is 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 3 weken, toegediend als intraveneuze infusie.
Waarschuwingen: patiënten hebben mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van maag-darmperforatie wanneer zij behandeld worden met
Avastin. Een ontsteking in de buikholte kan een risicofactor zijn voor maag-darmperforaties bij patiënten met mCRC, voorzichtigheid is geboden
wanneer deze patiënten worden behandeld. Patiënten die behandeld worden met Avastin kunnen een verhoogd risico hebben op het
ontwikkelen van fistels. Avastin kan het proces van wondgenezing nadelig beïnvloeden. Behandeling dient niet gestart te worden binnen ten
minste 28 dagen na een ingrijpende operatie of voordat de operatiewond geheel genezen is. Een verhoogde incidentie van hypertensie is
waargenomen bij met Avastin behandelde patiënten. In zeldzame gevallen is bij Avastin patiënten melding gemaakt van het ontwikkelen van
symptomen die overeenkomen met het Reversibel Posterieur Leuko-encefalopathie Syndroom (RPLS). Patiënten met hypertensie in de anamnese
kunnen een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van proteïnurie wanneer ze behandeld worden met Avastin. In klinische studies was de
incidentie van arteriële trombo-embolische voorvallen hoger bij patiënten die Avastin kregen in combinatie met chemotherapie dan bij degenen
die alleen chemotherapie kregen. Patiënten kunnen tijdens behandeling met Avastin risico lopen op ontwikkeling van veneuze tromboembolische aandoeningen, waaronder pulmonaire embolie. Patiënten die behandeld worden met Avastin hebben een verhoogd risico op
bloedingen, vooral op tumorgeassocieerde bloedingen. Patiënten met NSCLC die behandeld worden met Avastin hebben mogelijk risico op
ernstige, en in enkele gevallen fatale, pulmonaire bloedingen/hemoptyse. Voorvallen die samenhangen met congestief hartfalen (CHF) werden
tijdens klinische onderzoeken gemeld. Een toename in het aantal voorvallen van ernstige neutropenie, febriele neutropenie of infectie met
ernstige neutropenie zijn waargenomen bij patiënten die behandeld zijn met enkele myelotoxische chemotherapiekuren in combinatie met
Avastin in vergelijking met chemotherapie alleen. Dit werd voornamelijk gezien in combinatie met platina- of taxanen-bevattende therapieën bij
de behandeling van NSCLC en gemetastaseerde borstkanker. Patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op het optreden van infusie-/
overgevoeligheidsreacties. Gevallen van osteonecrose van de kaak zijn gemeld. Bij de meerderheid van deze gevallen betrof het patiënten die
voorafgaand of gelijktijdig waren behandeld met i.v.-bisfosfonaten. Na gebruik van bevacizumab in het oog, waarvoor het middel niet is
geregistreerd, is een aantal ernstige oogaandoeningen gemeld. Interacties: er is geen klinisch relevante farmacokinetische interactie van
gelijktijdig toegediende chemotherapie op de farmacokinetiek van Avastin waargenomen. Er is geen significant effect van bevacizumab op de
farmacokinetiek van cisplatine, op de farmacokinetiek van irinotecan en de actieve metaboliet SN38 daarvan, op de farmacokinetiek van
capecitabine en de metabolieten ervan, op de farmacokinetiek van oxaliplatine en op de farmacokinetiek van interferon alfa-2a. De veiligheid
en effectiviteit van gelijktijdige toediening van radiotherapie en Avastin zijn niet vastgesteld. EGFR monoklonale antilichamen mogen niet in
combinatie met bevacizumab-bevattende chemotherapie worden toegediend voor de behandeling van mCRC. Bijwerkingen: de meest ernstige
bijwerkingen zijn maag-darmperforaties, bloedingen, waaronder pulmonaire bloedingen/
hemoptyse die vaker voorkomen bij patiënten met NSCLC, en arteriële trombo-embolie. De meest
frequent waargenomen bijwerkingen in klinische onderzoeken bij patiënten die Avastin kregen
zijn hypertensie, ovariumfalen, vermoeidheid of asthenie, diarree, spraakstoornis en buikpijn.
Afleverstatus: U.R. Datum: 02/2012. Uitgebreide productinformatie is beschikbaar op www.
roche.nl of kan worden aangevraagd bij Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA WOERDEN,
0348-438171. Voor Roche Oncology services zie www.pulmoncology.nl
Colofon
Avastin bijsluiterad advertentie long (80x100mm).indd
1
Spreekuur Longziekten
Wordt minimaal 4 maal per jaar gratis
gezonden aan longartsen (in opleiding).
[email protected]
Uitgever
Bohn Stafleu van Loghum,
onderdeel van Springer Media b.v.
Postbus 246 – 3990 GA Houten
03-09-12 16:31
guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage
cellular analysis in interstitial lung disease.5 Voor patiënten met verdenking op ILD bij wie BAL wordt uitgevoerd, wordt een differentiële celtelling op de
BAL-vloeistof geadviseerd. Analyse van lymfocytensubgroepen wordt niet aanbevolen als onderdeel van
een routine cellulaire analysebewerking van BAL-vloeistof.5 Een normaal celprofiel in de BAL-vloeistof sluit
tenslotte microscopische afwijkingen in het longweefsel niet uit.3-5,8
Conclusie
Na de eerste klinische en röntgenologische evaluatie
van patiënten met verdenking op sarcoïdose of andere
ILD, kan cellulaire analyse van BAL-vloeistof nuttige
aanvullende informatie opleveren bij de diagnostische
evaluatie. Het kan bijvoorbeeld aanvullende informatie geven bij interstitiële afwijkingen op een HRCTscan en een indicatie geven over de mate van
inflammatie en een infectie aantonen of uitsluiten.
Belangrijke overwegingen bij de vraag of men BAL wel
of niet zal uitvoeren, zijn onder meer de mate van
onzekerheid over het type ILD, de kans dat analyse
van de BAL-vloeistof nuttige, klinisch relevante, informatie zal opleveren, cardiopulmonale stabiliteit van
de patiënt, de aan- of afwezigheid van kans op bloedingen en de voorkeur van de patiënt. Herkenning van
een overwegend inflammatoir cellulair patroon (verhoogde lymfocyten, eosinofielen en/of neutrofielen)
in het differentiële celprofiel van de BAL-vloeistof
helpt de clinicus vaak de differentiaaldiagnose van
ILD te verkleinen, alhoewel deze patronen niet specifiek zijn. EUS/EBUS kan behulpzaam zijn indien mediastinale lymfeklieren aanwezig zijn. De keuze tussen
BAL of EUS/EBUS is in dat geval een praktische overweging en vooral afhankelijk van de beschikbare technieken in het ziekenhuis en de mogelijkheden van de
ondersteunende laboratoria. Indien er geen sprake is
van vergrootte lymfeklieren, verdient BAL de voorkeur. Celdifferentiatie is dan voldoende. Er is in de
algemene klinische praktijk geen meerwaarde voor
het routinematig bepalen van de CD4/DC8-ratio, aangezien voor de individuele patiënt de uitslag weinig
aanvullende waarde heeft. Met een celtelling alleen
wordt al een hoge sensitiviteit en specificiteit bereikt
in de differentiaaldiagnose tussen de meest voorkomende ILD’s. Er bestaat geen ‘standaard’-BAL-vloeistofprofiel voor een bepaalde longaandoening. Er
dient bovendien altijd rekening te worden gehouden
met mogelijk verstorende factoren.
De referenties zijn opvraagbaar bij de uitgever via [email protected].
Advertentieverkoop
Paul Bakker, 030-6383928
e-mail: [email protected]
Ronald Hillebrand, 030-6383628
e-mail: [email protected]
Chris Janssen, 030-6385209
e-mail: [email protected]
De standaardpublicatievoorwaarden zijn in te
zien op www.bsl.nl of kunnen bij de uitgever
worden opgevraagd.
Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts toegestaan met bronvermelding en na schriftelijke
toestemming van de
uitgever.
Adreswijzigingen
[email protected]
Copyright 2013 ISSN 2210-2078
Avastin
Sterker voor specifieke
longkankerpatiënten
1,2
EGFR
ADENO
FITs
MINIMALE
wild-type
platinum
carcinoom
hemoptoë
<2,5ml
Mediane totale overleving van >14 maanden
in 2 onafhankelijke studies1,2
Avastin is opgenomen als eerstelijnsbehandeling
in de ‘Landelijke richtlijn behandeling NSCLC’3
AVA1208003
Avastin, toegevoegd aan platinumbevattende chemotherapie, is geïndiceerd
voor eerstelijnsbehandeling van patiënten met niet-reseceerbaar, gevorderd,
gemetastaseerd of gerecidiveerd niet-kleincellig longcarcinoom, anders dan
met overheersend plaveiselcelhistologie. Zie voor meer productinformatie
elders in deze uitgave.