Transcript Aanvraagformulier Doorlopende Zakenreis

Aanvraagformulier
Doorlopende Zakenreisverzekering
Aanvraagformulier Doorlopende Zakenreisverzekering
Relatienummer (in te vullen door tussenpersoon):
Verzekeringnemer
Naam en voorletters/naam bedrijf:
man/vrouw/bedrijf
Geboortedatum:
IBAN:
Adres:
Postcode/(woon)plaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail:
Hoofdverzekerde
Is gelijk aan verzekeringnemer
Naam en voorletters:
man/vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail:
Ingangsdatum verzekering
Werkzaamheden
Omschrijving van het soort werkzaamheden:
Is er sprake van werk met verhoogd risico*?
ja, licht verhoogd risico (35% toeslag)
ja, verhoogd risico (70% toeslag)
ja, zwaar verhoogd risico (100% toeslag)
nee, standaard werk (0% toeslag)
Zakenreizen
Zakenreizen
Gewenste dekking voor zakenreizen (meerdere dekkingen mogelijk)
Algemene dekkingen
SOS hulpverlening
3
Aanvullende dekkingen
Premium dekking
SOS autohulp
Dekking voor Ongevallen,
Ongevallen
Uitbreiding zakelijke bagage
Bagage en Medische kosten
Bagage
Werelddekking
verhogen naar Premium
Medische Kosten
Meereizende assistent
Rechtsbijstand
Annulering zakelijke reizen
Assistant Services voor zakenreizen**
AGA avf Doorlopende Zakenreisverzekering 13/11
SMS Assistant
Luggage Assistant
Privéreizen
Privéreizen
Gewenste dekking voor privéreizen
Privéreizen hoofdverzekerde
Privéreizen hoofdverzekerde en partner of kinderen
Privéreizen hoofdverzekerde en partner en kinderen
How can we help?
Hoeksche Waard Assuradeuren
Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.
Aanvraagformulier Doorlopende Zakenreisverzekering | 1
Vervolg Aanvraagformulier Doorlopende Zakenreisverzekering
Vervolg Aanvraagformulier Doorlopende Zakenreisverzekering
Onderstaande gegevens uitsluitend invullen indien meeverzekeren van privéreizen
Partner
Naam en voorletters:
man/vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Is gelijk aan Hoofdverzekerde
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail:
Kind nr. 1
Naam en voorletters:
man/vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Is gelijk aan Hoofdverzekerde
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail:
Kind nr. 2
Naam en voorletters:
man/vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Is gelijk aan Hoofdverzekerde
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail:
Kind nr. 3
Naam en voorletters:
man/vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Is gelijk aan Hoofdverzekerde
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail:
Dekking voor privéreizen uitbreiden met
Doorlopende Annuleringsverzekering
Wintersport en bijzondere sporten
met Dubbel-Zeker dekking
met zaakwaarnemerclausule
met dekking ‘Samengestelde reis’
maximale dekking verhogen van € 1.500,- naar € 3.000,Naam en voorletters zaakwaarnemer:
Beroep:
Geboortedatum:
Assistant Services voor privéreizen**
gelijk aan Hoofdverzekerde (partner en/of kinderen krijgen dezelfde Assistant Services als Hoofdverzekerde)
* Bekijk voor meer informatie www.allianz-assistance.nl/beroepsrisico.
** Op www.allianz-assistance.nl/assistant-services leest u meer over de Assistant Services.
AGA avf Doorlopende Zakenreisverzekering 13/10
Verklaring
Verklaring
Heeft u nog iets mede te delen wat voor het beoordelen van deze aanvraag door Allianz Global Assistance van belang zou kunnen zijn?
nee
ja, graag toelichten:
Ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Omstandigheden die voor Allianz Global Assistance van belang kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld
een opzegging van een verzekering door een verzekeraar of een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of geweldsmisdrijf tijdens de laatste acht jaar, zijn niet
verzwegen of onjuist voorgesteld.
Plaats:
Handtekening:
Hoeksche Waard Assuradeuren
Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek, telefoon 078 67690 00, fax 078 67690 01.
Datum:
How can we help?
Aanvraagformulier Doorlopende Zakenreisverzekering | 2