Transcript Procedure Buurtnetwerk Zorg

Buurtnetwerk Zorg MSP
procedurebeschrijving
Versie 7 29-04-2014
Ontwikkeld door:
Kernteam MSiP
Ellen Moolenaar, wijkverpleegkundige/zichtbare schakel MSiP
Inhoudsopgave
1. Inleiding
2
2. Buurtnetwerk Zorg
3
3. Werkwijze Buurtnetwerk Zorg
4
4. Privacy
6
Bijlage 1: Deelnemerslijst BNZ
7
Bijlage 2: Aanmeldformulier BNZ of Zichtbare Schakel
9
Bijlage 3: Frailtylijst
10
Bijlage 4: Format casusbeschrijving SAMPC
12
Bijlage 5: Kernpunten Lezing mw. Van Boven dd. 31-10-2011
13
1
1. Inleiding
In de wijk MSP bestaat er sinds 2009 een samenwerkingsstructuur tussen
hulpverleners in de wijk; Meer Samen in Praktijk (MSiP; www.msip.nl).
Vanuit deze brede samenwerking in de wijk was er behoefte aan meer samenwerking
tussen zorg en welzijn gericht op mensen in een kwetsbare positie. Daarnaast is er
vanuit de gemeente de opdracht om buurtgericht te werken in de wijken in Heerlen.
Deze samenwerkingsstructuur wordt ook opgezet in de wijk Molenberg per januari
2013.
In deze procedure staat beschreven welke deelnemers er zijn en welke werkwijze er
is afgesproken, aangevuld met een stroomdiagram voor de wijze van aanmelden en
terugkoppelen.
2
2. Buurtnetwerk Zorg
Het Buurtnetwerk Zorg (BNZ) is een multidisciplinair overleg voor zorgwekkende
casussen in de wijk Molenberg. Het gaat met name om mensen die in een kwetsbare
positie verkeren.
Het BNZ vindt een keer per maand plaats. In dit BNZ is er de mogelijkheid om
casuïstiek waar meerdere hulpverleners bij betrokken zijn te bespreken.
Doel van het BNZ is om de lijnen tussen hulpverleners zo kort mogelijk te houden en
overleggen die plaatsvinden over cliënten zo veel mogelijk te beperken tot het BNZ.
Op deze manier wordt de zorg- en hulpverlening zo goed mogelijk afgestemd op de
behoefte en hulpvraag van de cliënt.
De wijkverpleegkundige, ook wel Zichtbare Schakel (ZS) genoemd, organiseert dit
maandelijks overleg en zit het voor. De ZS verzamelt alle casussen en maakt hier
ook verslaglegging van.
Het BNZ bestaat uit een vast aantal hulpverleners (zie bijlage 1), met daarnaast de
mogelijkheid om de hulpverleners die betrokken zijn bij een casus incidenteel uit te
nodigen.
Voorafgaand aan ieder BNZ melden betrokken hulpverleners de casuïstiek aan bij de
ZS volgens de gezamenlijk afgesproken werkwijze die staat beschreven in het
volgende hoofdstuk. De ZS maakt vervolgens een indeling voor de agenda.
Omdat er vaak hulpverleners bij een casus betrokken zijn, die niet perse het gehele
BNZ aanwezig hoeven zijn, zal de ZS de volgorde van de opgemaakte agenda ook
aanhouden.
De deelnemers in het BNZ zijn zich ervan bewust dat er rekening gehouden moet
worden met de privacy van de cliënten. Hier wordt ook rekening mee gehouden bij
het uitnodigen van hulpverleners en opstellen van de agenda.
In bijlage 5 staat er meer uitgelegd over de richtlijnen die gehanteerd worden in het
kader van de privacy.
3
3. Werkwijze Buurtnetwerk Zorg
Door de hulpverleners (zie deelnemerslijst, bijlage 1) die deelnemen aan het
Buurtnetwerk Zorg wordt de volgende werkwijze gehanteerd.
1. De hulpverlener maakt zich zorgen over de (gezondheids)situatie van een
cliënt en wenst afstemming met andere hulpverleners in de wijk. (Bv. als er
meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een casus, of als een situatie dreigt
te escaleren). Een hulpmiddel om een niet-pluis gevoel beter in kaart te
krijgen is de frailtylijst (zie bijlage 3). De betreffende cliënt wordt hierover
geïnformeerd.
2. De casus wordt aangemeld bij de ZS. Dit gebeurt per e-mail met het
ingevulde aanmeldformulier (bijlage 2). Het aanmeldformulier helpt om een
compleet beeld te krijgen van de casus. De ZS ‘opent’ de casus.
3. De
ZS
brengt
in
kaart
wat
de
problematiek/hulpvraag
is
en
welke
hulpverleners betrokken zijn. Zij beschrijft dit in een casusbeschrijving waarin
zij onderbouwt waaruit de zorg van de hulpverlener bestaat (bijlage 4). Dit
doet zij op basis van informatie via diverse bronnen: aanmeldformulier,
frailtylijst, mondelinge informatie van betrokken hulpverleners. Indien nodig
brengt
ZS
een
huisbezoek
bij
de
cliënt
en
inventariseert
de
problematiek/hulpvraag.
4. De ZS zet de casus op de agenda voor het eerstvolgende BNZ. Zij nodigt de
vaste groep hulpverleners van het BNZ uit (bijlage 1) via e-mail. In deze mail
vermeldt zij welke casussen (naam, adres en geboortedatum) op de agenda
staan.
Bij de volgorde van de agenda wordt rekening gehouden met de
verschillende hulpverleners, zodat zij niet het gehele BNZ aanwezig
hoeven te zijn.
5. In het BNZ spreken de betrokken hulpverleners af: 1) wie welke actie
onderneemt; 2) wie de zorg rondom de client coördineert. De ZS leidt het
gesprek
en
neemt
de
afspraken
(acties
&
coördinator)
op
in
de
casusbeschrijving (bijlage 4). De ZS houdt een parallellijst bij van alle
cliënten die besproken zijn.
6. Zo lang de casus ‘open’ is, koppelen de betrokken hulpverleners (per mail of
telefonisch) terug aan de ZS welke acties zij hebben ondernomen. De ZS
verwerkt ook deze acties in de casusbeschrijving.
4
7. Indien de problematiek rondom een casus is afgerond zal de ZS deze casus
‘afsluiten’, en wordt de cliënt van de agenda van het BNZ verwijderd. Indien
afstemming gewenst blijft, plaatst de ZS de cliënt opnieuw op de agenda. Dat
wil niet zeggen dat er dan geen hulpverlener meer betrokken
Hieronder is een stroomdiagram bijgevoegd waar de procedure duidelijk staat
beschreven.
Schema: Stroomdiagram werkwijze BNZ
Hulpverlener heeft nietpluis gevoel over cliënt
Meerdere hulpverleners
zijn betrokken bij cliënt
Hulpverlener meldt cliënt aan bij ZS
(middels aanmeldformulier).
Casus geopend
ZS inventariseert:
probleem/hulpvraag
welke hulpverleners zijn betrokken
ZS maakt een casusbeschrijving
(indien nodig wordt een huisbezoek afgelegd)
ZS zet client op agenda BNZ &
nodigt hulpverleners uit
ZS lost het probleem op
In BNZ wordt afgesproken
(actiebesluitenlijst):
Wie onderneemt welke actie?
Wie is coördinator?
-
Hulpverleners voeren acties uit
Terugkoppeling aan ZS
Casus wordt afgesloten
5
4. Privacy
In het kader van de privacy-wetgeving worden binnen het BNZ drie principes
gevolgd: motiveren, informeren en documenteren. Hieronder volgt een beschrijving.
* gebaseerd op Lezing Mw van Boven (bijlage 5)
A. Motiveren:
Als een hulpverlener overweegt om informatie over een cliënt met andere
hulpverleners te delen, moet de hulpverlener zichzelf drie vragen stellen:
1) Moet je informatie delen of kan het ook een tandje minder (subsidiariteit)
2) Staat je handelen in verhouding met het probleem (proportionaliteit)
3) Is het delen van informatie de meest geschikte maatregel (doelmatigheid)
B. Informeren:
Op het moment dat de hulpverlener van het BNZ besluit om informatie met andere
hulpverleners te delen, moet er naar gestreefd worden de cliënt hiervan op de
hoogte te brengen. Er zijn twee varianten:
- toestemming vragen
- cliënt informeren
In principe vraagt de hulpverlener toestemming. Gaat de cliënt niet akkoord, dan
informeert de hulpverlener de cliënt over de vervolgstappen die gezet worden.
In sommige gevallen kan de hulpverlener besluiten om informatie te delen met een
andere professional zónder medeweten van de cliënt. Hier moet de hulpverlener een
duidelijke
reden
voor
hebben
(bv.
bescherming
van
de
cliënt
of
andere
betrokkenen). De beweegredenen moeten dan helder zijn (Zwitsers Zakmes, zie
bijlage 5).
C. Documenteren:
Zodra een zorgverlener zich zorgen maakt over een cliënt, moeten alle zorgen en
vervolgstappen zorgvuldig gedocumenteerd worden. Let op! Het gaat hier niet alleen
over het noteren van de acties die gezet zijn. Belangrijker is dat wordt
gedocumenteerd waaróm iemand werd aangemeld voor het BNZ:

Waaruit bestonden de zorgen?

Wat de aanleiding was om zich zorgen te maken?

Op basis van welke bevindingen waren de zorgen gebaseerd?
6
Het BNZ heeft een aantal instrumenten waarin de hulpverlener dit kan objectiveren
en documenteren: frailtylijst, aanmeldingsformulier, casusbeschrijving, actiepunten.

De ZS zorgt ervoor dat de relevante argumentatie staat beschreven in de
casusbeschrijving.

De overige hulpverleners zijn zélf verantwoordelijk voor een goede documentatie
over de reden van aanmelden (waaruit bestond de zorg en op welke bevindingen
was dit gebaseerd)
D. Correspondentie & methode van informatiedeling:
Met betrekking tot correspondentie en inzien van cliëntgegevens zijn de volgende
zaken afgesproken in het BNZ.

De ZS heeft als enige hulpverlener zicht in alle casussen.

De casusbeschrijvingen bestaan voornamelijk uit bevindingen van hulpverleners.
Alleen indien het noodzakelijk is voor het oplossen van het probleem, geven de
hulpverleners inzicht in eerder gestelde diagnoses. Dit gebeurt tijdens het BNZ of
bilateraal.

De casussen
(naam, adres, geboortedatum) worden door de ZS rondgemaild
zodat hulpverleners kunnen nagaan of de cliënt bij hun bekend is. De mail gaat
alleen naar de groep “vaste hulpverleners” (bijlage 1), tenzij bekend is dat een
hulpverlener betrokken is bij een bepaalde cliënt.

De casusbeschrijvingen worden niet rondgemaild, maar worden tijdens het BNZ
toegelicht door de ZS.
7
Bijlage 1
Naam
Functie en Organisatie
Zichtbare Schakel
Voorzitter BNZ
Meander Thuiszorg
Zichtbare Schakel
Meander Thuiszorg
Manager HbH
Meander Thuiszorg
Zorgtraject begeleider dementie
Meander Thuiszorg
PTB Meander
PTB Meander
SPV
Meander Thuiszorg
Maatschappelijk Werk
Alcander
Ouderenadviseur
Alcander
Opbouwwerk MSP
Alcander
Wijkagent
Politie Limburg Zuid
Wijkagent
Politie Limburg Zuid
Wijkagent
Politie Limburg Zuid
Huisarts
De Kasteellaan
Stuurgroep BZ
Huisarts
De Kasteellaan
Huisarts
De Kasteellaan
Huisarts
De Kasteellaan
Praktijkondersteuner
De Kasteellaan
Wijkbeheerder
Woonpunt
Relatiebeheerder
Weller
Woonconsulent
Voorzorg
Fysiotherapeut
Maastrichtstraat en Kasteellaan
SPV Mondriaan Volwassenzorg
Wijkteam Heerlen Noord
SPV Mondriaan Volwassenzorg
Wijkteam
SPV Mondriaan Volwassenzorg
Wijkteam Heerlen Noord
SPV Mondriaan Ouderenzorg
Mailadres
Telefoon
8
Vangnet
Radar
Teamleider Regenboog
Sevagram
Zorgcoordinator
Sevagram
Thuiszorg
9
Bijlage 2
Aanmeldformulier BNZ of Zichtbare Schakel
Naam bewoner
Adres bewoner
Aard van problem
Reden van aanmelden
Betrokken hulpverleners (voor zover bekend)
Geb. Datum
Datum melding
Tel. Nr. Bewoner
Naam Melder
Tel. Nr. Melder
Is bewoner op de hoogte dat
deze informatie gedeeld wordt
met andere hulpverleners?
Coordinator van de casus
10
Bijlage 3
Frailtylijst
MSiP
Contact wijkverpleging
[email protected]
06-42939022
[email protected]
06-42493825
p/a Kasteellaan 51
Naam bewoner
Geb. Datum
Adres bewoner
Datum melding
Tel. Nr. Bewoner
Betreft Melding
Naam Melder
Tel. Nr. Melder
Somatisch (lichamelijk)
Observatie: Algemene indruk van de gezondheid
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1) Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat
voor heel slecht, en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dat cijfer dan zijn?
123456
7 8 9 10
1-6=1
7-10=0
2) Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde?
Ja
1
Nee
0
3a) Bent u momenteel ergens voor in behandeling?
Ja
1
Nee
0
3b) Gebruikt u 4 of meer verschillende soorten medicijnen?
Ja
1
Nee
0
1) Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen?
Ja
0
Nee
1
2) Kunt u zichzelf geheel zelfstandig verzorgen? (eten, toiletbezoek, aan- uitkleden)?
Ja
0
Nee
1
3) Kunt u geheel zelfstandig huishoudelijke werkzaamheden verrichten
Ja
0
Nee
1
ADL/HDL
Observatie Persoonlijke verzorging: lichaamsgeur, kleding, mager etc
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(koken, schoonmaken, klusjes)?
Maatschappelijk
a/ Observatie Woning: vies, onveilig, koud/warm, huisdieren
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b/ Observatie Sociale omgeving: mensen over de vloer
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1) Als u een rapportcijfer tussen de 1 en de 10 zou moeten geven voor de tevredenheid over
123456
uw daginvulling op dit moment, wat is dat cijfer dan?
1-6=1
7 8 9 10
2) Ontvangt u zorg en/of hulp van familie/vrienden?
Ja
1
Nee
0
3) Heeft u zorgen rond uw inkomen en/of betalingen?
Ja
1
Nee
0
4) Heeft u hulp nodig bij het op orde brengen van uw administratie?
Ja
1
Nee
0
7-10=0
Psychisch/Soc-Emotioneel
Observatie gedrag: onrustig, apatisch, snel geprikkeld, verward
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1) Als u een rapportcijfer tussen de 1 en de 10 zou moeten geven voor de tevreden met uw
123456
leven op dit moment, wat zou dat cijfer dan zijn?
1-6=1
2) Mist u wel eens mensen om u heen?
Ja
1
Soms
1
Nee
0
3) Bent u wel eens bang?
Ja
1
Soms
1
Nee
0
4) Heeft u klachten over uw geheugen?
Ja
1
Soms
0
Nee
0
11
7 8 9 10
7-10=0
Communicatief
a/ Observatie: hoe komt iemand uit z’n woorden, hardhorendheid?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b/ Observatie: hoe is de indruk van het zien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1) Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet?
Ja
1
Nee
0
2) Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort?
Ja
1
Nee
0
Het kan nodig zijn om hierover met meerdere disciplines te spreken.
Geeft u hier toestemming voor? Ja/Nee
datum:
-
-
Totaal
punten.
12
Bijlage 4
Client
Geb.
datum
Melder
Datum
Huisbezoek
Ja/Nee
Casusbeschrijving aan de hand van SAMPC model
Somatisch
ADL/HDL
Maatschappelijk
Psychisch/Sociaal-emotioneel
Communicatief
13
Bijlage 5
Privacy in de keten - Lezing Mw. Van Boven 31-10-2011
Vanwege Europese wetgeving rondom Privacy zullen professionals in Nederland anders met
privacy om moeten gaan.
Drie paragdigmaverschuivingen
1.
Treedt uit je eigen discipline (zorg, sociaal, werk, woning, etc)
2.
Handel als je je “zorgen” begint te maken (ipv als je je “ernstig zorgen” maakt)
3.
Informeer je cliënt over de actie die je gaat ondernemen (ipv toestemming vragen)
Mantra: MOTIVEREN & DOCUMENTEREN
Hoe kun je beoordelen of je info met anderen mag/moet delen?
Zwitsers zakmes:
1) Subsidiariteit: Moet je zo handelen (informatie delen) of kan het ook een tandje minder?
2) Proportionaliteit: Staat je handelen (informatie delen) in verhouding met het probleem?
3) Doelmatigheid: Is het de meest geschikte maatregel (informatie delen)?
Hoe ga je om met informeren van de cliënt?

Je moet de client informeren over de acties die je onderneemt.

Toestemming vragen is niet hetzelfde als informeren

Je kunt bijvoorbeeld aangeven dat je de gegevens van deze client gaat delen met een
andere professional, en je geeft hierbij de reden.

De cliënt hoeft het er niet mee eens zijn en kan vervolgens redenen geven waarom hij of
zij denkt dat je het niet moet doen. Je kunt die redenen laten meewegen in je besluit om
gegevens te delen.
Uitzondering: Wanneer kun je gegegevens delen zonder informeren?
Bv. inventariseren welke andere professionals ook bij deze cliënt komen.
Dit kan in de volgende gevallen:

Voorkomen van strafbare feiten

Belang bescherming van de betrokkene (voor multidisciplinair overleg meest relevant)

Belang rechten & vrijheden van anderen
Mocht het tot een zaak komen, wat wil de rechter weten?

Waarom heeft u gegevens gedeeld om dat moment?

Kon
u
dat
op
dat
moment
in
alle
redelijkheid
MOTIVEREN & DOCUMENTEREN
1.
inschatten?
Waarom maak je je zorgen?
Wat zie je bij de cliënt?
Wat hoor je van anderen?
2.
Welke acties heb je ondernomen?
14
Hoe kun je je indekken?
Motiveren en documenteren (dossiervorming):
1. Waarom maak je je zorgen? (Wat zie je bij de cliënt? Wat hoor je van anderen? Kortom:
Wat is je niet-pluis gevoel en waarom? Alleen een conclusie volstaat niet)
15