Transcript Page 1 Pagina 1 van 6 AANWEZIG: mevrouwen A.BLUEKENS, L

WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - NIAZ”
VERGADERING VAN 16 JANUARI 2014
VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen A.BLUEKENS, L.CAELEN, R.CNUTS, H.DE NUTTE, V.DE TROYER, E.DE VOS, W.DONDERS,
L.JANSSEN, K.JORDENS, M.LEFEVRE, L.MERCKX, E.MOONEN, N.PAREDIS, G.PAUWELS, A.S.PEERS,
E.PEETERS, H.PELEMAN, K.PENNEWAERT, T.POSTELMANS, I.SEDEIJN, K.VAN CRAEN, S.VANDEBUERIE,
V.VANDE GUCHT en K.VAN DEUREN
de heren J.BEMINDT, J.BOLLEN, G.CLAESSENS, J.COENEN, P.CORSTIAANS, P.COSEMANS, A.CUVEELE,
G.CUYVERS, L.GEUTJENS, M.HASPESLAGH, J.HELLINGS, J.HUYLEBROEK, T.NELIS, S.PEETERS, J.ROOSE,
J.RUTTEN, L.SCHOUPPE, P.VAN DAELE, W.VANDAMME, P.VANDEBROEK, W.VANDENEEDE,
F.VAN DER HEIJDEN, G.VERBRUGGEN, K.WILLE en J.B.WILLEMS
*
*
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering
Het verslag van de vorige vergadering wordt goedgekeurd.
2. Stand van zaken en nieuwe ontwikkelingen uitrol Qmentum – Tilly Postelmans
Er wordt verwezen naar de brief die vanuit het NIAZ werd verstuurd (d.d. 6 januari 2014) waarin een
aantal ontwikkelingen en de toekomstplannen van het NIAZ werden verduidelijkt.
De release van de Qmentum portaalsite in Vlaanderen en in Nederland
Op 6 januari 2014 werd de software vrijgegeven die ziekenhuizen moet toelaten de zelfevaluatie van
Qmentum te kunnen uitvoeren (de zogenaamde portaalsite).
Om de link aan te vragen, volstaat het om als ziekenhuis een e-mail te richten naar [email protected].
Samen met de link wordt aan ieder ziekenhuis meteen een NIAZ-contactpersoon aangeduid. Deze
NIAZ-medewerker zal ziekenhuizen begeleiden in hun voorbereidingstraject naar accreditatie. Tilly
geeft het advies om onmiddellijk contact op te nemen teneinde meteen de nodige ondersteuning te
kunnen geven bij het uitzetten van het organisatiebreed assessment.
Op vraag van één van de leden wordt verduidelijkt welke ondersteuning kan verwacht worden vanuit
het NIAZ. Tilly geeft daaromtrent aan dat men naast de toegewezen contactpersoon van het NIAZ,
vanaf het vierde kwartaal van 2014 met pilootprojecten wil starten. Het doel is om op die manier de
verschillende normensets in de praktijk uit te testen. Voor dit pilootproject start men vanuit de vraag
hoe de normen (praktisch) moeten geïnterpreteerd worden. De (praktijk)resultaten van dit project
zullen gedeeld worden met al de leden.
Pagina 1 van 6
Bezoek van Accreditatie Europe (tak van ACI)
In de week van 7 januari 2014 brachten drie leden van ‘Accreditation Europe’ een werkbezoek aan
het NIAZ. Daarbij werden ook een aantal instellingen bezocht in zowel Nederland, Vlaanderen als
Wallonië. De doelstelling bestond eruit kennis te maken met de wijze waarop de gezondheidszorg in
Nederland en België is georganiseerd om zodoende de nodige ondersteuning te kunnen geven aan
ziekenhuizen die een Qmentum-accreditatie nastreven. Daartoe werd naast een bezoek aan het UZ
Gent ook een overleg georganiseerd waarbij de FOD Volksgezondheid de nodige toelichting heeft
gegeven bij de huidige wet- en regelgeving en de meerjarenplannen in verband met Quality & Safety
in België. Alle presentaties zijn terug te vinden op de website van NIAZ.
Opstart werkgroepen
Tijdens de vorige vergadering (19 december 2013) werd reeds aangekondigd dat er binnen het NIAZ
op korte termijn werkgroepen zouden opgestart worden met als doel de normen te helpen
interpreteren binnen het wettelijk kader en de dagdagelijkse praktijk van de ziekenhuizen in
Vlaanderen.
Op dit moment kan er nog geen concrete planning meegegeven worden. Een eerste vereiste om met
deze werkgroepen van start te kunnen gaan, is dat de richtlijnen zijn vertaald door het
vertaalbureau. Voorlopig wordt ervan uitgegaan dat deze daadwerkelijk zullen opstarten in het
tweede kwartaal van dit jaar. De leden van deze werkgroepen zijn deskundigen die zijn
gespecialiseerd binnen specifieke domeinen en die door hun kennis de norm zullen kaderen voor de
leden van de werkgroep NIAZ. Hoe deze groepen concreet gaan samengesteld worden, moet nog
bepaald worden.
Netwerkdagen 2014
Dit jaar zullen er twee netwerkdagen georganiseerd worden, zijnde op donderdag 27 februari 2014
en donderdag 25 september 2014.
Betreffende het programma voor de netwerkdag van 27 februari 2014 geeft Tilly aan dat naast het
ingaan op de ontwikkelingen bij het NIAZ onder meer aandacht zal gegeven worden aan het opzetten
van een kwaliteitssysteem en de relatie met accreditatie en de integratie van het Vlaams
inspectiekader met Qmentum. Op de netwerkdag staat het uitwisselen van ervaringen met
betrekking tot het opzetten van een intern auditsysteem en het gebruik van de Qmentum software
centraal.
Voor deze netwerkdag worden er nog enkele sprekers gezocht die hun praktijkervaring willen delen
in verband met de uitwerking van het self assessment. Het doel is gedurende een twaalftal minuten
de goede en minder goede (leer)ervaringen te delen en vragen van de leden te beantwoorden om zo
het proces vanuit de praktijk toe te lichten. Indien u interesse hebt om uw ervaring te delen, dan kan
daartoe eveneens contact opgenomen worden.
3. Toelichting en het beantwoorden van vragen in verband met de opleidingsmodules op de website van NIAZ - Freek van der Heijden (NIAZ) en Patrick
Corstiaans (Kerteza)
De PowerPointpresentatie getiteld ‘Opleidingen en trainingen’ wordt bij dit verslag gevoegd.
Voor dit agendapunt werden Freek van der Heijden (senior adviseur NIAZ) en Patrick Corstiaans
(Kerteza) uitgenodigd. Reden daartoe is dat aan dit opleidingscurriculum vorm werd gegeven door
beide partijen en ook gezamenlijk wordt aangeboden.
Pagina 2 van 6
De voorbije maanden werd hard gewerkt aan het opstellen van een opleidingsprogramma. Er zijn
momenteel 29 opleidingen uitgewerkt, wat het mogelijk maakt om in functie van de behoeften, de
(praktijk)ervaringen of het stadium waarin een instelling zich bevindt, een programma op maat
samen te stellen. Zoals steeds wordt het aanreiken van kennis afgewisseld met het aanleren van
vaardigheden.
De trainingen kunnen vanaf de week van 3 februari 2014 gegeven worden.
Qua werkmethodiek wordt gebruik gemaakt van presentaties waarbij er voldoende ruimte is voor
het uitwisselen van ervaringen en worden er momenten voor discussies, rollenspelen en oefeningen
ingebouwd. Er wordt ook een syllabus voorzien. De kracht van deze cursus zit vooral in het leren uit
de ervaringen van de andere deelnemers.
Op het einde van de cursus krijgt iedere deelnemer een persoonlijk certificaat van deelname.
NIAZ contacteerde de heer M. Moens (RIZIV) met de vraag of dergelijke opleidingen in aanmerking
kunnen komen voor het toekennen van accreditatiepunten. NIAZ heeft voorlopig nog geen antwoord
op deze vraag gekregen.
Om in te spelen op de diversiteit van de instellingen werden voor de verschillende referentiekaders
specifieke opleidingen en trainingen uitgewerkt. De opleidingen kunnen plaatselijk gegeven worden
(in het ziekenhuis) of er is ook een mogelijkheid voor ‘open inschrijvingen’ op locatie. Naast de
volledige opleidingen is er ook een aanbod voor het geven van kleinere modules.
Op de website van het NIAZ vindt u een exhaustief overzicht van alle opleidingen die momenteel
worden aangeboden.
Om zich aan te melden voor een opleiding vindt u daartoe een inschrijvingsformulier. Per module
wordt duidelijk aangegeven wat de opleiding precies omvat en welk kostenplaatje daaraan is
gekoppeld.
Voor bijkomende vragen of om een opleiding nog specifieker af te stemmen op de noden en
verwachtingen van het ziekenhuis, kunt u contact opnemen met Freek of Patrick.
Na de toedracht van Freek en Patrick wordt gevraagd waar het takenpakket van de NIAZcontactpersoon eindigt en het inkopen van opleiding start. Hierop wordt aangegeven dat de grens
niet altijd even duidelijk is en soms moeilijk te trekken. Dit is ook nog een punt dat verder dient te
worden besproken binnen het NIAZ. Gerichte vragen die zich toespitsen op één norm, kunnen
uiteraard overgemaakt worden aan het NIAZ. Indien men een normenkader wenst toegelicht te
krijgen, dan zal de contactpersoon van het NIAZ samen met de instelling de opleiding zoeken die het
beste aansluit bij de noden van het ziekenhuis.
Wij danken Freek van der Heijden van NIAZ en Patrick Corstiaans van Kerteza voor de uitwerking van
de voorgestelde opleidingen en de duidelijke voorstelling van de verschillende opleidingen en
modules.
4. Bespreking van het hoofdstuk ‘Medication Management’ Qmentumnormen door
Tilly Postelmans – NIAZ
De PowerPointpresentatie getiteld ‘Medicatiebeheer’ wordt bij het verslag gevoegd.
Op de vorige vergadering werden de normen 1.0 tot en met 6.0 besproken. De antwoorden die reeds
werden aangereikt, zijn opgenomen in de Excel-tabel die samen met het verslag aan de leden werd
overgemaakt. Zoals aangegeven, zullen de vragen die zijn aangeduid in een paarse kleur,
overgemaakt worden aan de werkgroepen.
Pagina 3 van 6
Tijdens deze vergadering worden de andere normen (startend vanaf 7.0) besproken.
Tilly geeft nog aan dat het aanvoelen ten aanzien van het verzamelen van alle vragen tweeërlei is.
Niettegenstaande nu nog geen antwoord kan gegeven worden op alle gestelde vragen, heeft deze
methodiek het voordeel dat alle vragen nu worden gecentraliseerd. Het opstarten met werkgroepen
heeft het voordeel dat een aantal inhoudsdeskundigen zich gezamenlijk zullen buigen over een
aantal interpretatie-issues en er wordt verwacht dat zij een aantal concrete antwoorden zullen
kunnen aanreiken. Deze tabel vormt dan ook een ideale input om deze besprekingen op te starten.
Verder is het zo dat ook na de pilots een aantal bijkomende antwoorden zullen kunnen aangereikt
worden.
Voor de overblijvende vragen blijven er drie opties open. Een eerste reeks van vragen zullen vandaag
kunnen beantwoord worden (cfr. PowerPoint), andere zullen voorgelegd worden aan de
werkgroepen en een derde type van vragen zullen gegroepeerd worden in een aantal topics en met
specifieke referentiepersonen opgenomen worden.
Om de leesbaarheid van dit verslag te bevorderen, wordt de norm in een cursief en blauw lettertype
geplaatst. De toelichting wordt in een gewoon lettertype weergegeven.
7.0 De instelling bepaalt zorgvuldig de voorraad geneesmiddelen voor elke zorgruimte.
Toelichting:
 Zorgvuldig = instellingsafspraak (er is nagedacht over waar medicatie wordt bewaard, welke
medicatie wordt bewaard, … ).
 Zorgruimte = ‘client area’ en omvat alle ruimtes waar medicatie wordt bewaard buiten de
ziekenhuisapotheek.
 Ongewenste gebeurtenis = ‘adverse event’.
De norm is als het ware een handleiding voor het aanleggen van decentrale stocks. Een decentrale
stock van medicatie geeft een verhoogd risico voor incidenten. Het doel is om vooraf na te denken
over hoe men bepaalde risico’s kan beperken.
Voorbeeld dat daarbij wordt aangehaald, is om look-a-like geneesmiddelen niet naast elkaar te
stockeren.
9.0 De instelling onderhoudt toegankelijke en actuele informatie over cliënten.
Cliëntinformatie kan beschouwd worden als alle informatie in verband met de cliënt die je kan te
weten komen zoals leeftijd, geslacht, diagnose en co-morbiditeit of recente gezondheidsproblemen
zoals hypertensie, diabetes, enz. (zie guidelines).
Volledige medicatievoorschriften zijn van toepassing in alle situaties. Er wordt aangeraden om
afkortingen te vermijden. Ook omschrijvingen zoals 'thuismedicatie zoals voorheen‘ geven aanleiding
tot foute interpretaties.
“Pro re nata (PRN) is a Latin phrase meaning in the circumstances or as the circumstance arises. It is
commonly used in medicine to mean: as needed or as the situation arises. It is generally abbreviated
to p.r.n. in reference to dosage of prescribed medication that is not scheduled. Instead, the decision of
when to administer the drug is left to the nurse, caregiver or the patient’s prerogative.”
Als voorbeeld worden koortswerende middelen aangehaald. Het is in elk geval zo dat de toediening
moet gebaseerd zijn op een opdracht in het patiëntendossier en/of een verwijzing naar een staand
order dient aanwezig te zijn.
Pagina 4 van 6
10.0 De instelling heeft een standaardprocedure voor het communiceren van medicatieopdrachten
en andere medicatiegegevens.
In de guidelines bij 10.10 worden een aantal voorbeelden opgesomd (bijvoorbeeld staande orders).
Het doel is aan te tonen welke afspraken de instelling hierover heeft gemaakt. Tijdens een audit zal
nagevraagd worden in welke mate deze afspraken worden gekend en nageleefd.
13.0 De apotheek verstrekt medicatie op een veilige, nauwkeurige en tijdige wijze.
Hierbij wordt de verwachting gesteld dat er binnen de apotheek een systeem is geïmplementeerd
teneinde een veilige, nauwkeurige en tijdige verstrekking te garanderen.
16.0 De instelling informeert cliënten over de medicatie die zij voorgeschreven krijgen, over hoe de
medicatie wordt toegediend en over manieren om fouten te voorkomen.
De gemaakte instellingsafspraken over hoe de patiënt dient te worden geïnformeerd in verband met
de voorgeschreven medicatie (schriftelijk, mondeling, website, …) worden getoetst tijdens de tracers
waarbij wordt nagegaan of het beschreven beleid is gekend bij de zorgverleners. Daarnaast worden
patiënten bevraagd op welke wijze zij werden geïnformeerd en wordt nagegaan of dit overeenstemt
met de gemaakte afspraken. Bij het geven van patiënteninformatie dient men erover te waken dat
deze begrijpbaar is voor de patiënt. Het internationaal forum Q & S reikt voorbeelden aan om dit te
organiseren door onder andere een onderscheid te maken tussen de verschillende doelgroepen
(zelfstandige patiënt, niet-zelfstandige patiënt met mantelzorgers, niet-zelfstandige patiënt zonder
ondersteuning, …).
20.0 De instelling monitort cliënten na toediening van medicatie.
Dit is een onderdeel van het zorgplan. In het overleg tussen de arts en de zorgverleners wordt
nagedacht over de effectiviteit van een medicatiebeleid, evenals de nevenwerkingen van die
therapie (bijvoorbeeld duizeligheid en bloeddrukverlagende geneesmiddelen, allergische reacties).
Ook de patiënt wordt betrokken in dit proces.
21.0 De instelling heeft een programma voor risicomanagement om bijwerkingen, medicatiefouten
en incidenten te reduceren.
Hieromtrent worden verschillende vragen gesteld:
 Zo wordt gevraagd wat kan verstaan worden onder een risicomanagementsysteem.
Met een risicomanagementsysteem wordt bedoeld dat er een systeem is dat ertoe
bijdraagt dat risico’s worden benoemd, veiligheden worden ingebouwd om deze te
reduceren, incidenten worden geregistreerd en besproken en verbetermaatregelen worden
doorgevoerd zoals bijvoorbeeld beschreven in de PDCA-cyclus (zie FOD-contracten). Tilly
verduidelijkt dat met ‘toezichtorgaan’ de ‘Raad van Beheer’ wordt bedoeld.
 Op de vraag hoe een ‘No blame’-cultuur kan vastgesteld worden, geeft Tilly aan dat dit zal
bevraagd worden. Mogelijke voorbeelden van vragen zijn: is er een incidentenmeldsysteem aanwezig? Zijn er incidenten geweest en hoe gaat men daarmee om? Worden
meldingen van incidenten besproken? Zijn er verbeteracties ondernomen om incidenten in
de toekomst te vermijden?
 Voor het bespreken van incidenten met patiënten wordt verwezen naar de ‘open
disclosure’-filosofie. Hoe gaat de instelling bijvoorbeeld om met het informeren van de
familie na een zwaar incident, maar in welke mate en op welke manier worden ‘banale’
fouten besproken?
Pagina 5 van 6
5. Vervolgafspraken voor volgende vergaderingen
Naar aanleiding van de feedback van de leden wordt tegen de volgende vergadering een nieuwe
werkwijze voor de voorbereiding en de bespreking van de volgende hoofdstukken van de Qmentumnormen voorgesteld.
6. Varia
Verdere vergaderplanning
De vergadering van 19 juni 2014 wordt verplaatst naar 26 juni 2014.
Vera De Troyer
Gert Verbruggen
Verslaggevers
Johan Hellings
Voorzitter
Pagina 6 van 6