Transcript Procesevaluatie Chronisch Pijn Protocol (CPP)

2014|2
Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie
Procesevaluatie Chronisch Pijn
­Protocol (CPP)
Werk (t) op maat?
E. de Jong, M.S.H. Wortman
Inleiding
Chronische pijn is een complexe aandoening die
veel voorkomt: 1 op de 5 mensen lijdt aan chronische pijn. [1] In de eerste lijn krijgen mensen
zelden de juiste behandeling, namelijk gedragsmatige aanpak in combinatie met oefentherapie.
[2] De revalidatiecentra kampen met lange wachtlijsten. [3] Zorg voor de chronisch pijnpatiënt
dient verbeterd te worden. [4] Goede afstemming
tussen de eerste en tweede lijn is daarbij van
essentieel belang.
Oefentherapeuten van het netwerk Regio
Stedendriehoek (Apeldoorn-Deventer-Zutphen)
hebben een protocol ontwikkeld om deze patiëntencategorie in de eerste lijn te begeleiden: het
Chronisch Pijn Protocol (CPP). [5] Doel van het
protocol is om maatwerk te leveren: het opzetten
van een multidisciplinair (evidence-based) zorgpad waarbij iedere patiënt door de juiste behandelaar/behandelaren wordt gezien waar hij de meest
doelmatige zorg krijgt. Dit is de best mogelijke
zorg met de minste zorgkosten.
Het protocol wordt jaarlijks aangescherpt aan de
hand van de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Ook is er aandacht voor continue scholing van
therapeuten die met het protocol werken. Daarmee
wordt kwalitatief hoogwaardige zorg geboden
voor chronisch pijnpatiënten. Door de succesvolle
ervaringen zijn er in hele land regionale netwerken opgezet die nauw samenwerken met revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen en
revalidatiecentra. De netwerken worden vanuit een
landelijke stichting gecoördineerd: de Stichting
Landelijk Netwerk Oefentherapeuten Chronische
Pijn. Vanaf mei 2014 zal er een landelijke dekking
zijn van netwerken die volgens het CPP werken.
Het CPP lijkt een goed werkend zorgsysteem, er
zijn echter nog geen behandelgegevens verzameld
en geëvalueerd. Evaluatie van dit zorgsysteem is
Mw. E. de Jong, oefentherapeut Cesar, bachelor of health, Bestuur Stichting Landelijk
Netwerk Chronische Pijn, Apeldoorn
Mw. M.S.H. Wortman, Klinisch epidemioloog, Psychosomatisch Oefentherapeut, Praktijk
Psychosomatische oefentherapie, Warmerhuizen
59
belangrijk om knelpunten op te sporen en verbeterpunten op te stellen. Dit alles ten behoeve van
kwaliteitverbetering van de behandeling van de
chronisch pijnpatiënt. Hiertoe is dit beschrijvend
onderzoek een eerste aanzet, met als doel het
verwijsbeleid naar het CPP en de eerste behandelresultaten in kaart te brengen, en daarmee de
effectiviteit van het protocol en de plaats daarvan
binnen de ketenzorg Chronische Pijn te bepalen:
welke diagnoses worden verwezen, wie verwijzen
deze patiënten en wat zijn de behandelresultaten
van de chronisch pijnpatiënten die verwezen zijn
naar het CPP Regio Stedendriehoek?
Methoden
Het onderzoek betrof een praktijkonderzoek
en was deels beschrijvend, deels toetsend. De
doelgroep waren patiënten met chronische
benigne pijn langer dan drie maanden bestaand
met manifeste of dreigende beperkingen. De
19 praktijken aangesloten bij het netwerk Regio
Stedendriehoek leverden gegevens aan. De
patiënt­gebondengegevens, verwijsgegevens
en diagnosecodes werden per praktijk via een
­gestandaardiseerd Excelbestand verzameld.
Alle naar het CPP verwezen patiënten werden
geïncludeerd. Patiënten werden verwezen door
revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen
en huisartsen.
Interventie
CPP: werk op maat
Het protocol bestaat uit:
-- Het biopsychosociale model
-- Het avoidance en endurance model
-- De methode oefentherapie Cesar|Mensendieck
-- Graded Activity
-- Motivational Interviewing
-- Educatie aan de hand van pijnverklarings­
modellen
De kracht van het protocol is dat er voor iedere
patiënt een behandeling op maat gemaakt wordt.
De therapie is niet gericht op pijnvermindering
2014|2
Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie
maar op het leren omgaan met de pijn. Via
gedragsmatige begeleiding creëert de patiënt
zijn eigen handvatten om met de pijn te leren
omgaan. Het CPP wordt ingezet als zelfstandig
traject (patiënten met minder complexe problematiek) of als voortraject ter overbrugging van
de wachttijden voor het multidisciplinaire traject
bij revalidatiecentrum ViaReva (patiënten met
complexe problematiek). Alleen de revalidatiearts
kan patiënten verwijzen voor multidisciplinaire
behandeling en doet dit op basis van complexiteit.
Voor een deel van de patiënten zal multidisciplinaire behandeling niet meer nodig zijn, zij hebben door het CPP voldoende handvatten.
Uitkomstmaten
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK), Visueel
Analoge Schaal (VAS), de Quality Of Life (QOL)
en de Tampascore zijn de gebruikte meet­instru­
menten. Deze werden afgenomen door de thera­
peut bij de intake, het driemaandenevaluatie­
moment en de eindevaluatie.
De gegevens werden door één van de participerende therapeuten verzameld en met SPSS
Statistics 20 geanalyseerd. Voor het beschrijvende
deel van het onderzoek werden gegevens weergegeven in frequenties, percentages en grafieken.
Voor het toetsende deel werd gebruik gemaakt
van de non-parametrische test, de wilcoxontest.
Resultaten
In de periode van januari 2012 tot en met maart
2013 werden 222 patiënten door de therapeuten met het CPP begeleid. De meest verwezen
diagnoses waren gegeneraliseerde pijnklachten
(31,1%), fibromyalgie (24,8%) en wervelkolomspier/fasciesyndromen (17,7%). Aandoeningen
die ook leiden tot chronische pijn zoals artrose,
wervelkolomproblematiek met radiculopathie en
whiplash werden weinig gezien (grafiek 1).
Revalidatieartsen (52,3%) en reumatologen
(40,5%) bleken de belangrijkste verwijzers
(­grafiek 2).
40% van de patiënten beëindigde de behandeling omdat de patiënt zijn behandeldoelen had
behaald. Andere redenen om de behandeling
te stoppen waren: onvoldoende aanvullend verzekerd (14,1 %), onvoldoende motivatie (8,9%),
onvoldoende effect (4,4%), comorbiditeit (7,4 %),
andere behandelaar (2,2%), start multidisciplinaire behandeling (9,6%) of andere redenen (13,3%).
Er is een groot verschil gemeten in het behalen
van de behandeldoelen bij de patiënten die aangemeld waren voor de multidisciplinaire behandeling bij ViaReva (9,3%) en de patiënten waarbij
het CPP (53,3%) als zelfstandig traject werd
aangeboden. Patiënten behaalden na gemiddeld
12 behandelingen en in een periode van 21 weken
de gestelde behandeldoelen. Er was veel variatie te
zien in de duur en het aantal behandelingen. De
behandeling werd op maat aangeboden. Patiënten
die na het CPP ook het multidisciplinaire traject
volgden, hadden de meeste behandelingen en de
langste behandelduur.
Bij alle patiënten die hun behandeldoelen hebben
behaald is de vooruitgang op meetinstrumenten
gemeten. Bij alle meetinstrumenten werd een significante vooruitgang gemeten met een p-waarde
van 0,000 op de wilcoxontest (tabel 1).
Pijn verminderde, kwaliteit van leven verbeterde
en de dagelijkse activiteiten werden met minder
moeite uitgevoerd.
60
2014|2
Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie
Tabel 1. Waarden en gemeten verandering van de meetinstrumenten VAS, QOL en PSK.
Meetmomenten
To
T1
T2
Verschil (T0-T2)
VAS
75,36
50,00
35,00
40,36
QOL
46,81
64,44
72,88
-26,07
PSK 1
76,08
50,08
37,69
38,39
PSK 2
71,08
48,77
37,15
33,93
PSK 3
72,92
54,54
29,85
43,07
Discussie
Het onderzoek heeft inzicht gegeven in het verwijsbeleid naar het CPP. Het aantal patiënten
verwezen door anesthesiologen was lager ten
opzichte van het aantal verwijzingen van de revalidatieartsen en reumatologen, mogelijk omdat
de samenwerking met de anesthesiologen later
tot stand is gekomen. De huisartsen verwezen
incidenteel en op basis van persoonlijk contact
tussen therapeut en arts. Voor een goede kwaliteit
van zorg in de eerste lijn zijn juist deze verwijzers belangrijk. Wanneer de verwezen diagnoses
vergeleken worden met de prevalentie specifieke
pijnsyndromen Nederland [6], valt op dat er een
aantal diagnoses zoals whiplash, artrose, aspecifieke nek/schouderklachten relatief weinig werden verwezen. Hier is geen duidelijke verklaring
voor. De verwijzers beter informeren betreft het
CPP zou dit mogelijk kunnen beïnvloeden.
De belangrijkste aandachtspunten voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg zijn uitbreiding
van doelgroepen en uitbreiding van samen­
werking. De huisarts is daarbij een belangrijke
schakel.
De meetinstrumenten zijn niet consequent ingevuld. Voor vervolgonderzoek dient er gekeken te
worden naar de manier en keuze van dataverzameling. Door te kiezen voor de meetinstrumenten van de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie
(2007) kan dit verbeterd worden.
Een deel van de patiënten stopt de behandeling
omdat ze onvoldoende verzekerd zijn en het traject niet zelf kunnen betalen. Deze groep krijgt
niet de zorg die ze nodig heeft. Door de toegankelijkheid in de eerste lijn te verbeteren, is de
verwachting dat de indirecte zorgkosten en kosten
op langere termijn voor duurdere behandelingen
(tweede lijn) lager zijn. Tevens zal dit een positief
Er worden door de anesthesiologen werkzaam op
de pijnpolikliniek vooral patiënten met wervelkoOp de poli reumatologie worden patiënten met
lomgerelateerde pijn verwezen voor behandeling
spier- en gewrichtsklachten door de reumatoloog middels het CPP. Er zit een duidelijke structuur
gezien. De reumatoloog sluit andere reumatiin de behandeling waarbij maatwerk geleverd
sche ziektebeelden uit en stelt op basis van de
wordt. Ook in studieverband ( minT-studie) wordt
ACR-criteria van 1990 de diagnose fibromyalgie. er nauw samengewerkt met therapeuten die werDaarna krijgt de patiënt op korte termijn een
ken met het CPP. De behandelingen sluiten vrijafspraak bij de reumaconsulent. De reumaconsu- wel naadloos aan op de interventies die worden
lent geeft aanvullende informatie over de aandoe- gedaan op de pijn­polikliniek.
ning, bespreekt de leefregels en geeft informatie J.G.F. Scholten, anesthesioloog-pijnspecialist
over het vervolgtraject. Een van de mogelijke
Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn
vervolgtrajecten is verwijzing naar het CPP. Met
het CPP is er een duidelijke keten ontstaan. Via
Collega’s van de revalidatie zijn vanaf het begin
de huisarts naar de reumatoloog, reumaconsulent van het ‘Netwerk Chronische Pijn’ nauw betroken de oefentherapeuten. Met het CPP is er een
ken. Nu nog hebben we een goede samenwereind gekomen aan het wegsturen van de patiënt
king. Het is zeer prettig om in de eerste lijn goed
met de boodschap leer er maar mee leven, maar georganiseerde collega’s te hebben die inhoudekrijgt de vraag ‘hoe doe je dat dan?’ een concrete lijk een zelfde denkwijze aanhouden. Op deze
invulling.
manier kunnen we toewerken naar een betere
R.Zandhuis-Mooij, reumaconsulent
afstemming in de regio voor cliënten met chroDrs. C. Koehorst, reumatoloog
nische pijn en zo de nodige zorg aanbieden daar
Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn
waar hij het meest passend is.
R.A. Pol, revalidatiearts
ViaReva en Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn
Ervaringen verwijzers
61
2014|2
Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie
effect hebben op de wachttijden voor multidisciplinaire behandeling.
Vervolgonderzoek, een (kosten)effectiviteitonderzoek, is nodig om dit, de effecten van het CPP en
de plaatsbepaling van het CPP binnen de totale
ketenzorg, aan te tonen.
Conclusie De reumatologen en de revalidatie artsen verwezen gedurende 15 maanden veruit de meeste
chronisch pijnpatiënten naar het CPP. De meest
verwezen diagnoses waren: wervelkolomspier/
fasciesyndroom, gegeneraliseerde spierklachten
en fibromyalgie. Het individueel op maat aanbieden van het
CPP lijkt een goede interventie voor chronisch
pijnpatiënten in de eerste lijn. Dit gezien de verbeteringen op het gebied van pijn, uitvoeren en
volhouden activiteiten en kwaliteit van leven.
Wanneer specifiek wordt gekeken naar de chronisch pijnpatiënten die bij ViaReva op de wachtlijst staan voor een multidisciplinair behandeltraject lijkt het CPP vooral geschikt als voortraject ter
overbrugging van de wachttijden.
Kwaliteit van zorg kan verbeterd worden door
verdere ontwikkeling van de samenwerking en
uitbreiding van doelgroepen en hiermee zal
behandeling met het CPP maatwerk leveren voor
iedere patiënt.
Referenties
1. Regieraad Kwaliteit van zorg, Chronische Pijn,
november 2011.
2. Faber E, Timmermans L, Ederen N van,
Lagerberg H, Vriezen J. Samen chronische
pijn te lijf: beste behandeling voor pijnpatiënten
wordt te weinig toegepast; 1680 Medisch Contact
10 ­oktober 2008/ 63 nr 41.
3. Pijn Kennis Centrum Maastricht( 2005),
Consensus Rapport Pijnrevalidatie Nederland.
Een beschrijvend onderzoek van pijnrevalidatie
programma’s in Nederland met betrekking tot
doelen en inhoud. ISBN 90-77411-03-8.
4. Huygen FJPM, Laar MAFJ van de, Vos CJ,
Kuin MC, Heide R van der, Kuijpens D. Pain
Proposal. Noodzakelijke verbetering van zorg en
aanpak van chronische pijn.
5. Bloemendal M, Heus-Wiegersma N de, Jong de E.
Protocol chronische pijnpatiënten, 2011.
6. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R,
Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe:
prevalence, impact on daily life, and treatment.
Eur J Pain 2006;10(4):287-333.
Correspondentie
Mw. E. de Jong, oefentherapeut Cesar,
bachelor of health
Bestuur Stichting Landelijk Netwerk
Chronische Pijn
Voldersdreef 520
7328 CD APELDOORN
Tel.: (06) 304 788 85
E-mail:
[email protected]
62