Transcript DOOR DE WERKLOZE IN TE VULLEN - ACV

DOOR DE WERKLOZE IN TE VULLEN
dagen van de week :
U mag hier een identificatievignet kleven
...........................
NAAM + voornaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
maand en jaar
INSZ
....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
(Identificatienummer sociale zekerheid - zie keerzijde van uw identiteitskaart)
1 2 345 6 7
8 9
adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
101112 13 14
15 16 171819 20 21
HOE VULT U HET ROOSTER IN ?
.....................................
..................................... ................................
........................................................................................
.....................................
..................................... ................................
........................................................................................
.....................................
..................................... ................................
Arbeid voor eigen rekening
van tot
........................................................................................
.....................................
Z
arbeidsongeschikt (ziekte, ongeval, bevallingsrust): vermeld de
letter Z (ook op zaterdag, zondag of feestdag).Verwittig uw ziekenfonds binnen de 48 uur.
V
vakantie: vermeld de letter V (ten belope van ten hoogste 24 dagen;
ook op zaterdag).
andere situatie zonder recht op uitkeringen (bv. omdat u niet
beschikbaar bent voor werk, loon (bv. voor een feestdag) of een
opzeggingsvergoeding ontving, overdag studies met volledig leerplan volgt, in het buitenland verblijft en u geen vakantiedagen meer
heeft ...): vermeld de letter A (ook op zaterdag).
..................................... Artistieke arbeid MET zwart vakje
werkgever
van tot
❵
controlekaart-C3A
evt. vermelden:
WE of INT*
INT = uitzendarbeid
arbeid:
u maakt het vakje zwart vóór u begint te werken, ook wanneer u
werkt op zaterdag, zondag en feestdagen.
Voor nachtwerk maakt u enkel het vakje zwart van de dag waarop u
de activiteit aanvat.
Werd u werkloos in de loop van die maand, maak dan ook de vakjes
zwart van de dagen waarop u werkte die voorafgaan aan uw eerste
werkloosheidsdag. Vul op het einde van de maand ook het vak hiernaast in.
24.03.2014/831.20.006
........................................................................................
WE = weekendoverbruggingsploeg,
werkloos: bent u werkloos, schrijf dan niets in het kalendervakje.
A
van tot
*
22 23 242526 27 28
2930 31
Gewone loontrekkende arbeid
werkgever
evt. vermelden:
TAAK*
........................................................................................
.....................................
..................................... ................................
........................................................................................
.....................................
..................................... ................................
........................................................................................
.....................................
..................................... ................................
Voeg een FORMULIER C3-ARTIEST toe indien u TAAK* vermeld heeft.
*
TAAK = arbeid in loondienst zonder direct verband tussen loon en arbeidstijd (prestatie- of
taakloon met RSZ), of arbeid in de lopende maand aangegeven aan de RSZ via "artikel 1bis"
(verkoop schilderij, scenario…).
Artistieke inkomsten ZONDER zwart vakje, aangegeven via "artikel 1bis"
Ik ontving inkomsten (prestatie- of taakloon) die in de lopende maand aan de
RSZ werden aangegeven via "artikel 1bis" en ik voeg een FORMULIER C3ARTIEST toe.
Vergist u zich bij het invullen van het rooster, breng dan geen correcties aan.
U verduidelijkt hieronder de fout die u beging en meldt zich onmiddellijk aan op
het werkloosheidsbureau of bij uw uitbetalingsinstelling.
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Ik bevestig op mijn eer dat deze aangifte echt
en volledig is en dat ik kennis heb genomen
van mijn verplichtingen als werkloze.
.........................
handtekening van de werkloze
Uittreksel uit uw verplichtingen als werkloze
•
•
•
•
•
•
•
•
U moet u inschrijven als werkzoekende bij de VDAB, Actiris, FOREM, ADG
of werkwinkel binnen de 8 dagen volgend op de dag van uw uitkeringsaanvraag. U moet aantonen dat u actief werk zoekt.
Onder het kalenderrooster wordt uitgelegd hoe u de controlekaart invult
en wat u moet doen als u arbeid verricht.
U moet deze kaart bij u hebben tot op het einde van de maand en onmiddellijk voorleggen aan een inspecteur die erom verzoekt.
Wanneer u de kaart verloren heeft, neemt u onmiddellijk contact op met
uw uitbetalingsinstelling voor nadere informatie.
U mag deze kaart niet indienen bij uw uitbetalingsinstelling vóór het einde
van de maand.
Indien uw werkloosheidsperiode onderbroken werd gedurende 28 opeenvolgende dagen (bvb. ziekte, arbeid), moet u zich opnieuw inschrijven
als werkzoekende bij de VDAB, Actiris of FOREM, ADG of werkwinkel en
moet u zich aanmelden bij uw uitbetalingsinstelling om een aanvraag om
uitkeringen in te dienen.
Indien uw persoonlijke toestand wijzigt (adres, burgerlijke staat, inkomsten,
wijziging in de samenstelling van het gezin) of indien de toestand van de
personen met wie u samenwoont wijzigt (beroepsactiviteit of inkomsten),
moet u zich binnen de 7 dagen bij uw uitbetalingsinstelling aanmelden
om hiervan aangifte te doen. Indien uw adres wijzigt, moet u dit eveneens
meedelen aan de VDAB, Actiris of FOREM, ADG of werkwinkel binnen de
7 dagen.
Wanneer u een bijberoep uitoefent dat vooraf werd aangegeven bij, en
goedgekeurd door, het werkloosheidsbureau, vult u de kaart als volgt in:
• maak de vakjes van de zaterdagen en de zondagen waarop u werkt
zwart;
• maak de vakjes van de weekdagen enkel zwart indien u werkt tussen
7u en 18u; goedgekeurd avondwerk tijdens de week wordt dus niet
vermeld.
Onbezoldigde arbeid en vrijwilligerswerk moeten vooraf schriftelijk worden
aangegeven bij het werkloosheidsbureau. Deelt dit bureau u mee dat u
de activiteit niet mag uitoefenen met behoud van uitkeringen, dan moet u
deze arbeid vermelden op uw controlekaart.
Wat gebeurt er wanneer u deze verplichtingen niet naleeft?
Wanneer u deze verplichtingen niet naleeft, kan uw recht op uitkeringen verloren
gaan. Het foutief invullen van deze kaart kan bovendien leiden tot een uitsluiting
van het genot van uitkeringen en tot een strafrechtelijke veroordeling.
VOORBEHOUDEN AAN HET WERKLOOSHEIDSBUREAU
Vergoedbaarheidsbeletsel voor de volgende data:
...........................
Geen vergoedbaarheidsbeletsel voor de volgende data:
...........................
datum en handtekening
stempel WB
VAK BESTEMD VOOR DE VDAB, Actiris, FOREM, ADG of werkwinkel
De inschrijving als werkzoekende
werd genoteerd op . . . . . . . . . . . . . . . . .
en vangt aan op . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING
controlekaart-C3A
Deze kaart dient om het bedrag van de werkloosheidsuitkering te
berekenen voor de vermelde maand.
Uw verklaringen worden verwerkt en bewaard in geïnformatiseerde
bestanden. Meer uitleg omtrent de bescherming van deze gegevens
vindt u in de RVA-brochure omtrent de bescherming van de
persoonlijke levenssfeer.
De juistheid van uw verklaringen wordt nagegaan
door ze te vergelijken met de gegevens in databanken van
andere instellingen (ziekenfondsen, verzekeringsfondsen voor
zelfstandigen, RSZ-databanken met gegevens over uw tewerkstelling,
FOD Financiën wat uw fiscaal dossier betreft, ...).
Hou deze kaart bij u
tot op het einde van de maand
en maak het roostervakje zwart
vooraleer u het werk aanvat.
Vul deze kaart duidelijk in.
Gebruik onuitwisbare inkt.
Voor overschilderde of overschreven vakjes
kunnen geen uitkeringen toegekend worden.
handtekening en datumstempel
(dit vak moet niet ingevuld worden indien u een attest toevoegt (inschrijving via
internet of terminal))
Lees ook het uittreksel uit uw
verplichtingen als werkloze.
Voor info "werkloosheidsverzekering",
zie ook www.rva.be.