Transcript Addendum – FATCA – U.S. Resident

1|2
Addendum – FATCA – U.S. Resident
Addendum aan het Contract / het Voorstelformulier nummer: ...................................................................................
Verzekeringnemer 1
Natuurlijke persoon
Rechtspersoon
Naam (of Naam van de venootschap in het geval van een Rechtspersoon)
Voornaam
Verzekeringnemer 2
NaamVoornaam
Addendum aan het Voorstelformulier
Alle FATCA- en “US Resident” Statuut bepalingen van het Voorstelformulier werden geschrapt en vervangen door de
volgende bepalingen:
Bepaling van het statuut “US Person” voor Natuurlijke en Rechtspersonen.
> In te vullen door de Verzekeringnemer – Natuurlijke en Rechtspersoon -, door de premiebetaler en door de begunstigde van het
Contract.
Is een van de volgende personen een “US Person” volgens de hierna
vermelde bepaling of heeft een van hen het statuut van fiscaal inwoner
van de VS om andere redenen:
• De verzekeringsnemer
Ja
Nee
• De persoon die de premie betaalt
Ja
Nee
• Een verzekerde
Ja
Nee
• Een bij naam aangeduide begunstigde Ja
Nee
Personen die geen “US Person” zijn, kunnen het statuut van fiscaal inwoner van de VS krijgen om andere redenen ( bijvoorbeeld: dubbele
woonplaats, gemeenschappelijke belastingaangifte (als echtgenoot),
ten gevolge van de afstand van zijn / haar Amerikaanse nationaliteit
of van zijn / haar verblijfsvergunning na een lang verblijf, en andere
redenen).
Aanvullende vragen FATCA-statuut voor Rechtspersonen.
> Is de verzekeringnemer een rechtspersoon in de zin van de FATCA-regelgeving ( rechtspersonen, verenigingen, stichtingen, “uncorporated firms”, “sole propriotorships” trusts, …) of is de premiebetaler of de begunstigde van het contract, een rechtspersoon
volgens de FATCA-regelgeving, dan moeten wij het FATCA-statuut
van deze persoon bepalen.
Gelieve de volgende vragen te beantwoorden:
Het begrip ‘US Person’ omvat meer bepaald:
b.Personen die in de VS wonen.
• Zijn de bruto inkomsten van de rechtspersoon tijdens het vorige
kalenderjaar opgebouwd uit meer dan 50 % passieve inkomsten of
heeft meer dan 50 % van de totale activa tijdens het vorige kalenderjaar passieve inkomsten gegenereerd?
c.Personen met een verblijfsvergunning ( Green Card bij voorbeeld).
ADD-FATCA(PP-PM)-NL_BENL-06-2014
a.Personen met Amerikaanse nationaliteit (personen met dubbele
of meerdere nationaliteiten inbegrepen).
d.Personen die in de VS hebben verbleven voor een langere periode
(toets van de substantiële aanwezigheid), d.w.z. :
- Minstens 31 dagen gedurende het kalenderjaar, en
-Meer dan 183 dagen in totaal in het huidig en de twee voorgaande kalenderjaren. Het aantal dagen wordt als volgt berekend:
dagen van het huidige kalenderjaar tellen voor volle dagen; dagen van het eerste voorgaande jaar tellen voor een derde en de
dagen van het tweede voorgaande kalenderjaar tellen voor een
zesde.
e.Een vennootschap met een VS-adres of een maatschappelijke zetel gevestigd in de VS.
Ja
Nee
• Is de rechtspersoon een financiële instelling of een financiële tussenpersoon?
Ja
Nee
• Is de rechtspersoon in de Verenigde Staten gevestigd?
Ja
Nee
Indien u “Ja” antwoordt op een van de bovenstaande vragen, gelieve
dan een meer gedetailleerde VS-aangifte in te vullen om uw FATCA status te bepalen.
2|2
Mededelingsplicht
Samenwerkingsplicht.
Zolang het levensverzekeringscontract loopt, moet de verzekeringnemer Bâloise onmiddellijk op de hoogte brengen indien hij/zij of de economische begunstigde van het contract het statuut van “US Person”
krijgt of indien een van deze vermelde personen het statuut van fiscaal
inwoner van de VS krijgt om andere redenen. Het verlies van dergelijk
statuut moet ook gemeld worden. De verzekeringnemer is er zich van
bewust dat Bâloise gegevens van dit contract (en alle contracten die
al door hem bij Bâloise afgesloten zijn) aan de Luxemburgse fiscale
overheid moet overmaken indien een van de bovenvermelde personen het statuut van “US Person” of fiscaal inwoner van de VS krijgt,
dit in overeenstemming met de FATCA-regels die van toepassing zijn in
Luxemburg.
Indien er na het afsluiten van een contract, aanwijzingen zijn dat een
van de betrokken partijen fiscaal inwoner van de VS is, heeft Bâloise
de verplichting te onderzoeken of dit inderdaad het geval is voor de
verzekeringnemer of de economische begunstigde. De Verzekeringnemer moet samenwerken met Bâloise om zijn statuut te bepalen en zal
eveneens aan alle betrokken personen verzoeken om samen te werken.
Deze samenwerkingsplicht houdt in dat er volledig en juist wordt geantwoord op de vragen die door Bâloise worden gesteld.
Addendum aan de Algemene contractvoorwaarden
Alle FATCA- en “US Resident” bepalingen van de Algemene Voorwaarden zijn geschrapt en vervangen door de volgende bepalingen:
FATCA-Statuut.
Deze samenwerkingsplicht houdt in dat er volledig en juist wordt geantwoord op de vragen die door Bâloise worden gesteld.
Zolang het levensverzekeringscontract loopt, moet de verzekeringnemer Bâloise onmiddellijk op de hoogte brengen indien hij/zij of de economische begunstigde van het contract het statuut van “US Person”
krijgt of indien een van deze vermelde personen het statuut van fiscaal
inwoner van de VS krijgt om andere redenen. Het verlies van dergelijk
statuut moet ook vermeld worden.
Het statuut “US Person” of het FATCA- statuut wordt uitsluitend bepaald
door de wetgeving die in de VS van kracht is. De verzekeringnemer is er
zich van bewust dat Bâloise gegevens van dit contract (en alle contracten die al door hem bij Bâloise afgesloten zijn) aan de Luxemburgse
fiscale overheid moet overmaken indien een van de bovenvermelde
personen het statuut van “US Person” of fiscaal inwoner van de VS
krijgt, dit in overeenstemming met de FATCA-regels die van toepassing
zijn in Luxemburg.
Indien er na het afsluiten van een contract, aanwijzingen zijn dat een
van de betrokken partijen fiscaal inwoner van de VS is, heeft Bâloise
de verplichting te onderzoeken of dit inderdaad het geval is voor de
verzekeringnemer of de economische begunstigde. De verzekeringnemer moet samenwerken met Bâloise om zijn statuut te bepalen en zal
eveneens aan alle betrokken personen verzoeken om samen te werken.
Indien de verzekeringnemer zijn/ haar zijn mededelings- en/of samenwerkingsplicht niet naleeft, kan Bâloise het contract, volgens de toepasselijke wetgeving, beëindigen.
U verklaart onderhavig Addendum met kennis van zaken te hebben ingevuld en dat de gegevens die erin zijn opgenomen juist zijn.
U verklaart het Addendum gelezen, begrepen en aanvaard te hebben.
Opgemaakt te ....................................................................... op ................. /................. /.....................................
ADD-FATCA(PP-PM)-NL_BENL-06-2014
Handtekening van de Verzekeringnemer(s) / Onderschrijver(s)
Making you safer.
www.baloise.lu
Bâloise Vie Luxembourg S.A. | Siège social: 23, rue du Puits Romain | L-8070 Bertrange | R.C.S. Luxembourg B 54 686
Société de droit luxembourgeois au capital social de € 32.680.320 | Tél. +352 290 190-1 | Fax: +352 290 190 462