Transcript CVRM in Amsterdam - act! -Amsterdams Cardiovasculair Traject

In Hart(vaten) en Nieren
Transmurale afspraken
cardiovasculair risicomanagement
ACT
Inleiding
• 17.30 Het belang van de basiszorg, Moniek Köhlen, Medisch directeur AMC
• 17.40 De aanpak CVRM in Amsterdam, Anja Vrakking, huisarts,
Sessies:
• 17.50 Cardiologie, Paola Meregalli en Ron Peters (cardiologen) - Anja Vrakking
(huisarts)
• 18.25 Neurologie, Yvo Roos (neuroloog) – Jacques Groen (huisarts)
•
19.00-19.30 Pauze met broodjes
•
•
19.30 Interne geneeskunde, Erik Stroes (internist) – Willy Völke (huisarts)
20.05 Vaatchirurgie, Ron Balm (vaatchirurg) – Reinier van der Ley (huisarts)
•
20.40-21.00 Discussie en afsluiting
Optimale zorg – Dappere dokters
• Initiatief van o.a. AMC bestuurder Marcel Levi
en voorzitten AHK Bart Meijman
• geen maximale maar optimale zorg
• terugdringen van overbehandeling
• Cardioloog Bakx prijs 2013: vertelt patiënten
die daarvoor in aanmerking komen dat ze voor
verdere controles bij hun huisarts terecht
kunnen
Amsterdams Cardiovasculair Traject
Achtergrond
•2010-2012: Amsterdams Cardiovasculair
Traject
• Project van Werkgroep Huisartsen Kring
Amsterdam Cardiovasculair Risicomanagement
(HKA/CVRM)
• Doel: huisartsenpraktijken begeleiden bij
implementeren van nieuwe zorgstandaard
CVRM (2009)
Resultaten ACT:
• Scholingen/ materialen voor de praktijk
(www.act020.nl)
• +/- 60% van de HA heeft CVR spreekuur
• Transmurale afspraken met alle Amsterdamse
ziekenhuizen
Transmurale afspraken
• Betrokken afdelingen: interne geneeskunde,
nefrologie, cardiologie, neurologie, vaatchirurgie
• Wie doet wat: goede kwaliteit met oog voor
doelmatigheid. Duidelijkheid voor specialisten,
vertrouwen in uniformiteit HA zorg
• Alle ziekenhuizen zelfde format, kleine
verschillen in uitwerking
Volgende stappen
• CVR zorg in 100% van de Amsterdamse HA
praktijken
• Achmea: onder bepaalde voorwaarde K en I
module voor 2014 voor opstarten CVR
spreekuur + uitbreiding POH-S voor CVR zorg.
Lange termijnplannen onduidelijk
• Zorggroepen met GEZ heeft CVR zorg als
onderdeel
Implementatie
• …..is veel ingewikkelder dan het maken van
afspraken!
• vraagt onderhoud, evaluatie en borging van
de afspraken
Hoe werken wij?
Voorbereiding (POH)
1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt
cardiovasculair event en/of manifeste hart- en
vaatziekte via selectie uit het HIS (ICPC) Geschatte
aantallen per praktijk: ± 150 patiënten.
2. Dossieronderzoek: obv specialist? Risicoprofiel
compleet? brief specialist? Behandeldoelen?
3. Overleg met huisarts wie opgeroepen moet
worden. Uitnodiging plus labformulier opsturen.
Zorgtraject: eerste consult POH
ANAMNESE
• Klachten gericht :
Pijn op de borst, dyspnoe, (achteruitgang van) inspanningstolerantie,
moeheid, orthopnoe, oedeem, hartkloppingen, claudicatio,
erectiestoornissen, ziektegerelateerde angst en beperkingen, sombere
stemming, stress.
• Voedingspatroon Voldoet aan de richtlijnen? Alcoholmisbruik?
Motivatie voor aanpassing?
• Beweegpatroon Voldoet aan de richtlijnen, motivatie voor
aanpassing?
• Roken Hoeveel? Stopmotivatie peilen (richtlijn stoppen met roken)
• Medicatie Inname, bijwerkingen, instructies duidelijk, NSAID’s?
• Familieanamnese Eerstegraads familie < 60 jaar hart- en vaatziekten
vervolg
• Registratie van alle gegevens in het CVR scherm
(werkveld). Ga nader in op punten uit de anamneselijst
waarop JA is geantwoord.
• Bij stressklachten kan de 4DKL vragenlijst meer inzicht
geven over onderliggende psychische klachten.
Overweeg de MIS in het tweede consult voor
verdieping motivatie bij roken, overgewicht, inactiviteit
of overmatig alcoholgebruik.
HULPMIDDELEN:
• 4DKL
• Anamneselijsten voedingspatroon en beweegpatroon
Vervolg su
LICHAMELIJK ONDERZOEK
• Bloeddruk, polsfrequentie (on)regelmatig
• Perifere pulsaties, inspectie van de voeten
(kleur, temperatuur, capillaire refill)
• Perifeer oedeem
• BMI en MO
Bespreking patiënt door huisarts en
POH
1. Aanwijzingen voor angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen, claudicatio,
erectiestoornissen, nierfunctiestoornissen, complicaties van statines,
onbegrepen ongunstig lipidenprofiel, stress?
Op indicatie verder onderzoek en naar huisarts voor verdere diagnostiek en
behandeling volgens de betreffende standaard.
2. Behandeldoel bereikt voor wat betreft LDL (<2,5) en RR (<140 en <90
mmHg)?
Indien nee: medicatie aanpassen volgens de standaard CVRM.
3. Voldoet de medicatie daarnaast aan de richtlijnen die gelden voor
specifieke uitingen van atherosclerose?
4. Zijn er specifieke adviezen/behandeldoelen vanuit de 2e lijn voor de
betreffende patiënt?
Vervolg bespreking ha/poh
Vaststellen welke niet-medicamenteuze
behandelingen in aanmerking komen:
• Stoppen met roken traject door POH of
kliniek, rookstoppoli
• Beweegprogramma via fysiotherapie/
hartrevalidatie
• Dieetadvies via POH / diëtist
• gedragstherapie via psycholoog
Tweede consult, individueel zorgplan
opstellen POH
• Risicoanalyse / -profiel bespreken, voorlichting en
educatie
• Medicatie aanpassen
• Motivatie voor niet-medicamenteuze
behandeling peilen en mogelijkheden bespreken,
• Behandeling starten en / of verwijzen naar
eerstelijns ketenpartners.
• Gezamenlijk met patiënt opstellen van het
individueel zorgplan en afspraken vastleggen.
controles
Jaarlijks, en z.n. vaker afhankelijk van opgesteld
zorgplan
De inhoud van de handreiking
1 Myocardinfarct : afspraken tussen cardiologen en
huisartsen
• 1.1 Aanbevelingen huisartsenpraktijk: acute fase
• 1.2 Informatieoverdracht van huisarts naar specialist in acute fase
• 1.3 Informatieoverdracht van specialist naar huisarts in subacute
fase
• 1.4 Controles specialist
• 1.5 Uitgangspunten terugverwijzing naar de eerste lijn
• 1.6 Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de
eerste lijn
• 1.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn
• 1.8 Indicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn
• 1.9 Procedure bij terugverwijzing naar of consultatie van de tweede
lijn
• 1.10 Regionale contactgegevens en bijzonderheden