Transcript 1 I :zo

Federal agency for m ed1cmes and health produtts
t urostalion II - Place Vict or Ho•t• 40/ 40
1060 Bruxe lles
Research and Development/Unmet Medical Need
www.fagg-afmps.be
I cl . +32 (0)2 524 80 00
F-m +32 (0)2 524 80 01
e-rr1.111 tania .bruwi [email protected]
Ms Wendy Pieters
Alfergan NV
Terhulpsesteenweg 6d
B- 1560 Hoeifaart
Your letter from
Your reference
Our reference
FAGG/R&D/TBR
Onderwerp
Titre de l'objet
Goedkeuring van een medisch noodprogramma 02/12/2014
Approbation d'un programme medical d'urgence 02/12/2014
Subject
Authorisation of a medical need program 02/12/2014
Anne x
1
Date
Medicinal product : Ozurdex® (intravitreaf implant with dexamethasone 700
microgram)
Indication : Visual impairment due to diabetic macular edema
Chere Madame, Cher Monsieur,
Geachte Mevrouw, Geachte Heer,
a
Conformement !'article 6quater de fa foi du 25
mars 1964, relative aux medicaments, j'ai
decide d'autoriser le programme ci -dessus
mentionne sefon fes conditions precisees dans
l'annexe I.
voorwaarden zeals gepreciseerd in de bijlage I.
Salutations sinceres,
Met de meeste hoogachting,
Pour fa Ministre des Affaires sociafes et de Ia
Sante publique
Voor de Minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid
In overeenstemming met artikef 6quater van de
wet van 25 maart 1964 inzake geneesmiddelen,
heb ik besfoten het hie rboven vermelde
programma goed te keuren onder de
Dr. Greet Musch
Unofficial translation
In accordance with article 6quater of the Law of 25 March 1964 concerning medicinal products, I have decided to
authorise the above mentioned medical need program following the conditions stated in annex I.
( lltl
11\' '
I II 1liOII!IIJ11 1h .I
BE 0884 579 424
1
I :zo
.be
Annexe 1/ Bijlage I
Het programma (en bijgevolg de gratis ter beschikking
stelling van het product door de fabrikant) wordt
stopgezet vanaf het moment van publicatie in het
Staatsblad van terugbetaling door het RIZIV, of uiterst op
31 december 2015, indien terugbetaling niet verkregen is
De Jooptijd
voor die datum.
La duree
Le programme (et done Ia mise
medicament par le
a disposition gratuite du
fabricant) sera arrete des Ia
publication dans le Moniteur beige du remboursement
par I'INAMI, ou au plus tard le 31 decembre 2015 si le
remboursement n'est pas obtenu avant cette date.
Diabetisch Macula Oedeem
lndicatie
Oedeme maculaire diabetique
Indication
De gebruikelijke dosis is een implantaat, toegediend door
middel van een injectie in het oog. Als het effect van
deze injectie afneemt, kan er nog een implantaat in het
De gebruiksvoorwaarden
oog worden ge"injecteerd als uw arts dat raadzaam acht.
La dose habituelle est d'un seul implant, administre au
Les conditions d'utilisation
moyen d'une injection dans I' ceil. Si l'effet de cette
injection diminue, il est possible d'injecter un nouvel
implant dans I' ceil si le medecin l'estime necessaire.
Het geneesmiddel wordt toegediend door een arts in een
De distributievoorwaarden
ziekenhuis.
Le medicament est administre par un medecin dans une
Les conditions de distribution
structure hospitaliere.
Allergan N.V.
Keyzerlei 5 Bus 58
Antwerpen
Tel. +32 2 351 24 24
Fax: +32 2 351 24 56
Email: belgium [email protected]
De verantwoordelijke voor het programma
Contactpersonen:
Le responsable du programme
~ famhp
Dr. Dagmar Hoeben, DVM, PhD
Regional Scientific Service Manager Ophthalmology
Benelux
Allergan NV
Terhulpsesteenweg 60
B-1560 Hoei laart
Belgie
T: +32 (0) 2 351 24 24
F: +32 (0) 2 351 24 56
2
I 20
Mobile: +32 (0)473 96 36 44
E-mail adres: Hoeben [email protected]
An additional contact person is Ms. Pieters:
Ms. Wendy Pieters
Senior Manager, Regulatory Affairs, Benelux
Allergan NV
Terhulpsesteenweg 6D
B-1560 Hoeilaart
T: +32 2 658 01 03
Mobile : +32 476 94 22 77
Pieters [email protected]
lnformatieformulieren voor de patient of de
toestemming van de patient voor de inclusie in het
De inlichtingen die aan de patient verstrekt
medische noodprogramma (bijlage II).
worden
Formulaires d'informations au patient ou consentement
Les informations fournies au patient
du patient
ason inclusion ce programme medical
d'urgence (annexe II)
Ongebruikte of vervallen medicatie zal via de
De modaliteiten volgens dewelke de nietgebruikte geneesmiddelen zullen worden
behandeld
ziekenhuisapotheek vernietigd worden volgens de
geldende regels.
Tout medicament non utilise ou peri me sera eli mine par
Les modalites selon lesquelles les medicaments
non utilises seront traites.
Ia pharmacie de l'hopital, selon les regles en vigueur.
De arts moet onmiddellijk worden verwittigd als de
patient bijwerkingen ondervindt t ijdens de behandeling.
De behandelende arts za l (dan) beslissen over de
De gegevens voor de registratie van vermoedens
van onverwachte ernstige bijwerkingen
(verdere) behandeling met dit product en de te nemen
maatregelen
Le medecin dolt etre immediatement prevenu si le
patient presente des effets indesirables pendant le
Les donnees pour I' enregistrement des suspicions
d'effets indesirables graves inattendus
traitement. Le medecin devra prendre Ia decision
concernant Ia poursu ite du traitement par ce produit et
les mesures necessaires
-.,e.
famhp
3
I LO
a prendre.
Annexe I/ Bijlage I
FORMULAIRE D'INFORMATION POUR LE PATIENT
Utilisation de « OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen
avec applicateur » pour le traitement des patients ayant une
degradation de Ia vision consecutive a un oodeme maculaire
diabetique (OMD) dans le cadre d'un programme d'urgence
medicale
Votre medecin vous propose un traitement par « OZURDEX"" 700 microgrammes implant intravitreen avec
applicateur » pour trail er votre oodeme maculaire diabetique (OMD).
Avant que vous acceptiez de recevoir le traitement, il est important de lire et de comprendre les informations
suivantes concernant le medicament. Si vous avez des questions au sujet du medicament, ne prenez aucune
decision avant d'avoir ret;:u les reponses a toutes vas questions.
Ce traitement fait partie d'un programme d'urgence medicate doni le but est de mettre « OZURDEX® 700
microgrammes implant intravitreen avec applicateur » a Ia disposition de patients, qui ne disposent d'aucun autre
traitement efficace et qui devraient tirer benefice d'un traitement par ce medicament, selon !'opinion et !'evaluation
clinique de leur medecin traitant. Or, il s'avere que vous faites partie de ces patients.
« OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen avec applicateur » est un medicament experimental qui a ete
developpe par Allergan Pharmaceuticals Ireland pour le traitement de l'oodeme maculaire diabetique (OMD).
Ce medicament a deja ret;:u une autorisation de mise su r le marche pour deux autres indications (depuis 2010 et
2011) et l'autorisation pour !'indication« oodeme maculaire diabetique »a ete obtenue debut septembre 2014.
Nom du medicament
OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen avec applicateur
Substan ce active
La substance active contenue dans OZURDEX® est Ia dexamethasone, qui est
utilisee en medecine depuis de nombreuses annees et qui appartient a un groupe
de medicaments appeles « corticostero·ldes ».
Votre medecin souhaite vous trailer par OZURDEX® pour une affection appelee
« oodeme maculaire diabetique ». Cette affection se caracterise par une perle de
vision survient et une accumulation de liquide derriere l'ooil , ce qu i provoque un
gonflement au niveau de Ia zone de Ia reline (Ia couche sensible a Ia lumiere
situee a l'arriere de l'reil) appelee «macula». Le gonflement (que l'on appelle
« redeme ») peut provoquer des lesions de Ia macula. D'ou le nom « oodeme
maculaire diabetique » ou accumulation de liquide au niveau de Ia macula due a
un diabete. Celie affection a un effet nefaste sur votre vision centrale, celle que
vous utilisez pour lire, conduire votre voiture, etc.
Quelles s ont les indications
de ce medicament?
' famhp
4
I 20
Conditions d'utilisation
OZURDEX est utilise pour le traitement de patients adultes presentant :
• une degradation de Ia vision consecutive a un redeme maculaire
diabetique (OMD), si vous avez deja ete opere(e) pour une cataracte, si
vous n'avez pas repondu a d'autres types de traitements ou si l'on estime
que ces traitements ne vous conviennent pas. L'redeme maculaire
diabetique est un gonflement de Ia couche sensible a Ia lumiere situee a
l'arriere de l'reil et appelee «macula» . L'OMD est une affection qui
touche certains diabetiques.
Un gonflement de Ia macula peut provoquer des lesions, ce qui a un effet
nefaste sur votre vision centrale, celle que vous utilisez pour lire, par
exemple. OZURDEX diminue le gonflement de Ia macula, ce qui limite ou
empeche une atteinte supplementaire de Ia macula.
N'utilisez jama is OZURDEX
si vous etes allergique a Ia dexamethasone ou a l'un des autres
composants contenus dans ce medicament ;
si vous avez une infection dans ou autour de l'reil, independamment de
son origine (bacterie, virus ou champignon) ;
si vous avez un glaucorne ou une pression elevee dans l'rei l qu'il n'est
pas possible de reguler suffisamment par les medicaments que vous
prenez;
si l'reil a trailer n'a pas de cristallin et que Ia poche qui se situe a l'arriere
du cristallin (« Ia capsu le posterieure ») est dechiree ;
si l'reil a trailer a un cristallin artificiel qui a ete implante apres une
chirurgie de Ia cataracte dans Ia chambre anterieure de l'reil (lentille
intraoculaire dans Ia chambre anterieure de l'reil) et que Ia poche qui se
situe a l'arriere du cristallin (« Ia capsule posterieure »)est dechiree.
Avertissements et precautions
Avant de recevoir une injection d'OZURDEX®, avertissez votre medecin :
si vous avez subi une operati on de Ia cataracte ou de l'iris (Ia partie
coloree de l'reil qui regule Ia quantile de lumiere entrant dans l'reil) ou
une operation pour enlever un gel (corps vitre) de l'interieur de l'reil ;
si vous utilisez des medicaments pour diluer le sang ;
si vous recevez un anti-inflammatoire stero"ldien ou non stero"ldien en
comprime ou en injection intraoculaire ;
si vous avez deja eu dans le passe une infection a Herpes simplex au
niveau de l'reil (un ulcere de l'reil qui persiste depuis longtemps ou des
petites lesions a Ia surface de l'reil).
Si vous presentez les sympt6mes suivants apn9s !'injecti on d'OZURDEX®,
avertissez immediatement votre medecin :
vision floue ou diminution de l'acuite visuelle ;
douleur dans l'reil ou inconfort de plus en plus important ;
aggravation de Ia rougeur des yeux;
impression d'avoir des petites taches devant I' rei I (com me des mouches
qui volent) ;
Chez certains patients, Ia pression dans l'reil peut provisoirement augmenter juste
apres !'injection. Une infection de l'reil peut egalement survenir.
Une augmentation de Ia pression dans l'reil peut aussi apparaltre a tout autre
moment apres !'injection . Vous ne remarqu erez peut-etre pas cet effet par vousmeme ; c'est pourquoi votre medecin doit vous surveiller regulierement apres le
traitement.
L'injection simultanee d'OZURDEX® dans les deux yeux n'a ~as ete etudiee et est
deconseillee. Votre medecin ne peut pas injecter OZURDEX simultanement dans
les deux yeux.
Autres medicaments et OZURDEX
lnformez votre medecin ou pharmacien si vous utilisez, avez recemment utilise ou
pourriez utiliser tout autre medicament, y compris un medicament disponible sans
ordonnance.
Grossesse, allaitement et fertilite
II n'existe aucune experience concernant I' utilisation d'OZURDEX® chez Ia femme
enceinte ou pendant l'allaitement. OZURD EX® ne peut pas etre utilise pendant Ia
grossesse ni l'allaitement, sauf si votre medecin estim e que c'est neanmoins
necessaire. Si vous etes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez etre
enceinte ouplanifi ez unegrossesse, contactez votre med ecin avant de debuter le
'J fa mhp
s I 7o
traitement par OZURDEX. Demandez toujours conseil a votre medecin avant
d'utiliser un medicament.
Conduite de w~h i cu l es et utilisation de mac hines
Apres le traitement par OZURDEX®, vous pouvez presenter une
alteration Iegere et temporaire de Ia vision. Dans ce cas, vous ne pouvez
cond uire aucun vehicule ni utiliser aucune machine ou instrument jusqu'a
ce que votre vision presente a nouveau une meilleure sensibilite a Ia
lumiere ;
Secretion provenant de l'ceil.
Comment utiliser ce medicament?
Toutes les injections d'OZURDEX®doivent etre administrees par un
ophtalmologue qualiM.
La dose habituelle est d'un seul implant, administre au moyen d'une injection dans
I' ceil. Si l'effet de cette injection diminue, il est possible d'injecter un nouvel implant
dans l'ceil si votre medecin l'estime conseille.
Le jour de !'injection, votre medecin peut vous administrer des gouttes
ophtalmiques contenant un antibiotique pour prevenir Ia survenue d'une infection .
Suivez scrupuleusement toutes les indications de votre medecin.
Avant de pratiquer !'injection, votre medecin doit nettoyer l'ceil et Ia paupiere. Votre
medecin vous administrera egalement un anesthesique local pour diminuer ou
prevenir l'eventuelle douleur que vous pourriez ressentir au cours de !'injection.
Pendant !'injection d'OZURDEX®, il est possible que vous entendiez un «petit
cl ic ». Ne vous inquietez pas, c'est normal.
Conditions, delais et autres
regles
relatives
a Ia
participation des patients
Les patients suivants peuvent etre inclus dans ce programme :
•
Patients adultes ayant une degradation de Ia vi sion consecutive a un
cedeme maculaire diabetique (OMD), si le patient n'a pas repondu a
d'autres types de traitements ou si l'on estime que ces traitements ne lui
conviennent pas.
Le traitement peut etre administre dans les 1 a 2 semaines suivant !'introduction
d'une demande aupres du fabricant par le medecin traitant et apres !'approbation
de cette demande par le fabricant sur Ia base de criteres prealablement definis.
Votre medecin doit satisfaire a un certain nombre de conditions avant de pouvoir
incl ure des patients dans ce programme et de pouvoir comman der le medicament
aupres du fabricant.
Le traitement ne peut etre debute que si le medecin vous a fourni toutes les
informations necessaires et si vous avez rec;:u une reponse a toutes vos questions.
Vous devez egalement recevoir un « Formulaire d'information ». Votre medecin et
vous-meme devez aussi signer un « Formulaire de consentement » (redige en
deux exemplaires) avant de pouvoir envoyer Ia demande au fabricant. Vous devez
conserver le « Formulaire d'information » et 1 exemplaire signe du « Formulaire de
consentement », l'autre exemplaire devant etre conserve par le medecin.
Duree du programme
:J
famhp
Vous serez etroitement surveille(e) pendant toute Ia duree de ce traitement. Vous
devez contacter votre medecin immediatement si vous presentez des effets
indesirables pendant le traitement. Votre medecin traitant doit prendre une
decision concernant votre traitement par ce produit et les mesures necessaires a
prendre en cas d'effets indesirables.
Ce programme debutera des !'obtention de toutes les approbations necessaires
des autorites, de l'h6pital et du Comite d'ethiqu e, et des que les medecins traitants
6
I 20
et le pharmacien hospitalier seront completement informes.
A partir de ce moment, le medecin pourra debuter le traitement des patients inclus
dans ce programme. OZURDEX sera mis gratuitement a disposition par le
fabricant.
Le programme (et done Ia mise a disposition gratuite du medicament par le
fabricant) sera arrete des Ia publication dans le Moniteur beige du remboursement
par I'INAMI, ou au plu s lard le 31 decembre 2015 si le remboursement n'est pas
obtenu avant cette date.
Cela signifie qu'aucun nouveau patient ne pourra plus eire inclus dans ce
programme des qu'OZURDEX sera rembourse, ou apres le 31 decembre
2015 si le remboursement n'est pas obtenu avant cette date.
Neanmoins, les patients qui auront deja ete inclus dans le programme avant
!'arret de celui-ci pourront poursuivre leur participation jusqu'au moment ou
ils recevront un remboursement individuel ou ou le medecin traitant estimera
que, d'un point de vue clinique, ils ne tirent plus aucun benefice du
traitem ent par OZURDEX. Ce traitement peut etre poursuivi pendant un
maximum de 3 ans a dater de Ia premiere injection d'OZURDEX, a condition
qu e le patient ne re~ oive aucun remboursement individuel durant cette
peri ode.
Conditions de distribution
Le medicament est administre par votre medecin traitant.
Medecin
Dr R. Leaback
responsable du programme
Directeur medical Ophtalmologie, Allergan Europe
En cas de questions ou de problemes, vou s pouvez toujours contacter votre
medecin.
Modalites d'elimination
medicament
du
Le patient n'aura aucun medicament en sa possession. Le medicament sera
administre (par une injection dans I' ceil) a l'h6pital.
Tout medicament non utilise ou perime sera elimine par Ia pharmacie de l'h6pital,
selon les regles en vigueur.
Information s concernant les
effets indesirables eventuels
Comme tou s les medicaments, OZURDEXI,R) peut provoquer des effets
indesirables, mais ils ne surviennent pas systematiquement chez toutle monde.
Les frequences des effets indesirables eventuels mentionnes ci-dessous son!
definies selon les normes suivantes :
Survenant chez plus de 1 utilisateur sur 10
Survenant chez 1 a 10 utilisateurs sur 100
Survenant chez 1 a 10 utilisateurs sur 1 000
Survenant chez 1 a 10 utilisateurs sur 10 000
Survenant chez mains de 1 utilisateur sur 10 000
Ne peut eire estimee sur Ia base des donnees disponibles
Tres frequent
Frequen t
Peu frequent
Rare
Tres rare
Frequence
indeterminee
Les effets indesirables suivants on! ete observes avec OZURDEX au cours de son
;) famhp
7
1
7o
utilisation pendant des etudes cliniques pour le traitement du gonflement de Ia
couche sensible a Ia lumiere situee a l'arriere de l'reil :
Tres frequent :
Augmentation de Ia pression dans l'reil, saignement sur Ia
surface de l'reil*
Frequent :
Pression elevee dans l'reil, dechi rure de Ia substance liquide
(corps vitre) a l'interieur de l'reil et a l'avant de Ia couche
sensible a Ia lumiere situee a l'arriere de l'reil (dechirure du
vitre), opacification du cristallin (cataracte), saignement a
l'interieur de l'reil*, alteration de Ia vision nette, impression de
petites taches devant l'reil (« mouches »), douleur dans l'reil*,
visualisation de flashs lumineux*, gonflement de Ia surface de
l'reil*, sensation de voir a travers du brouillard ou de Ia
brume*, rougeur de l'reil*, maux de tete
Peu frequent :
Dechirure de Ia couche sensible a Ia lumiere situ ee a l'arriere
de l'reil (dechirure de Ia reline)*, augmentation des proteines
au niveau de l'reil suite a une inflammation*
Les effets indesirables suivants on! ete observes avec OZURDEX au cours de son
utilisation pendant des etudes cliniques pour le traitement de !'inflammation de Ia
surface situee a l'arriere de l'reil :
Tres frequent :
Hypertension oculaire, opacification du cristallin (cataracte),
saignement de Ia surface de l'reil*
Frequent :
Decollement de Ia couche sensible a Ia lumiere situee a
l'arriere de l'reil (decollemen t de Ia reline), sensation
anormale dans l'reil, inflammation et demangeaisons au
niveau de Ia paupiere, rougeur du blanc de l'reil, alteration de
l'acuite vi suelle, impression de petits points devant l'reil
(« mouches ») , migraine
*Certains de ces effets indesirables peuvent etre causes par Ia procedure
d'injection et non par /'implant OZURDE>f&.
Les effets indesirables suivants ont ete observes avec OZURDEX® depuis les
premieres etudes cliniques :
Frequence indeterminee (ne peut eire estimee sur Ia base des donnees
disponibl es) : Inflammation a l'interi eur de l'reil ; diminution de Ia pression de l'ooil
associee a une fuite d'humeur aqueuse (sorte de gel a l'interieur de l'ooil)
secondaire a !'injection ; decollement de Ia couche sensible a Ia lumiere situee a
l'arriere de l'reil (decollement de Ia reline) ; deplacement de !'implant OZURDEX®
de l'arriere de l'reil vers l'avant, ca usant une vision trouble ou une diminution de Ia
vision et un eventuel gonflement de Ia partie transparente de l'reil (cornee) ;
CJ famhp
a I 20
mauvais placement involontaire de !'implant OZURDEXQ!).
Si vous ressentez un quelconque effet indesirable, parlez-en
Ceci s'applique aussi
a votre
medecin.
a tout effet indesi rable qui ne serait pas mentionne dans ce
texte.
Que se passe-t-il s i l'on dispose de nouvelles informations ?
Dans certains cas, il est possible que l'on dispose de nouvelles informations concernant le traitement ou le medicament
avec lequel vous etes traite(e). Si cela devait se produire, votre medecin vous en informera et il/elle discutera avec vous
pour savoir si vous souhaitez poursuivre le traitement. Si vous decidez de poursuivre le traitement, vous serez invite(e)
a
signer une version adaptee du formulaire de consentement. Si vous decidez d'arreter le traitement, votre medecin veillera
a ce que vous contin uiez a recevoir le meilleur traitement possible.
Sur Ia base de ces nouvelles informations, il est egalement possible que votre medecin estime qu'il est dans votre interet
d'interrompre le traitement. 11/elle vous en expliquera les rai sons et veillera egalement a ce que vous continuiez a recevoir
le meilleur traitement possible.
Consentem ent volontaire/droit d'arreter le traitement
Vous decidez tout a fait librement si vous souhaitez recevoir ce traitement. Meme si vous decidez maintenant de debuter
le traitement, vous restez libre de decider d'arreter le traitement a tout moment. Parlez-en avec votre medecin traita nt.
Votre choix n'influencera en aucun cas Ia suite de vos soins medicaux.
II se peut egalement que votre medecin interrompe le traitement s'il/elle estime qu'il y va de votre interet ou si vous ne
suivez pas les instructions pendant le traitement.
Que se passe-t-i l
a Ia fin du traitement?
La duree du traitement dependra de votre reponse
a « OZURDEX®
700 microgrammes implan t intravitreen avec
applicateur ». Vous pouvez poursuivre le traitement aussi longtemps que votre medecin estime qu'il vous est benefique.
Le traitement peut etre interrompu , meme sans votre accord
si
si
si
si
si
votre maladie s'aggrave,
vous ne supportez pas le medicament en raison d'effels indesirables graves,
vous ne suivez pas les instructions pendant le traitemenl,
de nouvelles informations indiquent que le traitement ne vous est plus benefique,
vous n'etes pas en mesure de donner votre consenlemenl de maniere libre et eclairee.
lndemnisation
Allergan Pharm aceuticals Ireland (represen tant local : Allergan S.A.) met le medicament gratuitemen t a votre disposition
jusqu'a ce qu'il soil rembourse par I'INAMI , ou
jusqu'au 31 decembre 2015 au plus lard ,
selon Ia premiere echeance.
-
_e famhp
9
I 20
Taus les autres examens, interventions et medicaments necessaires son t soumis aux criteres de remboursement
habituels.
Controle medico-ethigue
Le Comite ethique independant de l'hopital universitaire de Gand a verifie ce document, a evalue les objectifs et le
deroulement propose du traitement et a emis un avis favorable.
Questions
Si vous ou vos proches avez des questions concernant le traitement, ou si vous subissez une lesion liee au traitement,
prenez contact avec votre medecin . Si vous avez besoin d'une aide medicale urgente ou si vou s devez etre
hospitalise(e), avertissez le medecin traitant que vous participez a un traitement par OZURDEX® 700 microgrammes
implant intravitreen avec applicateur. Ne signez pas ce formulaire de consentement tan! que vous n'avez pas eu
I' occasion de poser vos questions et de recevoir une reponse satisfaisante a toutes vos questions.
10
1
20
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Utilisation d'OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen avec
applicateur pour le traitement des patients ayant un oodeme
maculaire diabetique (OMD) dans le cadre d'un programme d ' urgence
medicale
Mon medecin traitant m'a propose un traitement par OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen avec
applicateur.
11/elle m'a amplement explique le traitement, ainsi que les eventuels effets, effets indesirables et ri sques connus associes
au medicament qui me sera administre.
11/elle m'a clairement explique que je suis libre de refuser ce traitement et que je peux l'arreter a tout moment, sans avoir
a me justifi er et sans compromettre mon traitement medical.
J'ai lu Ia brochure d'information pour le patient et j'en ai compris le contenu. J'ai eu !'occasion de poser toutes les
questions que j'estimais necessaires et j'ai reyu une repon se satisfaisante a mes questions.
Je recevrai un exemplaire de cette brochure d'information pour le patient et de ce formulaire de consentement eclaire.
J' ACCEPTE LI BREMENT DE PARTICIPER ACE TRAITEMENT
Nom du patient en majuscules
Signature du pati ent
Date
Signature du temoin ou du representant legal du patient
Nom en majuscules et lien avec le patient (le cas echeant)
Date
Nom et signature du medecin traitant
Date
COPIE pour le PATIENT
Q tamhp
11
I :w
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Utilisation d'OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen avec
applicateur pour le traitement des patients ayant un mdeme
maculaire diabetique (OMD) dans le cadre d'un programme d'urgence
medicale
Mon medecin traitant m'a propose un traitement par OZURDEX® 700 microgrammes implant intravitreen avec
applicateur.
11/elle m'a amplement explique le traitement, ainsi que les eventuels effets, effets indesirables et risques connus associes
au medicament qui me sera administre.
11/elle m'a clairement explique que je suis libre de refuser ce traitement et que je peux l'arreter
me justifier et sans compromettre mon traitement medical.
a
a tout moment, sans avoir
J'ai lu Ia brochure d'information pour le patient et j'en ai compris le contenu. J'ai eu !'occasion de poser toutes les
questions que j'estimais necessaires et j'ai re~u une reponse satisfaisante a mes questions.
Je recevrai un exemplaire de cette brochure d'information pour le patient et de ce formulaire de consentement eclaire.
J'ACCEPTE LIBREMENT DE PARTICIPER ACE TRAITEMENT
Nom du patient en majuscules
Signature du patient
Date
Signature du temoin ou du representant legal du patient
Date
Nom en majuscules et lien avec le patient (le cas echeant)
Date
Nom et signature du medecin traitant
COPIE pour le MEDECIN TRAIT ANT
famhp
12
1
;o
INFORMATIEFORMULIER VOOR DE PATIENT
Het gebruik van het 'OZURDEX® 700 microgram intravitreaal
implantaat in applicator' voor de behandeling van patienten met
verslechterd zicht ten gevolge van Diabetisch Macula Oedeem
(DME) in een Medisch Noodprogramma
Uw arts stelt u als behandeling van uw Diabetisch Macu lar Oedeem (DME) een behandeling voor met 'OZURDEX""
700 microgram intravitreaal implantaat in een applicator'.
Voordat u toestemt om de behandeling te ontvangen, is het belang rijk dat u volgend e uitleg over het geneesmiddel
leest en begrijpt. lndien u vragen heeft omtrent het geneesmiddel, beslis dan pas om al dan niet de behand eling te
ondergaan nadat al uw vragen beantwoord zijn .
Deze behandeling kadert in een Medisch Noodprogramma dat tot doel heeft om 'OZURDEX® 700 microg ram
intravitreaal implantaat in applicator' beschikbaar te maken voor patienten zoals uzelf, waarvoor er geen andere
afdoende behandeling beschikbaar is en die, in de opinie en klinische beoord eling van de behandelende arts baat
zouden hebben bij een behandeling met dit geneesmiddel.
'OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in applicator' is een onderzoeksgeneesmiddel dat werd
ontwikkeld door Allergan Pharmaceuticals Ireland voor Diabetisch Macula Oedeem (DME).
Er werd vroeger reeds een goedkeuring bekomen voor het op de mark! brengen van dit product voor twee andere
indicati es (sinds 2010 en 2011) en de goedkeuring voor de indicatie 'Diabetisch Macula Oedeem' werd begin
september 2014 bekomen.
Naam van het geneesmiddel
OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in applicator
Werkzame stof
De werkzame stof in OZURDEX"" is dexamethason. Dexamethason word! al vele
jaren gebruikt in de geneeskunde en behoort tot een groep van geneesmiddelen
die corticostero"iden worden genoemd.
Uw arts wenst u te behandelen met OZURDEX"" voor een aandoening, genaamd
'Diabeti sch Macula Oedeem'. Bij deze aandoening, waarbij gezichtsverlies
optreedt, ontstaat er een ophoping van vocht achteraan in uw oog , die zwelling
veroorzaakt in het gebied van de retina (het netvlies, de lichtgevoelige laag aan de
achterzijde van het oog), de macula genaamd. De zwelling (die men 'oedeem'
noemt) kan leiden tot beschadiging van de macula. Vandaar de naam 'Diabetisch
Macula Oedeem', ofwel vochtophoping ter hoogte van de macula ten gevolge van
diabetes. Dit heeft een nadelige invloed op uw centrale zicht, dat u gebru ikt voor
taken zoals lezen, auto rijden, enz ..
Waarvoor wordt dit middel
gebru ikt?
.!. famhp
13
I 20
Gebruiksvoorwaarden
OZUROEX word! gebruikt voor de behandeling van volwassen patienten met:
•
verslechterd zicht ten gevolge van diabetisch macula-oedeem (OME), als
u al geopereerd bent voor staar, of als u eerder niet gereageerd heeft op,
of niet geschikt word! geacht voor andere soorten behandelingen.
Oiabetisch macula-oedeem is een zwelling van de lichtgevoelige laag aan
de achterzijde van het oog, de macula genaamd. OME is een aandoening
die voorkomt bij sommige mensen met diabetes.
Zwelling van de macula kan leiden tot beschadiging. Oil heeft een
nadelige invloed op uw centrale zicht, dat u gebruikt voor taken zoals
lezen. OZUROEX vermindert de zwelling van de macula, waardoor
verdere beschadiQinQ van de macula word! beperkt of voorkomen.
Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?
u bent allergisch voor dexamethason of voor een van de stoffen die in dit
geneesmiddel zitten
u heeft een infectie in of rand het oog, ongeacht de aard (bacterie, virus
of schimmel);
u heeft glaucoom of een hoge druk in uw oog , welke niet voldoende kan
worden gereguleerd met de geneesmiddelen die u krijgt;
het te behandelen oog heeft geen lens en de achterkant van het
lenskapsel ("het zakje") is gescheurd;
het te behandelen oog heeft een kunstlens, die na een cataractoperatie in
de voorste oogkamer werd ge·lmplanteerd (intraoculaire lens in voorste
oogkamer), en de achterkant va n het lenskapsel ("het zakje") is
gescheurd .
Wanneer meet u extra voorzichtig zijn met dit middel?
Voordat u de OZUROEX®-injectie krijgt, moe! u uw arts vertellen:
of u een cataract- of irisoperatie heeft ondergaan (de iris is het gekleurde
gedeelte van het oog dat de hoeveelheid Iicht die het oog binnenkomt,
regelt) of een operatie om gel (vitreus vocht) uit he! binnenste van het
oog te verwijderen;
of u bloedverdunnende middelen gebruikt;
of u een stero'idaal of niet-stero'idaal anti-inflammatoir middel slikt of in
het oog krijgt toegediend;
of u in het verleden een herpes simplex-infectie in het oog heeft gehad
(een zweer op het oog die er al lang zit of wondjes op het oog) .
Als na de injectie met OZUROEX® de volgende symptomen bij u ontstaan, meet u
dit onmiddellijk aan uw arts melden:
wazig of verminderd zicht;
pijn in het oog of toenemend ongemak;
verergerende roodheid van de ogen;
een gevoel van vlekjes voor het oog (ook wei "deeltjes" genoemd);
Bij bepaalde patienten kan de druk in het oog direct na de injectie kortstondig
toenemen of kan er zich een ooginfectie ontwikkelen.
Verhoging van de druk in het oog kan oak op elk ander moment na de injectie
ontstaan. Oil is iets dat u zelf mogelijk niet merkt, daarom zal uw arts u na de
behandeling regelmatig controleren.
Gelijktijdige injectie van OZUROEX® in beide ogen is niet onderzocht en word! niet
aanbevolen. Uw arts mag OZUROEX® niet tegelijkertijd in beide ogen injecteren.
Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?
Gebruikt u naast OZUROEX® nag andere geneesmiddelen, of heett u dat kort
gel eden gedaan? Vertel dat dan aan uw arts of apotheker. Oat geldt oak voor
geneesmiddelen waar u geen voorschrift voor nodig heeft.
Zwangerschap, borstvoeding en vru c htbaarheid
Er is geen ervaring met het gebruik va n OZUROEX® bij zwangere vrouwen of
tijdens het geven van borstvoeding . OZUROEX® mag tijdens de zwangerschap of
tijdens het geven van borstvoeding niet worden gebruikt, tenzij uw arts van mening
is dat dit loch noodzakelijk is. Wilt u zwanger worden, bent u zwanger of geeft u
b orstvoedi~? Neem dan contact op met uw arts v66r de behandeling met
OZUROEX . Vraag uw arts altijd om advies voordat u een geneesmiddel gebruikt.
Rijvaardigheid en het bedienen van machines
Na de behandeling met OZUROEX® kunt u kortstondig een enigszins
verm inderd zicht hebben . In dat qeval maq u_g_een voertuiqen besturen of
famhp
14
1
20
-
instrumenten of machines gebruiken tot uw zicht weer
verbeterttoenemende gevoeligheid voor Iicht;
afscheiding vanuit het oog.
Hoe gebruikt u dit middel?
Aile OZURDEX®-injecties worden toegediend door een daarvoor gekwalificeerde
oogarts.
De gebruikelijke dosis is een implantaat, toegediend door middel van een injectie
in het oog. Als het effect van deze injectie afneemt, kan er nog een implantaat in
het oog worden ge"lnjecteerd als uw arts dat raadzaam acht.
Op de dag van de injectie kan uw arts oogdruppels met antibioticum toedienen om
een infectie te voorkomen.
Volg aile aanwijzingen van uw arts zorgvuldig op.
Voorafgaand aan de injectie zal uw arts uw oog en ooglid schoonmaken. Uw arts
zal u ook een lokale verdoving geven om eventuele pijn die u van de i~ectie heeft,
te verminderen of te voorkomen. Tijdens het injecteren van OZURDEX kunt u een
"klikje" horen; dit is normaal.
Voorwaarden,
delays
en
verdere reg els voor deelname
van patienten
Volgende patienten kunnen worden opgenomen in dit programma:
•
Volwassen patienten met een verslechterd zicht ten gevolge van
diabelisch macula-oedeem (DME), indien de patient eerder niet
gereageerd heeft op andere soorten behandelingen, of indien de patient
niet geschikt word! geacht voor andere soorten behandelingen.
De behandeling kan toegediend worden binnen 1-2 weken nadat de behandelende
arts een aanvraag heeft ingediend bij de fabrikant en deze aanvraag door de
fabrikant werd goedgekeurd op basis van vooraf vastgestelde criteria.
Uw arts moet aan een aantal voorwaarden voldoen alvorens patienten te kunnen
opnemen in dit programma en medicatie te kunnen bestellen bij de fabrikant.
De behandeling kan pas worden gestart nadat de arts u aile benodigde informatie
verstrekt heeft en al uw vragen beantwoord heeft.
Ook dient u een 'lnformatieformulier' ontvangen te hebben en dienen u en uw arts
een 'Toestemmingsformulier' (in tweevoud) ondertekend te hebben alvorens de
aanvraag naar de fabrikant kan verstuurd worden. Het 'lnformatieformulier' en 1
exemplaar van het ondertekende 'lnstemmingsformulier' dient uzelf te bewaren ,
terwijl de arts het tweede exemplaar bewaart.
U zal nauwlettend gevolgd word en tijdens de gehele duur van deze behandeling.
U dient uw arts onmiddellijk te contacteren indien u bijwerkingen ondervindt tijdens
uw behandeling. Uw behandelende arts zal beslissen over uw behandeling met dit
product en de nodige stappen ondernemen in geval van bijwerkingen.
Duur van het programma
Dit programma start van zodra aile benodigde goedkeuringen van de overheid , het
ziekenhuis en het Ethisch Comite beschikbaar zijn en van zodra de behandelende
artsen en de apotheek van het ziekenhuis volledig is ingelicht.
Vanaf dat moment kan de arts starten met het behandelen van patienten binnen
dil programma. OZURDEX zal gratis ter beschikking gesteld worden door de
fabrikant.
Het programma (en bijgevolg de gratis ter beschikking stelling van het product
-
~ famhp
1s
1
20
door de fabrikant) word! stopgezet vanaf het moment van publicatie in het
Staatsblad van terugbetaling door het RIZIV, of uiterst op 31 december 2015,
indien terugbetaling niet verkregen is voor die datum .
Oil betekent dat geen nieuwe patienten meer opgenomen zullen worden in
dit programma van zodra OZURDEX terugbetaald is of na 31 december
2015, indien terugbetaling niet verkregen is voor die datum.
Echter, voor patienten die reeds in het programma zijn opgenomen voor de
stopzetting van het programma, zal hun deelname blijven duren totdat ze
individuele terugbetaling ontvangen of totdat, volgens het klinisch oordeel
van de behandelende arts, de patient niet Ianger voordeel heeft van de
behandeling met OZURDEX. Deze behand eling kan voortgezet worden voor
maximaal 3 jaar na de eerste injectie met OZURDEX, indien de patient
binnen deze periode geen individ uele terugbetaling zou ontvangen hebben.
Distributievoorwaarden
Arts verantwoordelij k
het programma
Het geneesmiddel word! toegediend door uw behandelende arts.
voor
Dr. R. Leaback
Medisch Directeur Oogheelkunde Allergan Europa
Bij vragen of problemen kunt u steeds uw behandelende arts contacteren.
Modaliteiten
voor
het
verwij deren van medicatie
De patient zal zeit geen medicatie in zijn bezit hebben. De medicatie zal worden
toegediend (injecti e in het oog) in het ziekenhuis.
Ongebruikte of vervallen medicatie zal via de ziekenhuisapotheek vernietigd
worden volgens de geldende regels.
lnformatie over
bijwerkingen.
mogelijke
Zeals elk geneesmiddel kan OZURDEX"" bijwerkingen hebben, al krijgt niet
iedereen daarmee te maken.
De frequentie van de mogelijke bijwerkingen die hieronder staan vermeld, word!
gedefinieerd volgens de volgende norm en:
Zeervaak
Vaak
Soms
Zelden
leer zelden
Niet bekend
bii meer dan 1 op de 10 Qebruikers
bij 1 tot 10 op de 100 gebruikers
bij 1 tot 10 op de 1000 gebruikers
bli 1 tot 10 o_Q de 10.000 qebruikers
bij minder dan 1 op de 10.000 gebruikers
de frequentie kan met de beschikbare gegevens niet w
bepaald
De volgende bijwerkingen zijn waargenomen met OZURDEX bij gebruik voor
behandeling van zwelling van de lichtgevoelige laag aan de achterzijde van het
oog tijdens klinische onderzoeken:
lee r vaak:
Verhoogde druk in het oog, bleeding op het oppervlak van het
oog*
Vaak:
Hoge druk in het oog, afscheuring van het oogvocht in de
lichtgevoelige laag aan de achterzijde van het oog
(vitreuze
(cataract), bleeding in het inwendige
afscheuring), vertroebeling van de lens
van het oog*,
moeite met helder zien, een gevoel van vlekjes voor het
oog (waaronder "deeltjes"}*, pijn in het oog*, lichtflitsen
famh p
16
I 2n
zien*, zwelling van he! oogoppervlak*, een gevoel van he! kijken
door mist of nevel*, roodheid van he! oog*, hoofdpijn
Soms:
Scheur in de lichtgevoelige laag aan de achterzijde van he! oog
(retinascheur)*, toename van eiwitten op he! oog als gevolg van
ontsteking*
De volgende bijwerkingen zijn waargenomen met OZURDEX® bij gebruik voor
behandeling van ontsteking van de achterzijde van he! oog lijdens klinische
onderzoeken:
Zeer vaak:
Oculaire hypertensie, vertroebeling van de lens (cataract),
bleeding van he! oogoppervlak*
Vaak:
Loslating van de lichtgevoelige laag van de achterkant van
he! oog (loslating van de retina), abnormaal gevoel in het
oog, ontsteking en jeuk van het ooglid, roodheid van he!
oogwit, moeite met scherp zien, een gevoel van puntjes voor
he! oog (inclusief 'deeltjes'), migraine
*Een aantal van
deze
bijwerkingen
wordt moge/ijl< veroorzaakt door de
injectieprocedure en niet door het OZUROE>(ID-implantaat.
De volgende bijwerkingen zijn waargenomen met OZURDEX® sinds de eerste
klinische onderzoeken:
Niet bekend (de frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden
bepaald): On tsteking binnen in het oog; een verlaging van de oogdruk die verband
houdt met he! lekken van het gelachtige glasvocht van binnen uit het oog als
gevolg van de injectie; loslaling van de lichtgevoelige laag van de achterzijde van
het oog (loslating van de retina); verplaatsing van het OZURDEX®-implantaat van
de achterzijde naar de voorzijde van het oog , met als gevolg wazig of verminderd
zicht en mogelijk zwelling van het heldere deel van het oog (cornea); onbedoelde
onjuiste plaatsing van het OZURDEX®-implantaat.
Krijgt u veel last van een bijwerking? Of heeft u een bijwerking die niet in deze
tekst staat? Neem dan contact op met uw arts.
Wat gebeurt er als er nieuwe informatie beschikbaar is?
In sommige gevallen kan er nieuwe informatie beschikbaar komen over de behandeling of het geneesmiddel waarm ee u
zal worden behandeld. Als dit gebeurt, dan Iicht uw arts u hierover in en overlegt hij met u of u de behandeling wens!
voort te zetten . lndien dit het geval is, dan word! u verzocht een nieuwe, aangepaste versie van het
toestemmingsformulier te ondertekenen. Als u beslist de behandeling te stoppen, dan zal uw arts ervoor zorgen dat u op
de beste manier verder word! behandeld .
-2.
famhp
11
1
20
Daarnaast is he! mogelijk dat uw arts op basis van de nieuwe informatie bepaalt dat het in uw belang is om uw
behandeling stop te zetten. Hij/zij zal de redenen hiervoor uitleggen en er eveneens voor zorgen dat u op de beste
manier verd er word! behandeld.
Vrijw illige toestemmin g I Recht om te stoppen met behandeling
U beslist volledig vrijwillig of u deze behandeling wil ondergaan. Zelfs wa nneer u nu beslist om deze behandeling te
starten, staat he! u vrij om te beslissen om de behandeling op eender welk moment stop te zetten. U bespreekt dit met
uw behandelende arts. Oil zal in geen geval een invloed hebben op uw verdere medische verzorging .
Verder kan uw dokter de behandeling stopzetten indien hij/zij vindt dat dit in uw belang is of indien u zich niet aan de
instructies houdt tijdens de behandeling.
Wat gebeurt er na afloop van de behandeling?
De duur van de behandeling zal afhangen van uw respons op 'OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in
applicator'. U kan de behandeling verder zetten zolang uw arts meent dat u baa! heeft bij de behandeling. De
behandeling ka n stopgezet worden, zelfs zonder uw instemming, indien
uw ziekte verergert,
indien blijkl dat u het geneesmiddel niet verdraagt omwille van ernstige bijwerkingen,
indien u zich niet aan de aanwijzingen in verband met de behandeling houdt,
indien er nieuwe informatie aan het Iicht komi die uitwijst dat u niet Ianger baa! heeft bij de behandeling, indien
u door omstandigheden niet op een vrije en ge"inform eerde manier kunt toestemmen.
Vergoeding
Allergan Pharmaceuticals Ireland (lokale vertegenwoordiger: Allerg an N.V.) stelt he! geneesmiddel gratis ter uwer
beschikking
tot het terugbetaald is door het RIZIV, of
tot maximaal 31 december 2015,
afhankelijk van wat eerst komi.
Aile andere noodzakelijke ingrepen, onderzoeken en medicatie vallen onder de gewone terugbetalingscriteria.
Medisch -Ethische Toetsing
De onafhankelijke commissie voor ethiek van de Universiteit Gent heeft dit document nagelezen, de doelstellingen en het
voorgestelde verloop van de behandeling onderzocht en daaromtrent een gunstig advies ve rleend.
lndien u of uw verwanten vragen hebben omtrent de behandeling of in geval van een behandelingsgebonden letsel, dient
u contact op te nemen met uw arts. lndien u dringende hulp inroept of in het ziekenhuis moet worden opgenomen, meld
dan aan de behandelende arts dat u deelneemt aan een behandeling met OZURDEX® 700 microgram intravitreaal
implan taat in applicator. Onderteken dit toestemmingsformulier niet voordat u de kans gehad heeft vragen te stellen en
een bevredigend antwoord op al uw vragen gekregen heeft.
1s
I 20
TO ESTEMMINGSFORMULIER
Het gebruik van OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in
applicator voor de behandeling van patienten met Diabetic Macular
Edema (DME) in een Medisch Noodprogramma
Mijn behandelende arts heeft mij een behandeling voorgesteld met OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in
applicator.
Hij/zij heeft de behandeling uitvoerig uitgelegd, evenals de gekende mogelijke effecten, neveneffecten en risico's in
verband met het geneesmiddel dat ik zal krijgen.
Hij/zij heeft duidelijk gemaakt dat het mij vrij staat deze behandeling te weigeren en dat ik op elk ogenblik de behandeling
kan stopzetten , zonder hiervoor een reden te geven en zonder dat dit mijn medische behandeling in het gedrang zal
brengen.
lk heb de informatiefolder voor de patient gelezen en de inhoud ervan begrepen. lk heb de gelegenheid gekregen aile,
door mij noodzakelijk geachte vragen , te stellen en ik heb een bevredigend antwoord op mijn vragen gekregen.
lk
zal
een
exemplaar ontvangen
van
deze
informatiefolder
voor
de
patient
en
van
dit
ge'lnformeerd
toestemmingsformulier.
IK AANVAARD VRIJWILLIG
OM DEEL TE NEMEN AAN DEZE BEHANDELING
Naam van de patient in drukletters
Handtekening van de patient
Datum
Handtekening van getuige of wettelijke vertegenwoordiger van de patient
Naam in drukletters en verwantschap met de patient (indien van toepassing)
Datum
Naam en handtekening van de behandelende arts
Datum
KOPIE voor PATIENT
~ famhp
19
I 2n
TOESTEMMINGSFORMULIER
Het gebruik van OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in
applicator voor de behandeling van patienten met Diabetic Macular
Edema (DME) in een Medisch Noodprogramma
Mijn behandelende arts heeft mij een behandeling voorgesteld met OZURDEX® 700 microgram intravitreaal implantaat in
applicator.
Hij/zij heeft de behandeling uitvoerig uitgelegd, evenals de gekende mogelijke effecten, neveneffecten en risico's in
verband met het geneesmiddel dat ik zal krijgen.
Hij/zij heeft duidelijk gemaakt dat het mij vrij staat deze behandeling te weigeren en dat ik op elk ogenblik de behandeling
kan stopzetten, zonder hiervoor een reden te geven en zonder dat dit mijn medische behandeling in het gedrang zal
brengen.
lk heb de inforrnatiefolder voor de patient gelezen en de inhoud ervan begrepen. lk heb de gelegenheid gekregen aile,
door mij noodzakelijk geachte vragen, te stellen en ik heb een bevredigend antwoord op mijn vragen gekregen .
lk
zal
een
exemplaar ontvangen
van
deze
informatiefolder voor
de
patient
en
van
dit
ge"informeerd
toestemmingsformulier.
IK AANVAARD VRIJWILLIG OM DEEL TE
NEMEN AAN DEZE BEHANDELING
Naarn van de patient in drukletters
Handtekening van de patient
Datum
Handtekening van getuige of wettelijke vertegenwoordiger van de patient
Naarn in drukletters en verwantschap met de patient (indien van toepassing)
Datum
Naam en handtekening van de behandelende arts
Datum
KOPIE voor BEHANDELENDE ARTS
fam hr•
20
1
20