Transcript RTA Bariatrische zorg bij volwassenen

Bariatrische zorg bij volwassenen
Bariatrische zorg bij volwassenen
Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant
Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant
Doelstellingen
Doelstellingen
Afstemming van het beleid rond behandeling en follow up in de 1e en 2e lijn van patiënten na
Afstemming chirurgie.
van het beleid rond behandeling en follow up in de 1e en 2e lijn van patiënten na
bariatrische
bariatrische chirurgie.
Bariatrische behandeling bij morbide obesitas
Bariatrische
behandeling bij morbide obesitas
Bij patiënten met morbide obesitas, die in de afgelopen 5 jaar zonder succes een professionele
5
Bij
patiënten met
morbide
obesitas,
die inleefstijlaanpassingen,
de afgelopen 5 jaar zonder
succes
een professionele
, hebben
medicatie
of mechanische
afvalmethode
hebben
gevolgd
5
medicatie
of mechanische
afvalmethode
hebben
bariatrische
chirurgie. Hiervoor
obstructie
geen
effect. gevolgd
De enige, hebben
evidenceleefstijlaanpassingen,
based11 behandeling is
obstructie
geen
effect. naar
De enige
evidence based
behandeling
kan
worden
verwezen
het Bariatrisch
Centrum
Eindhoven.is bariatrische chirurgie. Hiervoor
kan worden verwezen naar het Bariatrisch Centrum Eindhoven.
De meest toegepaste behandelmogelijkheden zijn22:
meest toegepaste
behandelmogelijkheden zijn :
•De Gastric
sleeve;
Gastric bypass;
sleeve;
•• Gastric
•• Gastric
bypass;
Adjustable
gastric band.3
• Adjustable gastric band.3
Verwijzen naar de 2ee lijn
Verwijzen
naar de 2 lijn
Indicaties:
Indicaties:
Verwijzing44 voor bariatrische chirurgie is geïndiceerd bij patiënten tussen 18 – 65 jaar, waarbij
voor >bariatrische
chirurgie
geïndiceerd
bij patiënten
18 – 65 afvalmethode
jaar, waarbij 5
Verwijzing
het
overgewicht
5 jaar bestaat,
en dieis in
de afgelopen
5 jaar eentussen
professionele
het overgewicht
> 5 jaargevolgd,
bestaat,en
enmet
die een:
in de afgelopen 5 jaar een professionele afvalmethode5
zonder
succes hebben
zonder
• BMI succes
> 40; hebben gevolgd, en met een:
•• BMI
35 met comorbiditeit2.
BMI >
> 40;
• BMI > 35 met comorbiditeit2.
NB. Voortschrijdend inzicht m.b.t. de behandelindicaties leidt tot een verschuiving van de
NB.
Voortschrijdend
inzichtBij
m.b.t.
deargumenten
behandelindicaties
leidt totchirurgie
een verschuiving
van bij
de
leeftijdsen BMI-grenzen.
goede
is bariatrische
ook mogelijk
leeftijdsBMI-grenzen.
Bij goede
bariatrische
mogelijk
bij
patiëntenen
> 65
jaar, op indicatie
en inargumenten
overleg metisde
chirurg. Ditchirurgie
geldt ookook
rondom
de BMI
patiënten
> 65 jaar, opeen
indicatie
en in
met de met
chirurg.
geldt ook
rondom de BMI
grenzen, bijvoorbeeld
BMI van
34overleg
in combinatie
een Dit
ontregelde
diabetes.
grenzen, bijvoorbeeld een BMI van 34 in combinatie met een ontregelde diabetes.
Contra-indicaties voor verwijzing zijn:
Contra-indicaties
voor verwijzing
zijn:
• Een niet behandelde
eetstoornis;
•• Een
niet behandelde
Psychopathologie
daneetstoornis;
wel psychiatrische problematiek die een interfererende rol speelt ten
• Psychopathologie
dan wel psychiatrische
problematiek die een interfererende rol speelt ten
aanzien van het postoperatieve
aanpassingspotentieel;
van het
postoperatieve
aanpassingspotentieel;
• aanzien
Alcohol en/of
drugs
abusus.
• Alcohol en/of drugs abusus.
Beleid in de 2ee lijn
Beleid in de 2 lijn
a. Pre-operatieve screening
a.
In Pre-operatieve
de 2ee lijn vindt nascreening
verwijzing een pre-operatieve screening plaats, bestaande uit:
2 lijn vindt na verwijzing een pre-operatieve screening plaats, bestaande uit:
•In de
Groepsvoorlichting;
•• Groepsvoorlichting;
Invullen vragenlijsten;
• Invullen vragenlijsten;
1
Richtlijn Morbide obesitas, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2011.
Richtlijn
Morbide obesitas, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2011.
Zie de toelichting.
Zie
de toelichting.
De maagband
wordt niet in het Catharina Ziekenhuis aangeboden
3
4
De
maagband
niet in het
Catharina
Ziekenhuis
aangeboden
Verwijzen
voorwordt
bariatrische
chirurgie
kan via
ZorgDomein.
4
5
Verwijzen
voor
bariatrische
chirurgie
kanwatchers.
via ZorgDomein.
Begeleiding
door
een diëtiste
of Weight
5
Begeleiding door een diëtiste of Weight watchers.
1
2
2
3
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
en
en
nt
nt
e
e
or
or
e55
e
n
n
Carrousel verschillende disciplines:
Carrousel
verschillende disciplines:
- Diëtist;
-- Diëtist;
Psycholoog;
-- Psycholoog;
Fysiotherapeut;
-- Fysiotherapeut;
Casemanager;
-- Labonderzoek;
Casemanager;
-- Labonderzoek;
Chirurg.
-- Chirurg.
Op indicatie: internist/longarts
- Op indicatie: internist/longarts
Na overleg met alle disciplines volgt een advies:
Na
overleg
met alle advies
disciplines
een advies:naar de huisarts met advies;
• Bij
een negatief
volgtvolgt
terugverwijzing
•• Bij
Bij een
een negatief
advies
volgt
terugverwijzing
naar deaan
huisarts
met advies;
voorlopig negatief advies volgt eerst bezoek
diëtist/psycholoog;
Bij een
een positief
voorlopig
negatief
advies volgt eerst bezoek aan diëtist/psycholoog;
•• Bij
advies
volgt:
• Bij een
positief advies volgt:
- Groepsvoorlichting;
-- Groepsvoorlichting;
Nagesprek met de chirurg;
-- Nagesprek
chirurg;
Plaatsing opmet
de de
wachtlijst.
- Plaatsing op de wachtlijst.
•
•
b. Traject peri-operatief
b.
Traject peri-operatief
Pre-operatief:
Pre-operatief:
• Gedurende 2 weken voor de operatie een very low calory diet, bijvoorbeeld Modifast®®
• Intensive.
GedurendeOp
2 weken
voor
de operatie
eenbegeleiding
very low calory
bijvoorbeeld Modifast
indicatie
gebeurt
dit onder
door diet,
de internist.
Intensive. Op indicatie gebeurt dit onder begeleiding door de internist.
Postoperatief:
Postoperatief:
• Gedurende 2 weken een vloeibaar/gepureerd dieet;
•• Gedurende
weken
een vloeibaar/gepureerd
dieet;
Gedurende 2
3-12
maanden
PPI;
•• Gedurende
maanden
PPI;
Gedurende 3-12
4 weken
tromboseprofylaxe;
•• Gedurende
4 weken
tromboseprofylaxe;
Vitaminesuppletie
(levenslang!).
• Vitaminesuppletie (levenslang!).
c. Berichtgeving
c.
Berichtgeving
Berichtgeving
na een verwijzing naar de tweede lijn:
Berichtgeving
een verwijzing
naar de tweede
lijn:
• De huisartsna
ontvangt
na de pre-operatieve
screening
een bericht met de uitslag;
•• De
de postoperatief
pre-operatieveeen
screening
De huisarts
huisarts ontvangt
ontvangt na
direct
bericht; een bericht met de uitslag;
huisarts
ontvangt
directneemt
postoperatief
een bericht;
•• De
Bij een
ernstige
bevinding
de specialist
telefonisch contact op met de huisarts.
• Bij een ernstige bevinding neemt de specialist telefonisch contact op met de huisarts.
Onderlinge doorverwijzing naar een ander specialisme:
Onderlinge
doorverwijzing
naar direct
een ander
specialisme:
• Indien onderlinge
verwijzing
noodzakelijk
is vanwege het betreffende ziektebeeld,
• Indien
onderlinge
verwijzing direct
is vanwege
betreffende
ziektebeeld,
wordt de
huisarts telefonisch
of vianoodzakelijk
een elektronisch
bericht het
op de
hoogte gesteld;
wordt
de huisarts
via een
elektronisch
ophandelen
de hoogtevraagt
gesteld;
• Bij
vermoeden
vantelefonisch
een anderofernstig
ziektebeeld
datbericht
om snel
wordt de
• Bij
vermoeden
van eengesteld
ander ernstig
ziektebeeld
dat om snel
handelen vraagt wordt de
huisarts
op de hoogte
door middel
van telefonisch
contact;
huisarts
op
de
hoogte
gesteld
door
middel
van
telefonisch
contact;
• In alle andere gevallen verwijst de specialist eerst terug naar de huisarts, of wordt de
• In
alle andere
gevallenafgestemd
verwijst demet
specialist
eerst terug naar de huisarts, of wordt de
verwijzing
telefonisch
de huisarts.
verwijzing telefonisch afgestemd met de huisarts.
Terugverwijzen naar de 1ee lijn in het natraject
Terugverwijzen
naar de 1 lijn in het natraject
Na bariatrische chirurgie wordt de patiënt de eerste 2 jaar gevolgd in de 2e lijn. Daarna vindt
e patiënt de eerste 2 jaar gevolgd in de 2e lijn. Daarna vindt
Na
bariatrische plaats
chirurgie
wordt
lijn voor de medische en psychologische evaluatie, en
terugverwijzing
naar
de 1de
medische
en psychologische
en
terugverwijzing
naar de 1e lijn voor
evaluatie
van deplaats
laboratoriumuitslagen.
Dedespecialist
meldt
de patiënt aan evaluatie,
bij de ‘Bariatrische
6
evaluatie
van de laboratoriumuitslagen.
meldt
de patiënt
aan bij de ‘Bariatrische
.
dienst Eindhoven’
voor de uitvoering vanDe
despecialist
periodieke
controles
dienst Eindhoven’ voor de uitvoering van de periodieke controles6.
6
6
Zie de toelichting.
Zie de toelichting.
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Bij een terugverwijzing geeft de specialist aan de huisarts een advies/informatie over:
Bij
geeft de specialist aan de huisarts een advies/informatie over:
• een
Evt. terugverwijzing
gewijzigd medicatiebeleid;
•• Evt.
gewijzigd follow
medicatiebeleid;
Het gewenste
up beleid (parameters en tijdsinterval);
•• Het
gewenste
follow uptussentijdse
beleid (parameters
en van
tijdsinterval);
Bij welke
bevindingen
consultatie
de specialist in het verdere beloop
• Bij
welke is;
bevindingen tussentijdse consultatie van de specialist in het verdere beloop
gewenst
• gewenst
Indicatiesis;voor terugverwijzing naar de specialist in het verdere beloop.
• Indicaties voor terugverwijzing naar de specialist in het verdere beloop.
De chirurg bericht de huisarts indien de follow up op indicatie in de 2ee lijn wordt gecontinueerd.
gecontinueerd.
De chirurghiervoor
bericht de
huisarts
indien al
dete
follow
up op indicatie
in deafwijkende
2 lijn wordt
Indicaties
zijn:
op voorhand
verwachten
problemen,
procedure
zoals
Indicaties
hiervoor
zijn: of
opinvoorhand
al onderzoek.
te verwachten problemen, afwijkende procedure zoals
BPD/DS, distal
bypass
kader van
BPD/DS, distal bypass of in kader van onderzoek.
Follow up/shared care55
Follow
up/shared
care
Het schema
voor de postoperatieve
follow up wordt weergegeven in tabel 1 (zie bijlage).
Het schema voor de postoperatieve follow up wordt weergegeven in tabel 1 (zie bijlage).
Obesitas is een chronische ziekte. Het advies is daarom om patiënten na bariatrische chirurgie
Obesitas
is onder
een chronische
Het
advies
daarom om
patiënten
na bariatrische chirurgie
levenslang
controle teziekte.
houden
i.v.m.
eenisverhoogd
risico
op gezondheidsproblemen.
levenslang
onder
controleistecontrole
houdenvan
i.v.m.
een verhoogd
risico
op gezondheidsproblemen.
Na bariatrische
chirurgie
bloeddruk,
glucose
en lipiden
door de huisarts gewenst,
Na
bariatrische
chirurgie
is controle
van bloeddruk,
glucose
lipiden door de
huisarts gewenst,
omdat
deze waarden
aanzienlijk
kunnen
zijn verbeterd
en deenpreoperatieve
behandeling
zal
omdat
waarden
aanzienlijk kunnen zijn verbeterd en de preoperatieve behandeling zal
moetendeze
worden
aangepast.
moeten worden aangepast.
Na terugverwijzing naar de 1ee lijn wordt jaarlijks aanvullend laboratoriumonderzoek
Na terugverwijzing
naar de 1 lijn wordt jaarlijks aanvullend laboratoriumonderzoek
verricht
naar:
verricht
• Hb/Ht;naar:
•• Hb/Ht;
Ferritine;
•• Ferritine;
Vit D;
•• Vit
D;
Vit B12;
•• Vit
B12;
Foliumzuur;
•• Foliumzuur;
HbA1C;
•• HbA1C;
PTH;
•• PTH;
Calcium;
•• Calcium;
Fosfaat;
•• Fosfaat;
Cholesterol.
•Op Cholesterol.
indicatie wordt nader labonderzoek verricht, of de chirurg/internist geconsulteerd.
Op
indicatie wordtafwijkende
nader labonderzoek
verricht,
of dezoals
chirurg/internist
geconsulteerd.
Bij gesignaleerde
uitslag geldt
het beleid
vermeld in tabel
2 (zie bijlage).
Bij gesignaleerde afwijkende uitslag geldt het beleid zoals vermeld in tabel 2 (zie bijlage).
Daarnaast jaarlijkse controle van:
Daarnaast
• Gewicht;jaarlijkse controle van:
•• Gewicht;
Buikomvang;
•• Buikomvang;
Bloeddruk;
•• Bloeddruk;
Kwaliteit van leven;
•• Kwaliteit
van leven;
Psychologische
problematiek.
• Psychologische problematiek.
NB. Foliumzuur is een goede indicator voor de therapietrouw. Een tekort aan foliumzuur is een
NB.
Foliumzuur
is vitaminesupplementen
een goede indicator voor
de therapietrouw.
Een tekort
aan foliumzuur
aanwijzing
dat de
postoperatief
niet adequaat
worden
genomen. is een
aanwijzing dat de vitaminesupplementen postoperatief niet adequaat worden genomen.
NB. Deficiënties postoperatief zijn niet volledig te suppleren met voeding, suppletie is
NB.
Deficiënties postoperatief zijn niet volledig te suppleren met voeding, suppletie is
noodzakelijk.
noodzakelijk.
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
NB
NB
wer
we
psy
ps
Co
C
Co
•Co
•
•
••
•
•
••
•
Bij
Bi
ver
ve
Co
Co
Ind
Ind
de
de
beh
be
Een
Ee
and
- an
-------Wa
W
bin
bin
NB
NB
sign
sig
NB. Na een gastric bypass wordt sommige medicatie niet meer goed opgenomen waardoor de
NB. Na vermindert
een gastricen
bypass
wordt sommige
medicatie
niet meer
goed
waardoor de
werking
de dosering
moet worden
aangepast.
Denk
aan:opgenomen
de anticonceptiepil,
werking vermindert
en de dosering moet worden aangepast. Denk aan: de anticonceptiepil,
psychofarmaca
en antibiotica.
psychofarmaca en antibiotica.
Consultatie van en terugverwijzing naar de 2eelijn
Consultatie
vanterugverwijzing
en terugverwijzing
naar deteam
2 lijn
Consultatie
van en/of
naar het bariatrisch
is geïndiceerd als:
en/of
terugverwijzing
naar
het
bariatrisch
team van
is geïndiceerd
als: 2jr
•Consultatie
Er sprake van
is van
meer
gewichtstoename
dan
verwacht,
nl. >10%
het totaalgewicht
• postoperatief;
Er sprake is van meer gewichtstoename dan verwacht, nl. >10% van het totaalgewicht 2jr
postoperatief;
• De
patiënt niet verschijnt op de afspraken;
Deklachten
patiënt zijn
niet t.g.v.:
verschijnt
op de afspraken;
•• Er
inwendige
herniatie, ernstig dumping syndroom, ulcuslijden,
• symptomatisch
Er klachten zijngalsteenlijden;
t.g.v.: inwendige herniatie, ernstig dumping syndroom, ulcuslijden,
symptomatisch galsteenlijden;
• Deficiënties/afwijkingen
bloedbeeld niet gereguleerd kunnen worden;
Deficiënties/afwijkingen
niet gereguleerd
kunnen
worden;
•• Er
sprake is van ernstige bloedbeeld
psychologische
problemen (zie
hieronder).
• een
Er duidelijke
sprake is van
ernstigevoor
psychologische
problemen (zie
Bij
indicatie
een ander specialisme
kanhieronder).
direct daar naartoe worden
Bij een duidelijke indicatie voor een ander specialisme kan direct daar naartoe worden
verwezen.
verwezen.
Consultatie van en/of terugverwijzing naar de psycholoog van het behandelteam:
Consultatie
van
de psycholoog
van het behandelteam:
Indien
er tijdens
deen/of
followterugverwijzing
up in de eerste naar
lijn sprake
blijkt van psychologische
problematiek na
Indien
er tijdens
de follow
up in de eerste
lijn sprake
blijkt van psychologische
problematiek
de
bariatrische
ingreep,
is consultatie
van en/of
terugverwijzing
naar de psycholoog
van het na
de bariatrischegeïndiceerd
ingreep, is bij:
consultatie van en/of terugverwijzing naar de psycholoog van het
behandelteam
behandelteam geïndiceerd bij:
Een vermoeden van gewichtsgerelateerde psychologische problematiek. Denk daarbij onder
Een vermoeden
van gewichtsgerelateerde psychologische problematiek. Denk daarbij onder
andere
aan:
aan:
- andere
Gewichtstoename;
Gewichtstoename;
- - Onvoldoende
gewichtsreductie;
Onvoldoende gewichtsreductie;
- - Angst/stemmingsstoornissen;
Angst/stemmingsstoornissen;
- - Complianceproblemen;
Complianceproblemen;
- - Aanpassingsproblemen;
Aanpassingsproblemen;
- - Verstoord
eetpatroon dan wel eetstoornis;
Verstoord eetpatroon
dan wel eetstoornis;
- - Anorectische
en/of boulimische
attitude;
Anorectische
boulimische
attitude;
- - Stoornis
in het en/of
zelfbeeld
of de lichaamsbeleving.
- Stoornis in het zelfbeeld of de lichaamsbeleving.
Wanneer bovenstaande niet van toepassing is wordt in eerste instantie het reguliere traject
Wanneer
bovenstaande
niet van toepassing is wordt in eerste instantie het reguliere traject
binnen
de eerste
lijn gevolgd.
binnen de eerste lijn gevolgd.
NB. T.b.v. het assessment door huisarts en/of praktijkondersteuner wordt geadviseerd een
NB. T.b.v. het assessment
en/of praktijkondersteuner
wordt geadviseerd een
signaleringstool
te gebruikendoor
(zie huisarts
de vragenlijst
in de toelichting).
signaleringstool te gebruiken (zie de vragenlijst in de toelichting).
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
Namens huisartsen:
Anne-Marie
der Kinderen
Namens huisartsen:
Namens chirurgen:
Francois van
Dielen, Máxima Medisch Centrum
Namens
chirurgen:
Arijan Luijten,
MáximaMáxima
Medisch
Centrum
Francois
van Dielen,
Medisch
Centrum
Misha
Luyer, Catharina
Ziekenhuis
Arijan Luijten,
Máxima Medisch
Centrum
Gust van
Montfort,
Catharina
Ziekenhuis
Misha
Luyer,
Catharina
Ziekenhuis
Simonvan
Nienhuijs,
Gust
Montfort,Catharina
CatharinaZiekenhuis
Ziekenhuis
Frans Smulders,
Simon
Nienhuijs, Catharina
Catharina Ziekenhuis
Ziekenhuis
Jean-Paul
de Zoete,
Catharina
Ziekenhuis
Frans Smulders,
Catharina
Ziekenhuis
Jean-Paul de Zoete, Catharina Ziekenhuis
Namens internisten:
Ronald Erdtsieck,
Máxima Medisch Centrum
Namens
internisten:
Jerome Erdtsieck,
Kisters, Catharina
Ronald
Máxima Ziekenhuis
Medisch Centrum
CharlotteKisters,
Krol, Catharina
Jerome
CatharinaZiekenhuis
Ziekenhuis
Louis Lieverse,
Máxima Medisch
Centrum
Charlotte
Krol, Catharina
Ziekenhuis
Louis Lieverse, Máxima Medisch Centrum
Namens medisch psychologen:
Frans Hoogwegt,
Medisch Centrum
Namens
medischMáxima
psychologen:
Gerbrand
van Hout,
Catharina
Ziekenhuis
Frans
Hoogwegt,
Máxima
Medisch
Centrum
Robin Elisa
Luijmes,
CatharinaZiekenhuis
Ziekenhuis
Gerbrand
van
Hout, Catharina
DannyElisa
Tak, Luijmes,
Máxima Medisch
Robin
CatharinaCentrum
Ziekenhuis
Danny Tak, Máxima Medisch Centrum
Namens Diagnostiek voor U:
Annelies Lucas,
medisch
directeur
Namens
Diagnostiek
voor
U:
Annelies Lucas, medisch directeur
Namens transmurale stichtingen:
Hennie van
Bavel, coördinator
HaCa
Namens
transmurale
stichtingen:
Hennie van Bavel, coördinator HaCa
Referenten: Internisten, diëtisten.
Referenten: Internisten, diëtisten.
Namens klinisch chemici:
Arjen-Kars
Boer, Catharina
Namens klinisch
chemici: Ziekenhuis
Arjen-Kars Boer, Catharina Ziekenhuis
Namens GZ-psychologen:
Annemarie
Broekhuijzen, Apanta
Namens GZ-psychologen:
Annemarie Broekhuijzen, Apanta
Francisca Wittkämper
Anne-Marie
der Kinderen
Francisca Wittkämper
Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale organisaties HaCa, Quartz, THEMA,
TransMáx.
Voortransmurale
deze samenwerkingsafspraak
is uitgegaan
van de landelijke
richtlijnen (CBO,
NHG-standaard).
DezeTHEMA,
Deze
regionale
afspraak is ontwikkeld
in samenwerking
met de transmurale
organisaties
HaCa, Quartz,
samenwerkingsafspraak
is tot 2016 goedgekeurd
door de Kwaliteitsraad
van de
Huisartsenkring
Zuidoost Brabant.
TransMáx. Voor deze samenwerkingsafspraak
is uitgegaan
van de landelijke
richtlijnen
(CBO, NHG-standaard).
Deze
samenwerkingsafspraak is tot 2016 goedgekeurd door de Kwaliteitsraad van de Huisartsenkring Zuidoost Brabant.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk,
fotocopie,
microfilm
of op welke
andere
dan mag
ook, worden
zonder voorafgaande
schriftelijke
toestemming
van door
HaCa.
Alle rechten
voorbehouden.
Niets
uit ditwijze
rapport
vermenigvuldigd
en/of openbaar
gemaakt
middel van druk,
fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa.
© 2014 HaCa
© 2014 HaCa
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1
TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1