Transcript STERNOTOMIE MET EVENTUELE COMPLICATIES

14/02/2014
STERNOTOMIE MET
EVENTUELE COMPLICATIES
INTERUNIVERITAIR POSTGRADUAAT
Prof. dr. Inez RODRIGUS
Diensthoofd Cardiochirurgie
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
19 februari 2014
Midline sternotomie
•
•
•
•
•
•
•
Voor bijna alle hartoperaties
Kennis anatomie
Kennis van stabiliteitsprincipes
Kennis wondheling
Problemen vermijden
Problemen oplossen
Van bij de start streven naar een mooi eindresultaat
1
14/02/2014
Anatomie
Manubrium
Corpus
Xyphoid
Anatomie
2
14/02/2014
Anatomie Thorax
Sternum
Aanhechting claviculae
Costochondrale juncties
Ribben
intercostaalruimte
Landmarks
•Landmarks aanduiden
•Incisie moet kleiner zijn dan het
sternum
•Zonder tractie op wondranden
3
14/02/2014
Incisie met scalpel 24, enkel epidermis
Voorkomen van bloeding na
heparinisatie
Met coagulatie tot op het periost van het sternum
•Midline respecteren: identificatie sternal notch en Xyphoid (zien en voelen)
•Eventueel gebruik maken van wondspreider
•Intercostaalruimten identificeren (voelen)
•Coaguleren tot op het voorste blad van periost
4
14/02/2014
Sternotomie met sternumzaag
•Beademing loskoppelen, voorkomen dat pleura wordt geopend
•Zaag testen
•Van Xyphoid tot manubrium of van manubrium naar xyphoid, afhankelijk van linksof rechtshandigheid van chirurg, gewoonte.
•Niet afwijken van de middellijn !!!!!
•Het sternum is harder en dikker thv de angulus Ludovici en thv het onderste deel
van het corpus
•De zaag moet het werk doen; voetje tegen posterior blad van sternum houden
•Kromming van het sternum volgen
Hemostase van de sternumranden met coagulator
5
14/02/2014
Sternumspreider plaatsen en gradueel openen
•Hemostase van periost
•Draag er zorg voor dat de
bladen van de spreider
niet in maar rond het
sternum staan
Sternumranden beschermen
• Tetracompressen, al dan niet bedekt
met Ioban drape over
sternumranden leggen
• Extra bescherming van de huid
• Extra bescherming tegen infecties
• Ioban voorkomt bloedabsorptie
• Pericard openen op middellijn
• Tractiehechtingen op
pericardranden ter expositie
6
14/02/2014
Alternatieven : ministernotomie
•Mini sternotomie of J-sternotomie
•Meestal upper sternotomy
•! A.Thoracica Interna !
•Oscillerende zaag met smaller
zaagblad
Alternatieven: Resternotomie
•Huidincisie
•Staaldraden verwijderen, draaien, niet rukken
•Periost coaguleren op middellijn
•Sternotomie met oscillerende zaag
•Voorkom zagen in het rechter ventrikel
7
14/02/2014
Te voorkomen problemen
Sternumloslating
Chronische osteomyelitis
Acute mediastinitis
Risico factoren, gerelateerd aan Heelkunde
Midline sternotomie
Bone wax
Redo ingreep
Sluiting technieken
Verlengde mechanische ventilatie
LOS ICU
Concurrente chirurgische infecties
Redo operatie
Duur van de operatie
Revisie voor bloeding
Nood aan bloedtransfusie
Niet correcte AB profylaxie
Meticuleuse heelkundige techniek is de belangrijkste factor
ter preventie van wond complicaties in elke chirurgische
discipline
8
14/02/2014
Risico factoren, gerelateerd aan de patient
•
•
•
Leeftijd
Obesitas
Diabetes
•
•
•
•
•
•
Roken/COPD
Nierinsufficiëntie
NYHA III, IV
Steroid gebruik
Bestraling van het sternum
Osteoporosis
Optimalisatie van patiënt
•
Obesitas
•
•
•
•
Gewichtsreductie
Roken
•
Rookstop 4 tto 6 weken
•
Zuiver VAG
•
Normale RX Thorax
COPD
•
FEV1 > 1.0 L
•
Pulmonale optimalisatie: aerosols, steroiden, inspiratory muscle
training….
Osteoporosis
9
14/02/2014
Preoperatieve voorbereiding
• Hair removal
Ko et al. Ann Thorac Surg 1992;53:301-5
Manueel scheren
Electrische clipping
13/990 infecties
4/990 infecties
Microscopische huid wondjes
veroorzaken infecties
Preoperatieve voorbereiding: douche en
mondspoeling
“ochtend patient”: douche na
clipping, de avond voor ingreep
“middag patient”: extra douche in
de ochtend
10
14/02/2014
Optimalisatie Chirurgie
•
Antibiotic prophylaxis
•
Voorbereiding van patiënt
•
Zorgvuldige chirurgie
•
Postoperatief management
•
Snelle weaning van ventilator
•
Tight glucose controle
Peroperatieve preventie
Correct afdekken en endoscopische veneprelevatie
De incidentie van sternum wond
infecties is verminderd sinds gebruik
van EVH, door:
-kleinere incisie
-minder weefsel trauma
-minder bloed verlies
11
14/02/2014
Technieken voor sternum sluiting
• In de vroege postop periode is de sterkte van de
sternumhechtingen de enige cohesieve kracht.
• Deze kracht bestaat uit verschillende factoren:
•
•
•
Sterkte van staaldraad
Sterkte van het sternum
Aantal hechtingen
•
•
•
Locatie
Spanning op hechting
Druk (kracht/oppervlak)
Conventionele sluiting
• 6 of meer conventionele transverse
stainless steel draden
•
Door het bot thv manubrium
•
Rond het corpus
• Figure of 8 draden rond corpus
•
•
Geeft schuine en horizontale kracht ipv
loodrechte kracht op corpus.
Minder kans op loslating of fractuur
• Eventueel additionele draad caudaal op
sternum
Voor “conventionele” patiënten
12
14/02/2014
Sluiten subcutis en huid
• Vicryl 1, doorlopend in 2 lagen
• Monocryl intradermaal
Andere technieken
• Longitudinale en parasternale
wiring (Robicsek) + encircling wires
Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:1
•
Stabiliseert het sternum indien fragiel of fractuur
•
Voorkomt dat draden door bot snijden
•
Verandert de plaats van druk en geeft bredere
steun
•
Kan de collaterale blood voorziening van het
sternum belemmeren
•
Too much stainless steel….
In geval van onverwachte sternum fractuur
of broos (osteoporotisch) sternum
13
14/02/2014
Andere technieken
• Double wires
Ann Thorac Surg 2005;80:1537-9
• Twister
• Soldering points cannot cut through the sternum
•
Too much stainless steel….
Voor obese patiënten (BMI >32)
Andere technieken
• Double “crisscross”
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1352
•
Greater sternal stability by opposite and oblique forces
•
Resulting in lower incidence of wound infection
Voor obese patiënten, of partiële fractuur
14
14/02/2014
Andere technieken
• Steel band
Ann Thorac Surg 1996;61:1172
•
Disbursement of the force through a larger area
•
Rigid, do not conform optimally to the sternum
•
Too big hole through the manubrium
•
Difficult to remove at reoperation
Geen duidelijk indicatie
Andere technieken
• Lateral staples and plates
•
H-shaped titanium plates
•
Thermoreactive clips
•
Rigid plate fixation
Wat is de indicatie in primaire sluiting ?
15
14/02/2014
Andere technieken: Synthes kabel systeem
De flexiebele kabel legt zich beter rond de vorm
van het sternum
Het sluiting mechanisme is wat “bulky”
Eenvoud in gebruik bij primaire sluiting
Mini set met Tensioner/Crimper/Cutter en reductie klemmen
Sternale kabels met naald en extra paar sluit stukjes
16
14/02/2014
Techniek zonder reductie klemmen
Eén normale staal draad door het manubrium
Eén kabel in figure-8 door manubrium en rond corpus
Naald aftrekken (niet knippen), door end-piece
17
14/02/2014
2 of 3 kabels, 2 gewone staaldraden
1 staal draad door manubrium
1 synthes kabel in figure-8 door manubrium en rond corpus
1 staal draad rond corpus
1 of 2 synthes kabels in figure-8 rond corpus
Sternumhelften bijeen trekken met staal draden
Zonder reductie klemmen
Staaldraad aanspannen
18
14/02/2014
Tension/crimper/cutter
Kabel door end-piece, gemonteerd op toestel
Aanspannen
Rond wiel draaien
Toestel sluiten
Resultaat: stabiel sternum
Indicatie: BMI > 30
Sternasafe kan een goede
ondersteuning bieden
•Bij postop pijn
•Voor risico patiënten: obesitas,
hoesten, fragiel sternum
19
14/02/2014
Complicaties
• Vroege post operatieve sternale instabiliteit
•
Zonder wond infectie, maar zal tot infectie leiden indien niet
behandeld
• Late post operatieve sternum dehiscentie
•
Met normale sternum wonde
• Mediastinitis
•
•
Gesloten wonde
“Full blown” mediastinitis
1. Vroege postoperatieve sternum instabiliteit
• Klikken van the sternum met normal RX Thorax
•
•
•
Wait and see
Sterna Safe
Evt CT scan
• Instabiliteit van het sternum met staal draad fractuur of
verplaatsing (RX Th of CT scan)
•
•
•
•
•
Geen argumenten voor infectie
Electieve rewiring van het sternum
“Extra”, alternatieve sluiting technieken
Culturen van wondranden en mediastinum !
Evt uitbreiding van AB profylaxie
20
14/02/2014
2. Late post operative dehiscentie
• Normale sternum wonde
• Na 6 weken
•
Electieve refixatie met Synthes Transverse Titanium Sternal
Fixation Systeem
• Pro:
•
Stabiele and zekere fixatie met kracht op de ribben
•
Geen nood om dissectie onder sternum uit te voeren
• Con:
•
Duur
2. Late dehiscentie: Casus
• 56 jarige man, redo AVR (Bentall) en MVP, vlot PO
verloop
• 15 weken post operatief: plotse pijn op sternum
• CT scan:
•
•
los sternum en 2 gebroken staaldraden
Diastasis 12 mm
• Refixatie met transverse platen, 5 maanden post op
• Ontslag na 7 dagen met normale wond heling
• Verwijdering van 1 plaat wegens loslating na 2 jaar
21
14/02/2014
Casus : preop
Gebroken draden en diastase
Casus: perop
Beeld na incisie
Na debridement
22
14/02/2014
Casus: post op
Resultaat na platen en vijzen
3. Mediastinitis / sternitis
•
Bacteria kunnen gekweekt worden uit mediastinaal weefsel of
vocht
•
Evidentie van mediastinitis bij openen sternum
•
Eén van de volgende:
•
Pijn
•
Sternum instabiliteit
•
OF koorts(> 38 ºC)
•
And purulent vocht uit mediastinum of positieve kweek van bloed of
mediastinaal vocht.
23
14/02/2014
Algemene princiepes
• Behandel eerst de mediastinitis
•
•
•
•
•
Wonde openen
Alle staaldraad verwijderen
Losse botfragmenten verwijderen
Spoelen
Antibiotica behandeling
• Blinde start (vancomycine ± Gentamycine)
• Wijzigen volgens resultaat van bloed en weefsel culturen
• Herstel de stabiliteit van het sternum zo snel
mogelijk
Mogelijke behandelingen
•
Open wond verband
•
Gesloten katheter irrigatie
•
Suiker applicatie
•
“plastische” ingrepen met omentum of pectoralis flappen
•
VAC behandeling
•
Simpele of uitgebreide rewiring
•
Osteosynthesis
24
14/02/2014
Osteosynthesis in mediastinitis, casus
•
•
•
•
•
•
•
•
67 jarige man met COPD, status na AVR
Collaps met CPR en fulminante mediastinitis na 14 dagen
Debridement en VAC therapie
AB: meropenem en flucloxacilline
Duur VAC therapie: 15 dagen
Refixatie met 1 manubrium plaat, 2 korte en 2 lange platen en
pectoralis advancement flap
Compleet herstel
LOS 44 dagen
Algorithm voor VAC therapie (J.Sjögren)
25
14/02/2014
Conclusie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Preventie
Preventie
Preventie
Voorbereiding van de patiënt
Zorgvuldige heelkundige techniek
Techniek van sluiting aanpassen aan patiënt
26