Transcript Septische shock!

Severe
sepsis
Sepsis
SIRS
Christophe Libeer
AZ Sint-Maarten Mechelen
Thomas More Hogeschool
8 mei 2014 (14h15-15h00)
Septische shock!
Casus
•  Deze patiënt is echt niet goed!
•  Asgrauw, gemarbreerd, suf, tachypnoe
•  BD 60/40 mmHg, P 130/’, Sat 78%, RR 43/’
•  Bloedgas: pH 7.1, pCO2 28, pO2 54, Bic 13
•  Dokter doe iets !
Pro-inflammatoire
respons
Microorganisme
macrofagen
PRR binden met PAMP
TREM-1 en MDL-1
binden met bacterie
- Signalisatiecascade
- Expressie
adehsiemolecules
Anti-inflammatoire
respons
• Aanhechting
• Chemotaxis
• Phagocytose
• Bacteriële
killing
Crit care med 2003. Dellinger
Definitie van Sepsis
SIRS ≥2 van de volgende:
>38oC
<36oC
•  Temperatuur
of
•  Pols >90/min of > 2 SD boven nle leeftijdswaarde
•  AH frequentie >20/min of PaCO2 <32 mmHg
•  gewijzigde mentale status
•  Significant oedeem of pos vochtbalans
•  Hyperglycemie in de afwezigheid van diabetes
•  CRP > 2xSD boven normaalwaarde
•  PCT > 2xSD boven normaalwaarde
•  WBC >12 000/mm3
of <4 000/mm3
of >10% immature cellen
INFECTIE: pathologisch proces veroorzaakt door
invasie van een normaal steriel weefsel of steriel
vocht of steriele lichaamsholte door pathogene of
potentieel pathogene micro-organismen
BACTERIEMIE: transiënte aanwezigheid van
bacteriën in het bloed (+/- SIRS!)
SEPSIS: SIRS + vermoedelijke of bewezen infectie
Crit care med 2003.
SEVERE SEPSIS: SEPSIS met hypoperfusie,
hypotensie of orgaandysfunctie
•  HD:
•  SBP<90 mmHg, MAP < 70, of SBP daling
> 40 mm Hg
•  SvO2 >70%
•  CI < 3.5 /min/M2
•  renaal: UD <0.5 mL/kg/h, of acuut renaal
falen of kreat stijging met 0.5 mg/dL
•  respiratoir:
• PaO2/FiO2 < 250 zonder pneumonie
• PaO2/FiO2 < 200 met pneumonie
•  GI: leverdysfunctie (bv hyperbilirubinemie,
transaminitis) of ileus
• CZS: acute verandering in mentale status (bv
delirium)
•  hematologisch: BP<100.000/mm3 of daling
van 50% in 3 dagen of DIC
•  metabool: pH < 7.30 of base deficit >5.0
mmol/L EN plasma lactaat >1.5 x ULN
Definitie van Sepsis
SIRS ≥2 van de volgende:
>38oC
<36oC
•  Temperatuur
of
•  Pols >90/min of > 2 SD boven nle leeftijdswaarde
•  AH frequentie >20/min of PaCO2 <32 mmHg
•  gewijzigde mentale status
•  Significant oedeem of pos vochtbalans
•  Hyperglycemie in de afwezigheid van diabetes
•  CRP > 2xSD boven normaalwaarde
•  PCT > 2xSD boven normaalwaarde
•  WBC >12 000/mm3
of <4 000/mm3
of >10% immature cellen
INFECTIE: pathologisch proces veroorzaakt door
invasie van een normaal steriel weefsel of steriel
vocht of steriele lichaamsholte door pathogene of
potentieel pathogene micro-organismen
BACTERIEMIE: transiënte aanwezigheid van
bacteriën in het bloed (+/- SIRS!)
SEPSIS: SIRS + vermoedelijke of bewezen infectie
SEVERE SEPSIS: SEPSIS met hypoperfusie,
hypotensie of orgaandysfunctie
• •  HD:
HD:
• •  SBP<90
SBP<90 mmHg,
mmHg, MAP
MAP << 70,
70, of
of SBP
SBP daling
daling
>> 40
40 mm
mm Hg
Hg
• •  SvO2
>70%
SvO2 >70%
• •  CI
CI <> 3.5
3.5 /min/M
/min/M22
•  renaal: UD <0.5 mL/kg/h, of acuut renaal
falen of kreat stijging met 0.5 mg/dL
•  respiratoir:
• PaO2/FiO2 < 250 zonder pneumonie
• PaO2/FiO2 < 200 met pneumonie
•  GI: leverdysfunctie (bv hyperbilirubinemie,
transaminitis) of ileus
• CZS: acute verandering in mentale status (bv
delirium)
•  hematologisch: BP<100.000/mm3 of daling
van 50% in 3 dagen of DIC
•  metabool: pH < 7.30 of base deficit >5.0
mmol/L EN plasma lactaat >1.5 x ULN
Crit care med 2003.
SEPTIC SHOCK: SEVERE SEPSIS met persisterende hypoperfusie (lactaat > 4 mol/L) of hypotensie ondanks
adequate vocht resuscitatie.
Arturo Artero, Rafael Zaragoza and José Miguel Nogueira (2012). Epidemiology of Severe Sepsis and Septic Shock, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a
Serious Killer, Dr Ricardo Fernandez (Ed.), ISBN: 978-953-307-950-9, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/severe-sepsis-and-septic- shockunderstanding-a-serious-killer/epidemiology-of-severe-sepsis-and-septic-shock
ICNARC data 2006
incidentie
Martin. NEJM 2003
sterftecijfer
Australië en New Zealand
Kaukonen. JAMA 2014
USA
Martin. NEJM 2003
"Septic shock" in Pubmed
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Jaar
2 gouden regels
1.  Snelle correctie hypoxemie en hypotensie
2.  Opsporen infectiebron en behandelen
Crit care Med 2013
1= sterke aanbeveling
2= zwakke aanbeveling
UG= ungraded
AANPAK
1.  Initiële rescucitatie
2.  Hemodynamische ondersteuning
3.  Overige aanpak
1. Initiële rescucitatie
•  Geprotocolleerde rescucitatie
•  Zo snel mogelijk na diagnose van hypoperfusie
•  Rescucitatiedoel binnen de eerste 6 uren:
▫  CVD 8-12 mmHg
▫  MAP > 65 mmHg
▫  Urine-output > 0.5 ml/kg/h
▫  ScVO2 70% of SvO2 65% (grade 1C)
•  Normalisatie lactaat nastreven zo initieel verhoogd
(grade 2C)
rationale
•  CVD = poor marker van IV vulling
▫  Maar laag = laag
▫  Hoog zegt niets
▫  Best hogere CVD nastreven bij beademde
patiënten of IAP stijging (CVD 12-15 mmHg)
•  SvO2:
▫  Zo persisterend laag ondanks goede volume
repletie: transfusie of dobutamine
Mortality (%)
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
60
50
Standard therapy
EGDT
40
15.9% absolute
mortaliteitsreductie
30
20
10
0
In-hospital
mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
Mortality (%)
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
60
50
Standard therapy
EGDT
40
15.9% absolute
mortaliteitsreductie
30
CAVE Dit zijn de resultaten van EGDT de eerste 6 uren na opname!
20 dit zijn nut eigenlijk niet bewezen.
Nadien heeft
10
0
In-hospital
mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
April 2014
N=1341, in tertiaire
centra
Gedurende 6 uur:
1.  Protocol based
EGDT
2.  Protocol based
zonder noodzaak
DVC/tranfusie/
inotropie
3.  Usual care
Geen verschil in 60
dagen in hospital
mortality
MAP
65 mm Hg
75 mm Hg
85 mm Hg
F/LT
Urinary output (mL)
49 +18
56 + 21
43 +13
.60/.71
Capillary blood flow
(mL/min/100 g)
6.0 + 1.6
5.8 + 11
5.3 + 0.9
.59/.55
0.42 + 0.06
0.44 +016
0.42 + 0.06
.74/.97
Pico2 (mm Hg)
41 + 2
47 + 2
46 + 2
.11/.12
Pa-Pico2 (mm Hg)
13 + 3
17 + 3
16 + 3
.27/.40
Red Cell Velocity (au)
Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED. Effects of perfusion
pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
N=776 pten met septisch shock
High target group: MAP 80-85
mmHg
Low target group: MAP 65-70
mmHg
Geen verschil in 28 en 90 dagen
mortaliteit
High group: meer VKF
Zo chronische aHT: minder RRT in
high group
  Groep 1 die behandelt om
lactaat te doen dalen
  Groep 2 conventionele
therapie
Groep 1 betere outcome, ook
al was lactaat niet lager
finaal
Dus: behandeling met als
doel lactaat te
verminderen geeft
betere prognose
1. Jansen et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients. A Multicenter, Open-Label,
Randomized Controlled Trial. Am J Resp Crit Care 2010
1. Initiële rescucitatie
•  Screening naar sepsis
▫  Bv early warning score
▫  Routine screening van potentieel geïnfecteerde
ernstige zieke ptn (bv surveillance kulturen)
•  Verbeteringsacties opstellen
▫  Bv sepsisbundles
1. Initiële rescucitatie
•  DIAGNOSE
1.  Neem kulturen voor toediening AB (zo geen uitstel
van AB toediening) (grade 1C). Minstens 2 sets HK:
1 percutaan en 1 via IV device zo meer dan 48h ter
plaatse (grade 1C)
2.  1,3 beta-D-glucan (grade 2B), GM (grade 2C) zo
aanwezig en potentieel invasieve candidiase
aanwezig
3.  Beeldvorming uitvoeren om infectiebron op te
sporen (UG)
diagnose
•  2 hemokulturen:
▫  Verhoogt kans op kweek oorzakelijke kiem
•  1 perifeer en 1 via DVC:
▫  Evt DTTP: kan catheterinfectie aantonen
▫  Kwantitatieve kulturen
•  Snelle influenza test in griepseizoen
1. Initiële rescucitatie
•  Antimicrobiële therapie
1.  Toediening juiste antibiotica binnen het uur na
vaststelling septische shock (grade 1B) en severe
sepsis (grade 1C)
2.  Initieel empirische anti-infectieuze therapie (alleen
of combinatie)
 
 
met juiste spectrum én adekwate concentraties in
geïnfecteerde weefsels (grade 1B)
Dagelijkse herziening met evt de-escalatie (grade 1B)
3.  PCT bepaling om empirische antibiotica evt te
stoppen (grade 2C)
Antimicrobiële therapie
Correcte AB toediening
het eerste uur na
hypotensie geeft
overleving van 79%.
In de eerste 6h geldt:
Voor elk uur uitstel
toediening
antibiotica stijgt de
mortaliteit met
7.6% !
Kumar. Crit care med 2006
Opm: vermoedelijk is snelheid van rescucitatie meer bepalend voor mortaliteit
dan timing van antibiotica (Puskavich et al. Crit Care Med 2011)
AB met correcte spectrum en
adekwate concentratie in weefsels
•  Factoren om rekening mee te
houden:
  Medische voorgeschiedenis
  Intolleranties
  AB beleid de afgelopen 3 maanden
  Onderliggende ziekte
  Klinische presentatie
  Resistentiepatroon in-hospitaal én
in de gemeenschap
▫  Volle ladingsdosis onafhankelijk
nierfunctie
1. Initiële rescucitatie
•  Antimicrobiële therapie
4.  Combinatie therapie (grade 2B)
 
 
 
Neutropenie
MR bacteriën
Niet langer dan 3-5 dagen (grade 2B)
 
Langer bij trage klinische respons, niet draineerbare
foci; S. Aureussepsis, fungi, virussen,
immunodeficiëntie (grade 2C)
5.  Behandelduur meestal 7-10 dagen
6.  Antivirale therapie zo snel mogelijk starten (grade
2C) zo virale oorzaak van infectie
7.  geen antimicrobiële therapie gebruiken zo
inflammatie niet infectieuze oorzaak heeft
For the treatment of adults, oseltamivir reduced the
time to first alleviation of symptoms by 16.8 hours
(95% confidence interval (CI) 8.4 to 25.1 hours, P <
0.0001). This represents a reduction in the time to
first alleviation of symptoms from 7 to 6.3 days.
Cochrane Databvase Syst Rev 2014
1. Initiële rescucitatie
•  Broncontrole
1.  ASAP bepaling infectieplaats en binnen 12h
broncontrole uitvoeren (grade 1C)
2.  Bij geïnfecteerd peripancreatische necrose best
wachten tot adekwate demarcatie (grade 2B)
3.  Minst schadelijke weg van broncontrole
uitvoeren (liever percutaan aanprikken dan open
heelkunde) (UG)
4.  Catheterwissel zo verdacht van infectiebron
(UG)
1. Initiële rescucitatie
•  Preventie van infectie
1.  Selectieve mond decontaminatie en/of selectieve
darm decontaminatie (grade 2B)
2.  Oraal chlorhexidine gluconate als orofaryngeaal
decontaminatum om VAP te reduceren (grade
2B)
1. Initiële rescucitatie
•  Infectie controle
▫  VAP bundel introduceren (cfr overheid)
▫  SDD: reeds 30 jaar gekend
  Probleem: geen consistente mortaliteitsverbetering,
wel afname VAP
2. Hemodynamische ondersteuning
•  Vochttherapie in severe sepsis
1.  Aanbeveling crystalloïden te gebruiken bij severe
sepsis en septische shock (grade 1B)
2.  HES niet geïndiceerd (grade 1B)
3.  Suggestie om albumine te gebruiken wanneer
veel crystalloïdengebruik (grade 2C)
JAMA febr 2013
6S trial
Chesttrial
Crystmas trial
Voornl meer nierdialyse
Anderzijds albumine niet
bijgeven om
hypoalbuminemie te
corrigeren (alb >30g/L)
Bij severe sepsis heeft
albumine samen met
cristalloïden geen
mortaliteitsvoordeel na 28
en 90 dagen
Post hoc analyse:
Septische shock: betere
overleving met alb
Severe sepsis: slechtere
overleving met alb
2. Hemodynamische ondersteuning
•  Vochttherapie in severe sepsis
4.  Initiële vochtchallenge van 30 mL/kg zo sepsis
geïnduceerde weefsel hypoperfusie (evt albumine).
Sneller en meer vocht kan noodzakelijk zijn bij
sommige patiënten (grade 1c)
5.  Vochtchallenge verderzetten zolang
hemodynamische verbetering: dynamisch (PPV,
SVV) of statisch (BD, HR) (UG)
Passive leg raising test
2. Hemodynamische ondersteuning
•  Vasopressoren
1.  Initiële streefdruk van MAP 65 mmHg (grade 1C)
2.  Norepinefrine eerste keus vasopressor (grade 1B)
3.  Epinefrine kan gebruikt worden zo norepinefrine
onvoldoende blijkt om de BD op peil te houden
(grade 2B)
4.  Vasopressine 0.03 units/minute zo NE onvoldoende
(UG) (of Terlipressin doch niet langwerkend)
5.  Lage dosis vasopressine is niet aangeraden als enige
initiële vasopressor (UG)
rationale
•  MAP 65 mmHg
▫  streefMAP hoger zo voorheen hogere
bloeddrukken
▫  Best bijkomende eindpunten evalueren:
  Mentale status
  Urinedebiet
  Lactaat
  weefselperfusie
Relatieve risico op mortaliteit 0.91 in voordeel van NA
Rationale norepinefrine
NA geeft enkel vasopressie
DA geeft  stroke volume en HR
De Backer NEJM 2010
Marik JAMA 1994
2. Hemodynamische ondersteuning
•  Vasopressoren
6.  Dopamine als alternatief van NE enkel bij pten met
laag risico op arrytmie en bradycardie (grade 2C)
7.  Phenylephrine is niet aangewezen tenzij:
•  NE met ernstige arrytmie
•  CO hoog en BD laag
•  Laatste redmiddel zo reeds inotropie/vasopressie
en lage dosis vasopressine (grade 1C)
8.  Lage dosis dopamine niet renoprotectief (grade 1A)
9.  Zo vasopressor nood: best arteriële catheter (UG)
2. Hemodynamische ondersteuning
•  Inotropie
1.  Start dobutamine (tot 20µ) zo lage CO of
tekenen van hypoperfusie ondanks goede
vulling en normale MAP (grade 1C)
2.  CI niet opdrijven tot supranormale levels
(grade 1B)
2. Hemodynamische ondersteuning
•  Corticosteroïden
1.  Geen CS zo hemodynamiek kan worden
gestabiliseerd met vulling en vasopressor therapie.
Zoniet start hydrocortisone 200 mg/d (grade 1C)
2.  ACTH stimulatietest is niet aangeraden (grade 2B)
3.  CS afbouwen zodra vasopressoren niet meer nodig
zijn (grade 2D)
4.  CS niet gebruiken in de behandeling van sepsis zo
geen shock (grade 1D)
5.  Zo CS noodzakelijk: best continu toedienen (grade
2D)
Februari 2014
Sneller uit shock na 7 en (in
mindere mate) na 28 dagen
doch geen effect op
mortaliteit na 28 dagen
(vermoedelijk door
neveneffecten)
Nabije toekomst
Andere ondersteunende therapie
•  Toediening bloedproducten
1. 
Transfusie enkel zo Hb < 7 g/dL, target 7-10 g/dL. (grade
1B)
 
Uitz mycoardischemie, ernstige hypoxemie, acute bloeding,
ischemisch hartlijden
2.  Geen plaats voor erythropoietin (grade 1B)
3.  Geen FFP om afwijkende stollingswaarden te corrigeren
(tenzij bloeding of invasieve procedure) (grade 2D)
4.  Geen gebruik van antitrombine (grade 1B)
5.  Bloedplaatjestoediening
 
 
 
< 10.000 geen bloeding
< 20.000 zo risico op bloeding
> 50.000 zo aktieve bloeding (grade 2D)
Hb 7-9 vs 10-12
Trend tot hogere
mortaliteit in de
liberale transfusie
groep
JAMA 2002
Wekelijkse
toediening rHuEPO
geeft minder
toediening PC en
een stijging in Hb.
Effect op outcome?
•  Immunoglobulines
▫  Geen plaats (grade 2B)
•  Selenium
▫  Geen plaats (grade 2C)
•  Recombinant activated protein C
▫  Geen plaats
2001
•  Mechanische ventilatie van sepsis gerelateerde
ARDS
1.  TV 6 ml/kg predicted body weight (grade 1A)
2.  Pplat < 30 cm H20 (grde 1B)
3.  PEEP gebruiken om atelectrauma tegen te gaan
(grade 1B)
4.  Eerder hoge dan lage PEEP (grade 2C)
5.  Recruitment manoevers bij ernstige refractaire
hypoxemie (grade 2C)
6.  Prone positioning zo PaO2/FiO2 < 100 zo
centrum met ervaring (grade 2B)
fg
TV 6 ml/kg vs 12 ml/kg
Peak Airway
Pressure
Inspiratory Plateau
Pressure
5
0
PEEP (5 cm
H2 O
Gattinoni et al. Am J Respir Crit Care Med 2013
•  Mechanische ventilatie bij ARDS
7.  Hoogstand bed 30-45 graden als preventie van VAP
(grade 1B)
8.  NIV bij ARDS enkel in selecte populatie (grade 2B)
9.  Noodzaak van een weaningprotocol met SBT (grade
1A)
10.  Swann ganz catheter niet routinematig bij ARDS
(grade 1A)
11.  Conservatief vochtbeleid (grade 1C)
12.  Geen beta2 agonisten zo geen bronchospasme (grade
1B)
Risicofactoren op ontwikkelen VAP
Lancet 1999
NEJM 2006
• Geen verschil in mortaliteit
• Wel sneller van ventilator,
minder lang verblijf op INZO
• Niet meer dialyses
Murphy et al. Chest 2009
•  Sedatie, analgesie en curare in sepsis
1.  Sedatie minimaliseren bij geventileerde
patiënten met vooropgestelde eindpunten (grade
1B)
2.  Curare vermijden in sepsis zonder ARDS. Zo
toch noodzakelijk best bolustoediening of het
gebruik van train-of-four monitoring. (grade 1C)
3.  Korte duur van curare (max 48h) bij pten met
ARDS en PaO2/FiO2 < 150 mmHg (grade 2C)
•  Glucose controle
1.  Protocol voor glucose management (streef
110-180 mg/dL) (grade 1A)
2.  Glycemie meten om de 2 uur, eens stabiele
waarden om de 4 uur (grade 1C)
3.  Vingerprik glucose is minder betrouwbaar dan
op volbloed (UG)
Februari 2006
Voornamelijk postop ICU ptn:
Intensieve behandeling betere overleving
Gly 80-110
Medische ICU ptn:
Geen verschil in mortaliteit
Gly 81-108
Vs
Gly 180
•  Dialyse bij sepsis
1.  Continue is evenwaardig aan intermittente
dialyse (grade 2B)
2.  Continue dialyse heeft de voorkeur bij
hemodynamisch onstabiele septische patiënten
(grade 2D)
•  Bicarbonaattherapie
▫  Niet gebruiken om:
  Hemodynamica te verbeteren
  Vasopressoren te kunnen verminderen
▫  Enkel zo pH < 7.15 (grade 2B)
•  DVT profylaxie
1.  Dagelijks LMWH (grade 1B). Zo Crkl < 30 mL/
min gebruik dalteparin of heparine (grade 1A)
2.  Bij severe sepsis combinatie gebruiken van
farmacologische therapie en intermittente
pneumatische compressie (grade 2C)
3.  Zo heparine contra-indicatie gebruik
mechanische profylaxie (grade 2C)
•  Stress uclus profylaxie
▫  H2 blokker of PPI zo severe sepsis/septische shock
met bloedingsrisico (grade 1B)
▫  PPI beter dan H2 blokker (grade 2D)
▫  Zo geen risicofactor geen profylaxie (grade 2B)
•  Voeding
1.  Geef orale of enterale voeding zolang
getollereerd, geen vasten of enkel IV glucose in
de eerste 48h (grade 2C)
2.  Vermijd volledige voeding de eerste week maar
dien eerder lage dosis voeding toe en drijf op
naargelang tolerantie (grade 2B)
3.  IV glucose en enterale voeding is beter dan TPN
alleen de eerste 7 dagen (grade 2B)
4.  Immunomodulerende voeding wordt niet
aangeraden (grade 2C)
•  Zet een doel van de behandeling op
1.  Overleg doel en prognose met patiënt en familie
(grade 1B)
2.  Gebruik palliatieve verzorging zo nodig (grade
1B)
3.  Zet het behandelingsdoel op binnen de eerste 72
uren (grade 2C)
T-H-M
• 
• 
• 
• 
Sepsis snel herkennen
Start vocht, goal directed
Hypoxemie corrigeren
Intussen correcte antibiotica
starten na afname kulturen
•  Eerst rescucitatie, dan derescutitatie
•  Enkel cristalloïden
•  Noradrenaline zo na 30
minuten onvoldoende respons
•  Evt dobutamine
•  Solucortef zo shock
T-H-M
• 
• 
• 
• 
Sepsis snel herkennen
Start vocht, goal directed
Hypoxemie corrigeren
Intussen correcte antibiotica
starten na afname kulturen
•  Eerst rescucitatie, dan derescutitatie
•  Enkel cristalloïden
•  Noradrenaline zo na 30
minuten onvoldoende respons
•  Evt dobutamine
•  Solucortef zo shock
•  Tranfusie vanaf 7 g/dL
•  ARDS ventilatie: TV 6 ml/kg +
PEEP
•  Evt prone position
•  45° hoogstand
•  Weaning protocol
•  Dagelijks sedatiestop
•  Strikte glycemiecontrole
(110-180 mg/dL)
•  Bicarbinaat enkel zo pH<7.1
•  DVT profylaxie
•  Stress ulcus profylaxie
•  Enterale voeding na 3 dagen