Transcript A-PQ 30 , Primaquine 30 mg, 1x10 tabletten

BESTELFORMULIER ‘NIET-GEREGISTREERD GENEESMIDDEL’
A-PQ 30®, Primaquine 30 mg, 1x10 tabletten
Dit formulier na invullen faxen naar 036 523 68 14
Datum
Voor info T 036 547 40 93
Referentie
Naam apotheek
BIG inschrijving
Telefoon
Fax
Straat
Afleveradres
Postcode
Plaats
BTW-nummer
Factuuradres
(indien afwijkend
van afleveradres)
Straat
Postcode
A-PQ 30®, Primaquine 30 mg (art. nr. 30039)
1x10 tabletten
Plaats
Indicatie
Recept aanwezig:  ja

nee
□ Artsenverklaring faxen met het bestelformulier
Aantal meegefaxte artsenverklaring(en) ______
□ Herhaling Artsenverklaring
reeds in bezit ARTECEF (één jaar geldig)
□ Ziekenhuisapotheek voorraad
Z-Indexnummer: 15343251
AIP € 33,00 (ex. BTW) per vouwdoosje
Aantal te bestellen vouwdoosjes: _____
Minimum bestelhoeveelheid 3 vouwdoosjes
Verzending:
per briefpost (PostNL) in een kartonnen doosje
INGEVULD FORMULIER PRINTEN, ONDERTEKENEN EN MET DE ARTSENVERKLARING FAXEN
Handtekening apotheker
1404.15
Stempel apotheek
LEVERING VOLGENS ART. 3.17 RGW
LAATST GELDENDE “BRIEF TOT TOESTEMMING” IGZ D.D. 06-03-2014 VOOR ARTECEF BV