Transcript Voordracht
Trombocytopenie in de zwangerschap: analyse en behandeling Klinische dag 2 oktober 2014 Karin van Galen, hematoloog Van Creveldkliniek UMC Utrecht Zwangerschapgerelateerde trombocytopenie • 3e trimester in 5% v/d zwangerschappen – hemodilutie i.c.m. T destructie oppervlak trofoblast • • • • • Geen gevolgen voor moeder of kind Lagere ondergrens T 106-120 normaal in zwangerschap Daling tot < 70 mogelijk 18% recidiefkans in volgende zwangerschap Kenmerken: – Mild en asymptomatisch – Spontaan herstel postpartum – Geen overige VG trombocytopenie Hemostasis and thrombosis in obstetrics & gynecology. Paidas et al. Wiley-Blackwell 2011. Ch 4. Oorzaken thrombocytopenie Sainio S et al. Acta Obst Gynec Scan 2000;79;744 Congenitale trombocytopenie • 339 zwangerschappen, n= 181, 45 expertisecentra EHA • 13 soorten DNA bewezen congenitale trombopenie – T gemiddeld 60, weinig veranderend tijdens zwsch – NB VWD type 2B niet geincludeerd • • • • • • 31% eerdere misdiagnose ITP Cruciaal: bloedingsneiging, FA, T getal voor zwsch Post partum bloeding 14%, bloedtransfusie 7% 56% neonaten aangedaan: 5x bloeding, 2x fataal Diagnostiek: morfologie, T aggretatie tests, DNA Behandeling i.o.m. hemofilie behandelcentum: DDAVP, TC, TXA Analysis of 339 pregnancies in 181 women with 13 different forms of IT. Noris et al. Haematologica 2014;99:1387 Diagnostiek van congenitale trombocytopenie. Brons et al. NTvH 2013;10:260 Von Willebrandziekte type 2B en zwangerschap NB: overleg met hemofilie behandelcentrum Casonato et al. Blood coagulation and fibrinolysis 1990;2:33 Antifosfolipiden antistoffen en trombopenie • aPL ab+ en hemocytopenie voldoet niet aan criteria APS – wel voorspeller trombose en zwangerschapsmorbiditeit • Bij ITP – 18-67% aPL ab+ – 60-69% aPL ab+ ITP patiënten trombose < 5jr FU • Behandeling: expert opinion • Cave neonatale trombopenie APS-associated thrombocytopenia or AIHA. Comellas-Kirkerup et al. Blood 2010;116:3058 Chou et al. Pediatr Neonatol. 2009;50:143 Effect of pregnancy on the course of ITP. Loustau et al. BJH 2014 online bjh.12976 ITP • Meest voorkomende oorzaak trombopenie eerste 2 trimesters – 1:1000-10.000 zwangeren • Trombocytspecifieke IgG-auto-antistoffen in ±43% – Lage specificiteit • Neonatale trombopenie < 1 week PP tot 12% ongeacht T getal moeder Effect van zwangerschap op ITP beloop • 82 vrouwen met ITP, 118 zwangerschappen • Trombocytengetal voor zwangerschap – 3% <30 – 33% 30-100 – 64% >100 • 53% significante daling trombocytengetal – met name in 3e trimester – 22% <30 • 49% start of intensivering behandeling tijdens zwangerschap of direct PP • PPH 13%, tweemaal bij T<30 • VG splenectomie geassocieerd met verergering ITP postpartum & neonatale trombopenie Trombocytengetal 1e kind sterkste voorspeller voor T getal bij sibs Behandeling: NVvH richtlijn ITP 2013 • Zwangerschap – Tr<20 of <30 met bloedingsneiging: corticosteroiden en IVIG na opladen wekelijks 1gr/kg – Zonder bloedingsneiging corticosteroiden • Laagst mogelijke dosis – Non-respons: splenectomie 2e trimester • Partus – Streefwaarde>50 – Klinisch, neonaat controleren (nadir d 4), kunstverlossing vermijden – Geen epiduraal • Indien T < 80 • Spinaal voor sectio bij T>50 TTP • 5% van TTP episodes in relatie tot zwangerschap • UK registry: 47 vrouwen 91 zwangerschappen • 43% de novo diagnose congenitale TTP tijdens zwangerschap vaak neurologische symptomen Zwangerschapsuitkomst: grote kans IUVD indien onbehandeld / < 30w ! 5x IUVD a.g.v. aTTP < 30e week Behandeling TTP + ascal zodra T > 50 TTP and pregnancy. Scully et al. Blood 2014;124:211 Pre-eclampsie/HELLP • belangrijkste oorzaak maternale sterfte • 5-7% van de zwangerschappen vanaf 20w • 17% van vrouwen met ernstige pre-eclampsie heeft trombopenie – Meestal T > 50 – Ernstig T < 50 ± 5% – T < 100 afkappunt voor start partus • HELLP: spoedindicatie voor partus Hemostasis and thrombosis in obstetrics & gynecology. Paidas et al. Wiley-Blackwell 2011. Ch 4. Context voor DD • • • • Termijn Z en beloop T getal VG en OVG Bloedings- / tromboseneiging zowel patiente als familie Medicatie – Heparine blootstelling? • Recente transfusie (cave PTP) • Bijkomende klachten – Neurologisch – Proteïnurie/hypertensie • Lab: T in citraat, VBB+morf, LDH, LF, NF – B12/FZ, PT/APTT/fibrinogeen, aPL ab belangrijke richting aan DD m.b.v. morfologie perifeer bloed How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Gernsheimer et al. Blood 2013;121:38 THM trombocytopenie in zwangerschap Aanvullende diagnostiek afhankelijk van de context: vraag dus door.. • Voorgeschiedenis – Eerdere zwangerschappen – Bloedingsanamnese • Beloop tijdens zwangerschap • Bijkomende klachten Behandeling hangt af van de onderliggende oorzaak Contactinfo: [email protected] 088-7558450 tijdens kantoortijden 088-7555555 vraag naar DD arts Van Creveldkliniek Literatuur • • • • • • • • • • • • Hemostasis and thrombosis in obstetrics & gynecology. Paidas et al. WileyBlackwell 2011. Ch 4. Trombocytopenie tijdens de zwangerschap. Rokx et al. NTvG A6445. Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. Myers. BJH 2012/158:3. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Gernsheimer et al. Blood 2013;121:38. Analysis of 339 pregnancies in 181 women with 13 different forms of inherited thrombocytopenia. Noris et al. Haematologica 2014;99:1387. Effect of pregnancy on the course of ITP. Loustau et al. BJH 2014 online bjh.12976. Reliable predictors of neonatal ITP in pregnant women with ITP. Koyama et al. Am J Hematol 2012;87:15. Comparison of platelet counts in first and second newborns of mothers with ITP. Christiaens et al. Obstet Gynecol 1997;90:546. Richtlijn ITP 2013 NVvH. APS-associated thrombocytopenia or AIHA. Comellas-Kirkerup et al. Blood 2010;116:3058. TTP and pregnancy. Scully et al. Blood 2014;124:211. Diagnostiek van congenitale trombocytopenie. Brons et al. NTvH 2013;10:260.