Transcript Metabolisme en nutritie

Malnutritie en Chirurgie
Dr. Nele Van De Winkel, UZ Brussel
Postgraduaat 21 maart 2014
Definitie Malnutritie
Malnutrition is a state of nutrition in which
a deficiency or excess (or imbalance)
of energy, protein, and other nutrients
causes measurable adverse effects on
tissue/body form
(body shape, size and composition)
and function, and clinical outcome.
Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-Related Malnutrition:
an evidence-based approach to treatment. CABI Publishing,
Oxon UK, 2003, p3
2
titel
26-3-2014
Clin Nutr 2008 febr; 27(1): 5-15
Prognostic impact of disease-related malnutrition
Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M.
3
titel
26-3-2014
Impact Malnutritie
4
titel
26-3-2014
Ontwikkeling en progressie malnutritie
5
titel
26-3-2014
Risicopatiënten
6
titel
26-3-2014
Screening
ESPEN
NRS 2002
Nutritieprotocol



Kondrup & Rasmussen, Clinical Nutrition 2003, 22(3): 321-336
7
titel
26-3-2014
Screening
8
titel
26-3-2014
Assessment


9
BMI en gewichtsdaling, huidplooidikte
thv de triceps
Kliniek : droge huid, broze fijne haren,
bleke conjunctivae, tachycardie,
hepatomegalie, stomatitis,
enkeloedeem, ascites
titel
26-3-2014
Assessment

10
Labo: albumine(t ½ 18 d), transferrine (t ½
8d), transthyretine, B12, FZ, N balans
titel
26-3-2014
Nutritionele ondersteuning :
Preop



11
Pt + malnutritie
Pt waarvan verwacht dat perioperatief niet
in staat te eten vr > 7d
Pt onvoldoende voedselinname (<60%
behoefte) vr > 10d
titel
26-3-2014
Nutritionele ondersteuning :
Preop
Ingreep uitstellen bij ernstige malnutritie:
 G-verlies > 10 à 15% laatste 6 mnd
 BMI < 18.5kg/m2
 NRS 2002 > 3
 S-albumine < 3g/dl
12
titel
26-3-2014
Nutritionele ondersteuning :
Postop



13
Pt + malnutritie
Pt niet in staat te eten vr > 7d
Pt onvoldoende voedselinname vr 10d
titel
26-3-2014
Totale energiebehoefte
14

Basaalmetabolisme (energie voor functioneren van weefsels
en lichaamsprocessen)

Voeding geïnduceerde thermogenese : opname, absorptie en
verwerking van voedsel. circa 10% van het basaal
metabolisme

Lichamelijke activiteit

Ziektefactor

Energie nodig voor herstel van beschadigd weefsel

Energieverliezen (fistels, diarree, braken, decubitus).
titel
26-3-2014
Berekening energiebehoefte
20-30 regel: 20 à 30 kcal/kg/24u
Formules:
Voor mannen: 66 + (13,7 x G) + (5,0 x H) - (6,8 x L) kcal
Ireton-Jones
Voor vrouwen: 655 + (9,6 x G) + (1,85 x H) - (4,7 x L) kcal
G = lichaamsgewicht in kg; H = lichaamslengte in cm;
Harris-Benedict
L = leeftijd in jaren.
Indirecte calorimetrie



20 à 30 kcal/kg/24u
15
titel
26-3-2014
Directe en indirecte calorimetrie
16
titel
26-3-2014
Indirecte calorimetrie





17
Meet pulmonale gasuitwisseling
Continu, niet invasief
Meet O2 consumptie en CO2 produktie
RQ 0.7-1.0
REE
titel
26-3-2014
Indirecte calorimetrie
18
titel
26-3-2014
Indirecte calorimetrie
19
titel
26-3-2014
Indirecte calorimetrie:
niet geventileerde patiënt








20
Abstinentie voeding: maaltijd 5u, snack 4u
Abstinentie alcohol min 2u
Abstinentie caffeïne min 2u, verwijderen
nicotinepatch
10 à 20 min rust, fysieke inspanningen 2u
voordien stoppen (zware fysieke arbeid 14u)
OmgevingsT° ts 20 en 25°
Rustige omgeving (geen TV, radio, PC)
Comfortabele lichaamshouding en zo constant
mogelijk
Geen O2toediening
titel
26-3-2014
21
titel
26-3-2014
Indirecte calorimetrie:
geventileerde patiënt










22
Calibratie en validatie vd calorimeter
Voldoende en optimale sedatie/pijnstilling
(dosis constant)
Geen luchtlekken in circuit (cufflek tube,
lekkende thoraxdrain, bronchopleurale fistels)
Geen vocht in circuit
Constante FiO2 tijdens meting
Geen FiO2 > 60%
Geen PEEP > 12cm H20
Geen hyper- of hypoventilatie
Geen CVVH
Indien intermittente dialyse, meting net ervoor
titel
26-3-2014
Indirecte calorimetrie:
geventileerde patiënt

Niet onmiddellijk postop, 6 à 8u wachten
Continue EN en/of TPN
30’ wachten na het uitvoeren van procedure,
geen aspiratie of mobilisatie van de patiënt
Geen kiné of aerosols
Verwijderen nicotinepatch 2u voordien
Geen hyper- of hypothermie
omgevingsT° ts 20 en 25°C
Niet bij instabiele patiënten

Steady state!







23
titel
26-3-2014
Harris-Benedict equation

Gewicht
Lengte
Aandoening
Temperatuur
Bedlegerigheid

Overschatting!




24
titel
26-3-2014
Harris-Benedict equation
Voor mannen: 66 + (13,7 x G) + (5,0 x H) - (6,8 x L) kcal
Voor vrouwen: 655 + (9,6 x G) + (1,85 x H) - (4,7 x L) kcal
G = lichaamsgewicht in kg; H = lichaamslengte in cm;
L = leeftijd in jaren.
25
titel
26-3-2014
Harris-Benedict equation
26
titel
26-3-2014
20-30 regel







27
ESPEN
20 à 25 kcal/kg/dag katabole fase
25 à 30 kcal/kg/dag anabole fase
Doel bereiken op 2-3d
Graad C
Gewicht (gewogen-geschatverpleegeenheid-dossier)
Weegbed/stoel
titel
26-3-2014
Eiwitbehoefte


28
1.0 à 1.5g/kg
Graad B
titel
26-3-2014
Stikstofbehoeften in verschillende
klinische situaties
29
titel
26-3-2014
Eiwitbehoefte

Stikstofbalans= Stikstofinname –
Stikstofverlies

N-verlies = Urinair N (g/24u) + 2g N
N-verlies (g/24u) = DU (l/24u) x urinair
Ureum (g/l) / 2.14 + 2g N


30
N-verlies 5-10g mild katabool, 10-15g
matig, >15g ernstig
titel
26-3-2014
Vetbehoefte




31
0.7 tot 1.5g/kg over 12 tot 24u
Graad B
Energiebron 9kcal/g
Beperking bij verterings- en
absorptieproblemen
Leverfunctie-testen
titel
26-3-2014
Koolhydraatbehoefte



32
Energiebron 4kcal/g
55 energie% per dag of 2g/kg/d
B
Glucose
titel
Graad
26-3-2014
Vitaminen en sporenelementen



33
ADH
Officiële instanties
Graad C
titel
26-3-2014
Vochtbehoefte



34
30 à 35cc/kg/d
Tenzij verlies
Ifv v vochtbilan
titel
26-3-2014
Vezels

35
30 à 40g/d
titel
26-3-2014



Orale ondersteuning (hypercalorische
drankjes, puddings)
Parenterale nutritie
Enterale nutritie
EN > PN
EN = Eerste keuze: ‘If the gut works, use
it’
36
titel
26-3-2014
EN > TPN





37
Fysiologisch: behoud structuur en functie
darm, bacteriële translocatie
Minder infectieuze en septische
complicaties
Minder metabole ontregeling: glycemie
Goedkoper
Complementair gebruik TPN
titel
26-3-2014
Enterale nutritie:
Contraindicaties








38
Intestinale obstructie/ileus
Darmischemie en –necrose
Perforatie/zware peritonitis
Ernstig akuut inflammatoir darmlijden
Hoog debiet enterocutane fistel
Malabsorptie (short bowel)
Ernstige akute pancreatitis
Hemodynamische instabiliteit
titel
26-3-2014
Enterale nutritie:
Relatieve contraindicaties




39
Intestinale dysmotiliteit
Verse darmsutuur
Ernstige diarree
Braken
titel
26-3-2014
Enterale nutritie :
Welke?
Categorie
Polymeer
Subcategorie
CategorieStandaardSubcategorie
Polymeer
Categorie
Stikstofrijk
Calorierijk Standaard
Vezelrijk Stikstofrijk
Subcategorie
Calorierijk
Monomeer
Polymeer
Vezelrijk
Partiële hydrolyse
Standaard
Elementair
Monomeer
Partiële hydrolyse
Stikstofrijk
Peptiden
CalorierijkElementair
Peptiden
Vezelrijk
Renaal
Hepatisch Renaal
Partiële
hydrolyse
Hepatisch
Pulmonair
Elementair
Diabetes Pulmonair
Peptiden Diabetes
Immuunstimulerend
Ziekte specifiek
Ziekte
Monomeer
specifiek
Karakteristieken
Normaal
dieet
Karakteristieken
>15% totale kcal
Normaal
dieet
2kcal/ml
>15%
totale kcal
5-15g/l
Karakteristieken
2kcal/ml
40
titel
Indicaties Normale
vertering
Katabolisme, wondheling
Normale vertering
Vochtrestrictie, elektrolytst.
Indicaties
Regulatie darmfunctie
Vochtrestrictie, elektrolytst.
Katabolisme, wondheling
5-15g/l
1 of meer
Regulatie darmfunctie
nutriënten zijn
Normaal dieet
Normale vertering
Malabsorptie
1gehydrolyseerd
of meer nutriënten zijn
Malabsorptie
>15%
totale kcal
Katabolisme, wondheling
gehydrolyseerd
2kcal/ml
Vochtrestrictie, elektrolytst.
5-15g/len elektrolyten
Laag aan eiwitten
NI
Laag aan eiwitten en elektrolyten
NI Regulatie darmfunctie
Hoog % vertakte keten-az
Hepatische encefalopathie
Hoog
% vertakte
keten-az zijn
Hepatische encefalopathie
1
of
meer
nutriënten
Hoog % calorieën van vetten
ARDS
Hooggehydrolyseerd
% calorieën van vetten
ARDS Malabsorptie
Aangepast % koolhydraten en vetten
Diabetes
Laag % koolhydraten
Arg, Glu, omega3VZ, anti-oxidanten
Arg, Glu, omega3VZ,
Ziekte
specifiek
Indicaties
Diabetes
Metabole stress, immuundysf.
Metabole stress,
Immuunstimulerend
Renaal
Laag
aan eiwitten en elektrolytenimmuundysf.
NI
antioxidanten
Hepatisch
Hoog % vertakte keten-az
Hepatische encefalopathie
Pulmonair
Hoog % calorieën van vetten
ARDS
Diabetes
Aangepast % koolhydraten en vetten
Diabetes
Immuunstimulerend
Arg, Glu, omega3VZ, anti-oxidanten
Metabole stress, immuundysf.
26-3-2014
Toegangswegen
41
titel
26-3-2014
Enterale nutritie :
toegangswegen
Korte termijn

Nasogastrisch = feeding tube of
maagsonde

Nasoduodenaal/jejunaal
42
titel
26-3-2014
Soorten sondes
43
titel
26-3-2014
Diameter en lengte sondes
44
titel
26-3-2014
Controle positie sonde
45
titel
26-3-2014
Controle positie sonde



46
pH < 3
pH 5
pH > 7
titel
 maag
 duodenum
 slokdarm
26-3-2014
Enterale nutritie :
Toegangswegen lange termijn


47
Gastrostomie
Jejunostomie
titel
26-3-2014
Enterale nutritie:
opstartschema
Verpleegeenheid
 D1 45-65ml/u
 Doel D6 125-150ml/u
 <90ml/u best pomp
48
titel
26-3-2014
Enterale nutritie: opstartschema
Bepaal residu voor start SV
Via mgs, ft, peg, pej, gst, jjst
≥ 200cc
< 200cc
Bepaal residu na 6u
Start SV aan 20 cc/u
Bepaal residu om de 6u
< 200cc
≥ 200cc
Residu teruggeven
Residu wegdoen
SV 2u stoppen
Pompsnelheid met
10 cc/u verhogen tot doel
Bepaal residu na 2u
< 200cc
Schema volgen
≥ 200cc
SV stoppen
Ga naar protocol :
Waarom lukt sondevoeding niet? Gastroparese
49
titel
26-3-2014
Enterale nutritie: toediening




50
Continu
Intermittent
Bolus
Nachtelijk
titel
26-3-2014
Voorkeur


51
PEG
Nachtelijk
titel
26-3-2014
Toegangswegen
Zorg feedingtubes en sondes
 Volgens protocol
 Opleiding sessies
 Problemen herkennen
52
titel
26-3-2014
Stomiezorg



53
Dagelijks ontsmetten
eerste 10d
Wondzorgen
DAV
titel
26-3-2014
Verstopte sonde
Doorspoelen onder druk:
 Lauw water
 Spuitwater
 cola
54
titel
26-3-2014
Toediening medicatie via sonde




55
Nooit samen met sondevoeding
Zo mogelijk vloeibare medicatie (siroop,
druppels)
Lijst apotheek- protocols
Voor en na spoelen van de sonde
titel
26-3-2014
Monitoring SV
56
titel
26-3-2014
Complicaties bij enterale voeding
1) Gastro-intestinale complicaties
 Braken, gastroparese en hoge residu’s
 Diarree
 Constipatie
2) Infectieuze complicaties
3) Mechanische complicaties
57
titel
26-3-2014
Braken, gastroparese en hoge residu’s









58
Verhogen van het hoofduiteinde van het bed
Controle positie feedingtube
Verminderen van de sedatie
Glycemiecontrole
Sondevoeding niet te koud
Minder vette sondevoeding gebruiken
Pompsnelheid verminderen
Prokinetica (metoclopramide, Erythromycine)
gebruiken
Postpylore sonde plaatsen
titel
26-3-2014
Diarree
Opvangen gevolgen:

vocht en elektrolyten

decubitus
Opsporen en behandelen oorzaak:

medicatie nakijken (antibiotica,
sorbitol, H2-blokkers, laxativa,...)

infectieuze diarree uitsluiten
(coproculturen, Clostridium difficile)

fecaloom met overloopdiarree
59
titel
26-3-2014
Behandelen van diarree







60
Loperamide (in voldoende dosis, via
feedingtube)
Vezelrijke sondevoeding
Sondevoeding niet te koud
Semi-elementaire sondevoeding in geval van
malabsorptie
Postpylore toediening
(Probiotica)
Tijdelijk stoppen van de sondevoeding
titel
26-3-2014
Constipatie



61
Voldoende hydratatie
Vezelrijke sondevoeding
Laxativa indien
persisterend
titel
26-3-2014
Infectieuze complicaties



62
Door bacteriële contaminatie van de
sondevoeding en toevoersystemen
Symptomen: sepsis, koorts, diarree en
voedingsintolerantie
Te vermijden:
sondevoedingszak niet langer dan 24 uur
toevoersystemen vervangen
titel
26-3-2014
Mechanische complicaties





63
Feedingtube of sonde
Mislukt of verkeerd plaatsen
Uitvallen of verplaatsen van de sonde
Verstopping van de sonde
Beschadiging en bloeding van
neusslijmvlies, larynx, farynx, slokdarm en
maag
titel
26-3-2014
EN > TPN
Sondevoeding 1° keuze
64
titel
26-3-2014
Parenterale nutritie: definitie
Intraveneuse infusie van nutriënten via
een veneuse catheter
65
titel
26-3-2014
Parenterale nutritie


66
Glucose, aminozuren en vetten in
compartimentsysteem
Ternaire mengsels
Verbreken zegels levert ready to use
product op
(Olimel, Structokabiven, …)
TPN gemaakt in apotheek (eigen
voorschrift)
titel
26-3-2014
Parenterale nutritie
67
titel
26-3-2014
TPN
68
titel
26-3-2014
69
titel
26-3-2014
70
titel
26-3-2014
Standaard
71
titel
26-3-2014
A la carte
72
titel
26-3-2014
Parenterale nutritie:
toegangswegen
73
titel
26-3-2014
Parenterale nutritie:
toegangswegen
74
titel
26-3-2014
Monitoring








75
Glycemie 3x/d
Elektrolyten: Na, K, fosfaat, Ca, Mg 1 à
2x/w
Nierfunctie 1à2x/w
Triglyceriden: 1x/w
Levertesten 1x/w
Hemato + stolling 1x/w
Vochtbalans
LG
titel
26-3-2014
Complicaties bij TPN

Katheter-gerelateerd
Hydrothorax
Pneumothorax
Hemothorax
Sepsis
trombose

Metabool
Hyper/hypoGlycemie
Dehydratatie/overvulling
Elektrolytstoornissen
Stoornissen zuurbase-evenwicht
76
titel
26-3-2014
Fat overload syndroom
77

Symptomen : plotse stijging triglyceriden
met hoge koorts, hepatosplenomegalie,
coagulopathie, orgaandysfunctie oa lever,
milt, longen

Maximum triglyceridenspiegel 400 mg/dl

Denk eraan bij vermelding lipemisch serum
titel
26-3-2014
Fat overload syndroom
78

TPN enkele dagen stoppen dan gradueel
herstarten, ev afwisselen binair, ternair

Nooit > 2.5 g lipiden /kg/d
titel
26-3-2014
Refeeding syndroom
79

Sterk ondervoede patiënten
gevoed met
hoge KH loads  snelle daling van fosfaat,
Mg en K, samen met een toename van ECF
volume.

Symptomen : hartfalen, respiratoir falen,
hartritmestoornissen, rhabdomyolysis,
coma, convulsies, RBC en WBC dysfunctie,
hemolytische anemie, plotse dood
titel
26-3-2014
Risicopatiënten Refeeding




80
Oncologische patiënten
Anorexia nervosa
Chronische malnutritie
Alcoholisme
titel
26-3-2014
Chronische complicaties
81

Leversteatose : stijging levertesten

Cholestase en cholecystitis

Metabolic bone disease
titel
26-3-2014
Samengevat






82
Nutritie onderdeel van patiëntenbehandeling
Herkennen risicopatiënten
Berekenen van behoefte
Toegangsweg
Controle
Herkennen complicaties
titel
26-3-2014
Meer weten?


83
www.espen.org/guidelines.html
Sondevoeding en toedieningstechnieken
bij volwassenen, Kurt Boeykens, 2009
Wolters Kluwer, ISBN 978 90 4652 051 2
titel
26-3-2014
Vragen?
84
titel
26-3-2014