Transcript Mini-Screen - Psychofarmaca Expert Platform

Mini-Screen
Lichamelijke problemen / leefstijl
Naam:……………
geboortedatum /
/
M/V beh. programma……………….
Totaal medicatie gebruik (ook vrij verkrijgbaar)
………………… ….mg….x pd………………… ….mg….x pd…………………. ….mg….x pd
………………… ….mg….x pd………………… ….mg….x pd…………………. ….mg….x pd
………………… ….mg….x pd………………… ….mg….x pd…………………. ….mg….x pd
Heeft u meer dan 5 medicijnen waarvan 1 voor psychische klachten?
O Ja O Nee
Heeft u lichamelijke klachten/ziekten?
O Hart en vaten
O Suikerziekte
O anders……….………..
O anders……….………..
O Heden
O Heden
O Heden
O Heden
O Verleden
O Verleden
O Verleden
O Verleden
Hebben uw vader / moeder / broers / zussen / kinderen;
Suikerziekte
Cholesterol-verhoging
Hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, hoog
cholesterol, hersenbloeding)
Ernstig overgewicht
Andere erfelijke aandoeningen
…………………………………..
O Huisarts en/of Specialist
O Huisarts en/of Specialist
O Huisarts en/of Specialist
O Huisarts en/of Specialist
O weet niet
O weet niet
O weet niet
O Ja
O Ja
O Ja
O Nee
O Nee
O Nee
O weet niet
O Ja
O Nee
O weet niet
O Ja
O Nee
Lichamelijke activiteit
Heeft u ten minste 30 minuten per dag, matige inspanning met licht zweten en versnelde ademhaling?
O niet
O 1 à 2 keer per week
O 3 tot 5 keer per week
O >5 keer per week
Voedingspatroon (globale beoordeling)
Als u van een gemiddelde dag uw voedings- en drinkpatroon overdenkt, hoe zou u het noemen?
O gezond
O matig gezond
O ongezond
Roken
Rookt u?
Hoeveel per dag? ……..
O Ja O Nee
Alcohol
Gemiddelde alcohol per week nu: ……..eenheden (1 standaard glas = 1 eenheid)
Is er een periode van overmatig gebruik geweest?
O Ja O Nee
Medicijnen en drugs
Gebruikt u medicijnen die niet aan u zijn voorgeschreven? (van partner of via internet)
Gebruikt u weleens (soft) drugs?
O Ja O Nee
O Ja O Nee
In te vullen door het zorgpersoneel: lichamelijk- en laboratorium onderzoek
Lichamelijk onderzoek
•
•
•
•
Lengte
pols/ per minuut
gewicht
bloeddruk
……..cm
……..p/m
……..kg
……/……mmHg
Regelmatige pols
Buikomvang*
O Ja O Nee
.........cm
Laboratoriumonderzoek
Bloedonderzoek met de inhoud van het opname protocol meer dan 1 jaar geleden?
O Ja O Nee
*buikomvang: meetlint over de navel en het punt dat halverwege tussen de bekkenkam en de onderste rib ligt
© Copyright 2013 M. de Ruijter GGz Centraal
1
Mini-Screen
Lichamelijke problemen / bijwerkingen
Waarvan heeft u last?
Niet
Erg weinig
Een beetje
Vrij veel
Erg Veel
Vermoeidheid
☐
☐
☐
☐
☐
Concentratieproblemen
☐
☐
☐
☐
☐
Geheugenproblemen
☐
☐
☐
☐
☐
Minder emoties
☐
☐
☐
☐
☐
Spieren die vanzelf bewegen
☐
☐
☐
☐
☐
Stijfheid van de spieren
☐
☐
☐
☐
☐
Langzamer bewegen
☐
☐
☐
☐
☐
Trillen
☐
☐
☐
☐
☐
Rusteloosheid / bewegingsdrang
☐
☐
☐
☐
☐
Moeilijke stoelgang
☐
☐
☐
☐
☐
Moeilijk kunnen plassen
☐
☐
☐
☐
☐
Veel drinken / veel plassen
☐
☐
☐
☐
☐
Duizeligheid
☐
☐
☐
☐
☐
Droge mond
☐
☐
☐
☐
☐
Veel speeksel
☐
☐
☐
☐
☐
Seksuele bijwerkingen
☐
☐
☐
☐
☐
Gewichtsafname
☐
☐
☐
☐
☐
Gewichtstoename
☐
☐
☐
☐
☐
Overige lichamelijke klachten / bijwerkingen:
……………………………………………
☐
☐
☐
☐
☐
……………………………………………
☐
☐
☐
☐
☐
Waar heeft u het meeste last van?............................................................................................................
0(Geen last)-----------------25------------------------50------------------------75----------------------100 (ernstig last)
© Copyright 2013 M. de Ruijter GGz Centraal
2