Transcript DOORLOPENDE MACHTIGING S€PA

DOORLOPENDE MACHTIGING
Incassant ID
S€PA
: NL31DAK302377920000
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
• DAK Volmacht B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te versturen naar uw bank om een
bedrag van uw rekening af te schrijven wegens premie, kosten en assurantiebelasting voor:
0
0
•
polisnummer: ____________________________________
alle via DAK Volmacht lopende polissen;
uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven, overeenkomstig de
opdracht aan DAK Volmacht B.V..
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen
acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam en voorletters
: ______________________________________________________
Straatnaam + huisnummer
: ______________________________________________________
Postcode
: ______________ Plaats: __________________________________
E-mail adres
: ______________________________________________________
IBAN (rekeningnummer)
: ______________________________________________________
Plaats
: _________________________
Datum
: _________________________
Handtekening : _________________________
Het door u volledig ingevulde en ondertekende formulier graag, in een gesloten envelop, terugsturen
naar:
DAK Volmacht B.V.
Antwoordnummer 53205
3454 ZV De Meern
U kunt het formulier ook aan ons mailen: [email protected] of faxen: (030) 214 22 90.
DAK Volmacht B.V
DAK Volmacht B.V. is een 100% dochter van de coöperatie DAK u.a.
Mereveldlaan 8C ■ 3454 CG De Meern ■ Postbus 137 ■ 3454 ZJ De Meern ■ T: (030) 666 00 03 ■ F: (030) 214 22 90 ■ E: [email protected]
I: www.dak.nl ■ IBAN NL97INGB0666018219 BIC INGBNL2A ■ WFT-nummer: 12008537 ■ BTW nummer 819130126B01
KvK Utrecht 30237792 ■ Kifid-nummer 300005319