Transcript LW 2014 2014 Pleuravocht JM Smit

de pleura:
pleuravocht
komt pleuravocht voor bij:
inhoudsopgave
Pulmonale hypertensie?
Anatomie
Vena cava superior syndroom?
Fysiologie
Links en rechts decompensatie?
X-Thorax
meten is weten
Getallen
24 en 27 maart 2014
Zo ja, hoe werkt dat dan?
– Transsudaat
Hans JM Smit
Longarts
– Exsudaat
wat is de pleura?
2
3
anatomie parietale pleura
anatomie viscerale pleura
sereuze (vochtafscheidende) membraan die
Enkele laag mesotheliale cellen
dubbelgeplooid rond elk van de longen ligt en zo een
afscheiding vormt tussen longen en borstholte
Enkele laag mesotheliale cellen
Dicht bindweefsel (collageen en elastine)
Losmazig irregulair bindweefsel (totaal 10-12 µm)
Hieronder zenuwen, bloed en lymfevaten
Capillairen (vrnl over de rib)
Bij mensen dik (25-83µm)
Lymfe “gaten” (vrnl intercostaal)
“endothoracic fascia” 75-150µm
Dikke pleura:
– = vrnl systemische ipv pulmonale circulatie
– (zoals bij schapen en itt apen en ratten)
(wikipedia)
5
6
Buffalochest met pneu
Elastic layer
pleuraholtes
fysiologie parietale pleura
4-23 ml vocht per pleura
Parietale bloed komt van systemische circulatie
Geen verbinding tussen Li en Re
– Lokale toevoer
Verbinding tussen peritoneaal en pleuraholte
‘ Wang ’ stoma
Veneuze drainage naar v cava superior en inferior
18-20 µm tot 1-2mm costofrenische hoek
(bison heeft 1 pleuraholte en de olifant een
congenitale pleurodese)
Wang NS. Diseases of the pleura. Masson. Nex
York, 1983
Miserocchi G. Eur Respir J 1997; 10: 219-225
8
Noppen AJRCCM 2000
Elaine J Clin Biol 1985
9
1
fysiologie viscerale pleura
doorstroming
Vena cava superior
Bronchiaal systeem
Viscerale pleura aanvoer via bronchiaal systeem
van vocht door de pleura
Veneuze afvoer via v pulmonalis (87%) (dus naar het
linker atrium)
Systemische
circulatie
Vena cava inferior
Vena pulmonalis
10
11
waar kan vocht vandaan komen?
waar kan vocht vandaan komen?
negatieve druk
Pleuracapillairen (pleura parietalis)
Pleuracapillairen (pleura parietalis)
Bij open thorax neigt de thoraxwand naar buiten en
Interstitieel longvocht
Interstitieel longvocht
12
de long naar binnen te vallen (elastic recoil)
Dus negatieve druk in de pleura van + -5 cmH2O
– oa afh. van hartslag, ademcyclus
Intrathoracale lymfebanen (chylothorax)
De druk boven is 8 cmH2O lager dan onder
Intrathoracale bloedvaten (hematothorax)
Peritoneaalholte (bestaande openingen)
13
14
15
vanuit parietale capillairen
vanuit parietale capillairen
vanuit viscerale capillairen
Hydrostatische druk parietale pleura +30 cmH2O
Oncotische druk plasma +34 cmH2O
Drainage in v. pulmonalis = lagere druk
interpleuradruk -5 cmH2O gemiddeld
Pleuravocht bevat eiwit: oncotische druk +5 cmH2O
Viscerale capillair 6 cm lagere druk dan parietaal
Netto oncotische drukverschil 34-5=+29 cmH2O
Netto drukverschil 6-6=0
netto hydrostatische drukverschil -35 cmH2O
Dus vocht van capillairen van pleura parietalis naar
Totale drukgradient -35+29 = -6cmH2O
pleuraholte
16
waardoor
capillair vocht in de pleura komt
17
18
2
Oncotische druk
∆29+34
instroom gezonde
uitstroom gezonde
Niets uit long interstitium
1l per dag uit (0,01ml/kg/h)
Niets uit viscerale capillairen
Overcapaciteit (0,2 ml/kg/h)): 20x overcapaciteit
Alles uit parietale capillairen
Via parietale lymfebanen
liter per dag (0,01ml/kg/h)
(oncotische druk via eiwit gradient draagt weinig bij)
19
20
21
samengevat bij gezonden
doorstroming bij ziekte
+5
+30 -5
-6
∆35
-6=-6 dus ∆0
Hydrostatische druk
meer pleuravocht
interstitieel vocht vocht in de pleuraholte vanuit parietale capillairen
druk in pleuracapillairen pleuravocht eruit via parietale lymfebanen
permeabiliteit pleuracapillairen eiwit in pleuravocht Pleuradruk 22
23
24
meer pleuravocht
meer pleuravocht
meer pleuravocht
interstitieel vocht interstitieel vocht interstitieel vocht – longemboli, pneumonie, Li DC
– longemboli, pneumonie, Li DC
– longemboli, pneumonie, Li DC
druk in pleuracapillairen druk in pleuracapillairen druk in pleuracapillairen permeabiliteit pleuracapillairen permeabiliteit pleuracapillairen permeabiliteit pleuracapillairen eiwit in pleuravocht eiwit in pleuravocht eiwit in pleuravocht pleuradruk pleuradruk pleuradruk 25
26
27
Li en Re DC, VCSS
Li en Re DC, VCSS
– pleurainflammatie, VEGF toename
3
meer pleuravocht
meer pleuravocht
interstitieel vocht interstitieel vocht – longemboli, pneumonie, Li DC
maligniteit in de pleura
– longemboli, pneumonie, Li DC
Maligne cellen verstoppen stomata van Wang
druk in pleuracapillairen druk in pleuracapillairen – Afvoer van vocht Li en Re DC, VCSS
Li en Re DC, VCSS
Trapped lung of atelectase
permeabiliteit pleuracapillairen permeabiliteit pleuracapillairen – pleurainflammatie, VEGF toename
– druk pleuraholte – pleurainflammatie, VEGF toename
eiwit in pleuravocht eiwit in pleuravocht – permeabiliteit
– permeabiliteit
pleuradruk pleuradruk 28
29
30
longemboli
pneumonie
linker hartfalen
Interstitieel vocht Vocht interstitium Interstitieel vocht Permeabiliteit capillairen Permeabiliteit capillairen Door alveolaire capillaire druk Eiwit in pleuravocht Pleura inflammatie met permeabiliteit Door vena pulmonalis druk atelectase, trapped lung
>20x afvoercapaciteit pariëtale lymfbanen
Extreem: rechtsdrukken 31
32
33
rechter hartfalen
rechter hartfalen:
bestaat daar pleuravocht bij?
rechter hartfalen
Tang:
Systemisch veneuze druk Lymfelekkage (thoraxlymfevaten in en buiten de long)
Wiener-Kronish
– 147 pt met familiaire PAH
– 27 pt met chronisch PAH en/of rechter hartfalen
Lymfe obstructie
– 21% onverklaard pleuravocht
– Geen pleuravocht
Eiwitgehalte pleuravocht – Met pleuravocht duidelijk hogere rechtsdrukken
– Weinig vocht
– Bilateraal of rechtszijdig
– Meestal transsudaat
34
Allen, Am J Physiol,1988
Tang, Chest 2009
Wiener-Kronisch, Chest 1987
35
36
Tang, Chest 2009
Luo, Chest 2011
Brixey, Curr Opin Pulm Med
4
rechter hartfalen
Pleuravocht door verhoogde rechtsdruk?
Luo:
VCSS (ondanks open v cava inferior) (is beschreven)
– 89pt met SLE of sclerodermie en PAH
Instroom belemmering pericard (casereports)
– 33% onverklaard pleuravocht
PAH
– Met pleuravocht duidelijk hogere rechtsdrukken
Alleen met name bij ernstige re DC te kunnen
X-thorax
bestaan
– Meestal bilateraal
diagnostiek
Getallen
– Transsudaat
– Exsudaat
Luo, Chest 2011
Brixey, Curr Opin Pulm Med
Light 6e editie 2013
37
38
pleuravocht op de X-thorax te zien?
X-thorax bij hartfalen
-Subpulmonaal 75ml
voorzichtig
Obductie:
444pt in 5 studies
-Posterieure costodiafragmaal
– 69% bilateraal
-Laterale costodiafragmaal 200-500ml
– 21% rechtszijdig
-De long behoudt zijn vorm
– 9% linkszijdig
39
– >25% vd patienten met hartfalen bij obductie LE of
pneumonie!
Omgedraaid:
– 76pt met bilateraal pleuravocht zonder vergroot
hart: slechts 4% blijkt hartfalen
Porcel, South Med J 2006
Rabin, J mt Sinai Hosp NY
Collins, Radiology 1972
40
41
oorzaken pleuravocht in ongeselecteerde
populatie:
diagnostiek
pleurapunctie?
Verdenking longemboli:
hartfalen
46 %
maligne pleuritis
22 %
parapneumonische effusie 17 %
longembolie
6%
hematothorax
abdominale ziekte
restgroep (oa postoperatief)
4%
3%
2%
– eerst LE behandelen
Verdenking Li hartfalen:
– hartfalen behandelen
Getallen
Rest: punctie
– Transsudaat
• transsudaat
– Exsudaat
44
• exsudaat
45
5
waarom transsudaat vs exsudaat
transsudaten
trans sudaat ?
Waarom puncties?
– Longartsen doen dit slecht obv kliniek
trans-sūdāre, doorheen-zweten)
Transsudaat geen ziekte pleura
– Geen eiwitlekkage in pleura
Exsudaat wel aangedane pleura
– nader pleuraonderzoek nodig
Hartfalen
Levercirrhose
Nefrotisch syndroom
Peritoneale dialyse
Hypoalbuminemie
Urinothorax
Atelectase
Constrictieve pericarditis
Trapped lung
Vena cava superior syndroom
Dura-pleurale fistel
Romero-Candeira Chest 2002
Paddock NEJM 2004
46
Light’s criteria
transsudaat vs exsudaat
Wat is de betrouwbaarheid
Light’s criteria
Light’s criteria
Als tenminste één van de drie criteria aanwezig is
Wie bepaalt altijd serum LDH en eiwit bij een
dan betreft het een exsudaat
diagnostische pleurapunctie (<24h)?
Wat is de grens (Light1 grens / Heffner continuum)
Grijze gebied
– Eiwit gradient
– Albumine gradient
– Nt proBNP
Totaal eiwit pleuravocht/serum > 0,5
LDH pleuravocht/serum > 0,6
Pleuravocht-LDH > 2/3 bovengrens normale serumLDH waarde.
Altijd serum nodig? Alternatief?
Light, Ann Intern Med, 1972
49
51
betrouwbaarheid van Light
grijs gebied
eiwitgradiënt voor het grijze gebied
25% vd exsudaten blijkt toch een “transsudaat”
Diuretica bij patiënten met hartfalen:
Wanneer:
Met Light’s criteria: transsudaat = transsudaat
– 23% onterecht exsudaat genoemd
– klinisch transsudaat verwacht maar het niet is
– 2% onterecht transsudaat genoemd
– Eiwit pleuravocht/serum > 0,5 maar < 0,65
– LDH pleuravocht/serum > 0,6 maar <1,0
Hoe vinden we de 25% “ transsudaten” in de
exsudaten groep
Grijze gebied - cut-off levels
Hartfalen + pleuravocht met diuretica
– Voor diuretica: 1 vd 21 geen transsudaat
– Na 2x48h: 10 vd 21 geen transsudaat (grens)
– Pleuravocht-LDH > 2/3 maar < 1x bovengrens
Dan:
– eiwitgradiënt bepalen
Serumeiwit minus pleura >31 g/l = transsudaat
Romero Chest 1993
Romero-Candeira, Ann J Med 2001
Romero-Candeira Am J Med 2001
52
6
alternatief?
albuminegradient
NT-ProBNP bij hartfalen
meestal niet nodig bij hartfalen
Zeer gevoelig in pleura echter
Is wel iets beter dan eiwit gradiënt bij verdenking leverfalen
Niet beter dan serum !
-óf combinatie LDH en cholesterol
serumalbumine minus pleura >12g/l = transsudaat
Vrijwel zeker transsudaat
-óf combinatie TE, LDH en cholesterol
Als serum niet tegelijk met pleuravocht bepaald is:
– transsudaat indien beiden verlaagd
– exsudaat indien één vd drie verhoogd
– als NT-proBNP pleuravocht >435pmol/l
• Sensitiviteit 91%, specificiteit 93%
Etc
• Bij hartfalen + 2000
Deze strategieën hebben dezelfde sensitiviteit en
specificiteit als criteria van Light
• bij leverfalen rond 170
• bij exsudaat 84
Burgess Chest 1995
Bielsa Respirology 2012
samengevat
Light’s exsudaat
cholesterol en LDH pleura uitgelicht
Normaal komt en gaat pleuravocht parietaal
Light’s
exsudaat
grijs gebied
Combinatie pleuraal cholesterol and LDH
– cholesterol >1,7 mmol/l
– en/of
Hamm Chest 1987
Valdez Chest 1991
Costa Chest 1995
Han Intern Med 2008
Kolditz Eur Respir J 2006
eiwit
gradient
albumine gradient of
NT-proBNP
Bij ziekte
– -interstiteel vocht – Afvoer pleuravocht
– LDH > 200 IU/L = exsudaat
• Systemisch veneuze druk hartfalen
longemboli
• Pulmonaal veneuze druk – sensitiviteit 99% ,specificiteit 98%
• Lymfedrainage Light’s
transsudaat
– In vergelijkend onderzoek niet beter dan Light
Hartfalen 30% unilateraal vocht
hartfalen, cirrhose, nefrose
Costa, Chest 1995
eind
Ook bij rechter hartfalen soms pleuravocht
Door diuretica 25% onterecht exsudaat
59
60
alternatieven
Mediastinale klieren bij DC
Cholesterol > 60 mg/dl (17-18)
bij hartfalen met LVEF <35% heeft 81% medastinale
Cholesterol > 45mg/dl (19)
klieren >1cm
Verschil albumine pleuravocht en serum <1,2 g/dl
Bilirubine pleuravocht/serum > 0,6
Hoge visciositeit
Hoge oxidatieve stress markers
leucocyten selectine
Cytokines
Urinezuur
61
Cholinesterase pv/serum >0,23
62
Romero, Chest 1993
Burgess Chest 1995
63
Erly, J comput assist tomogr 2003
7
Normaalwaarden Rijnstate
Cholesterol3,00 – 6,50 mmol/l
Triglyceriden
0,8-1,7 mmol/l
LDH
<250 U/l
TE
60-80 g/l
Albumine
35-50 g/l
NT-ProBNP
<11 pmol/l
8