Transcript ALLHAT U.S. Department of Health and Human Services Major Outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic National Institutes of.

1
ALLHAT
U.S. Department of
Health and Human
Services
Major Outcomes in High Risk
Hypertensive Patients Randomized to
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor
or Calcium Channel Blocker vs Diuretic
National Institutes
of Health
The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
The ALLHAT Collaborative Research Group
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Sponsored by the National Heart, Lung, and Blood
Institute (NHLBI)
JAMA. 2002;288:2981-2997
2
ALLHAT
U.S. Departhment of
Health and Human
Services
Efectos del tratamiento con un inhibidor
de la enzima conversora de angiotensina
o con un calcioantagonista, comparados
con un diurético en la morbilidad y
mortalidad cardiovascular de pacientes
hipertensos de alto riesgo
National Institutes
of Health
Ensayo de tratamiento hipertensivo e hipolipemiante para
prevenir el infarto de miocardio - The Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treathombrest to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT)
Grupo cooperativo de investigación ALLHAT
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI)
JAMA. 2002;288:2981-2997
3
ALLHAT
Diseño del ensayo
tratamiento hipertensión
• Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,
multicéntrico
• Determinar si la aparición de cardiopatía
isquémica mortal o IM no mortal es menor en
los pacientes hipertensos de alto riesgo
tratados con nuevos medicamentos (CA,IECA,
alfabloqueante) comparados con un diurético
• 42,418 pacientes hipertensos de alto riesgo ≥
55 años
4
ALLHAT
Objetivos secundarios:
Subgrupos
A priori
–Edad 65+
–Mujeres
–Afroamericanos
–Pacientes
diabéticos
A posteriori
–Cardiopatía
isquemica inicial
5
ALLHAT
Criterios secundarios de
valoración
• Todas las causas de mortalidad
• Accidente Cerebróvascular
• Cardiopatía isquemíca (CI) combinada – Infarto de
miocardio no mortal, Cardiopatía Isquemíca mortal,
revascularización coronaria, angina que requiere
hospitalización
• Enfermedad cardiovascular combinada – CI
combinada, ACV, angina tratada, Insuficiencia
cardiaca ( mortal / que requiere hospitalización/
tratada ambulatoriamente), enfermedad arterial
periférica
• Otros – enfermedad renal (creatinina, nefropatía
terminal, tasa de filtración glomerular estimada) y
cáncer
6
ALLHAT
centros ALLHAT
• 623 centros clínicos
• Estados Unidos, Canadá, Puerto Rico, Islas
Vírgenes
• centros de medicina general y médicos privados,
centros de salud comunitarios, HMOs, centros de
especialidades, Hospitales de veteranos
(E.E.U.U.)
• Diferentes niveles de experiencia en
investigación
7
ALLHAT
Diseño aleatorizado de
ALLHAT
Pacientes
hipertensos
de alto riesgo
Consent /
aleatoriz.
(42,418)
Elegible para tto
hipolipemiante
amlodipino
clortalidona
Doxazosina
lisinopril
No elegible para
tto hipolipemiante
Consent / Aleatorización (10,355)
Pravastatina
atención habitual
Seguimiento para CI y otras variables hasta la muerte o final del estudio
(hasta 8 años)
8
ALLHAT
•
•
Criterios de inclusión en
el ensayo hipertension
Edad/sexo: hombres y mujeres de edad > 55 años
Elegibilidad según presión arterial:
– Hipertensión no tratada sistólica o diastólica ( 140/90 mm Hg
pero  180/110 mm Hg en dos visitas)
– Hipertensión tratada
• ≤ 160/100 mm Hg con 1-2 medicamentos antihipertensivos
en la Visita 1
• ≤ 180/110 mm Hg en la
Visita 2, cuando el tratamiento se
había suspendido parcialmente
– No se requirió periodo de lavado (sin tto) en el
estudio ALLHAT.
9
ALLHAT Criterios de inclusión :
ALLHAT
Factores de riesgo
Al menos uno de los siguientes:
•
•
•
•
Infarto de miocardio o ACV: ocurrido hace más
de 6 meses o de fecha indeterminada
Historia de procedimientos de revascularización
Depresión importante del segmento ST o
inversión de la onda T
Otras ECV arterioscleróticas documentadas
10
ALLHAT Criterios de inclusión :
ALLHAT
Factores de riesgo
Al menos uno de los siguientes:(cont.)
•
•
•
diabetes mellitus tipo II
colesterol HDL < 35 mg/dL en cualquiera de 2 o
más determinaciones en los cinco últimos años
Hipertrofia ventricular izquierda (en los dos
últimos años)
– ECG, o eco (septum + espesor de la pared posterior  25
mm)
•
Fumador actual
11
ALLHAT
Criterios principales de
exclusión
• IM, ACV, Insuf. cardiaca, o angina en 6
meses previos
• Fracción de eyección < 35% en los últimos
6 meses
• Insuficiencia renal conocida - creatinina 
2 mg/dL
• Requerir diuréticos, CA, IECA, o alfa
bloqueantes por razones distintas de la
hipertensión
12
ALLHAT
tamaño muestral &
métodos Estadísticos
• Un poder estadístico del 80% para detectar una
reducción del 16 % en la respuesta principal
• p=0.0178 (z=2.37) para 2 colas
– Corrección para comparaciones múltiples
• Análisis por “intención de tratar”
• Tasa de eventos acumulada: Kaplan-Meier
• Comparación entre curvas de eventos: Log-rank
tests & regresión de riesgos proporcionales (RP)
de Cox
• RP verificados por log-log plots, valoración de la
interacción entre tratamiento y tiempo.
– si inadecuados , se utilizó una tabla de 2 x 2
13
ALLHAT
Paso 1/fármaco
1er paso
Protocolo tratamiento
Dosis inicial*
Dosis 1*
Dosis 2*
Dosis 3*
clortalidona
12.5
12.5
12.5
25
amlodipino
2.5
2.5
5
10
lisinopril
10
10
20
40
doxazosinaa
1
2
4
8
* mg/día
14
Siguiente
ALLHAT Protocolo de Tratamiento
Paso 2 / fármaco
Dosis 1*
Dosis 2*
Dosis 3*
Reserpina
0.05 día
o 0.1 /48h
0.1 día
0.2 día
0.1 /12h
0.2 /12h
0.3 /12h
25 día
50 día
100 día
25 /12h
50 /12h
100 /12h
Clonidina (oral)
Atenolol
Paso 3 med:
Hidralazina
*todas las dosis en mg
15
criterios de valoración de
ALLHAT
seguridad
• Angioedema
• Hospitalización por sangrado
gastrointestinal
– Registros de la base de datos hospitalarias de
la VA
– Registros de la base de datos de los centros
Medicare & Medicaid Services (CMS)
(participantes de 65 años o mayores)
16
ALLHAT
Decisión de suspender
uno de los brazos del
ALLHAT
• 24 Enero 2000 – El director del NHLBI aceptan la
recomendación de un grupo de revisión
independiente de terminar el grupo tratado con
doxazosina
– ausencia de beneficio en el criterio principal de
resultado
– exceso del 25% en la incidencia de los criterios
secundarios de resultado - eventos
cardiovasculares, en los pacientes tratados con
doxazosina.
17
enfermedad cardiovascular
0.30
Tasa de eventos acumulada
ALLHAT
Riesgo Rel 95% IC
1.25
1.17-1.33
0.25
z = 6.77, p < 0.0001
0.20
doxazosina
0.15
clortalidona
0.10
0.05
12,990
7,382
0.00
0
C: 15,268
D: 9,067
1
9,443
5,285
2
4,827
2,654
3
2,010
1,083
4
Años seguimiento
JAMA. 2000;283:1967-1975
18
Tasa de eventos acumulada
Insuficiencia Cardiaca
0.10
Riesgo Rel 95% CI
2.04
1.79-2.32
0.08
z = 10.95, p < 0.0001
ALLHAT
0.06
doxazosina
clortalidona
0.04
0.02
0.00
0
C: 15,268
D: 9,067
1
13,644
7,845
9,541
5,457
2
5,531
3,089
3
2,427
1,351
4
Años de seguimiento
JAMA. 2000;283:1967-1975
19
ALLHAT
•
•
•
•
Comparación de doxazosina
con clortalidona Conclusiones
No se recomienda la doxazosina como
antihipertensivo de primera línea.
El estudio ALLHAT no permite una valoración del
efecto de la doxazosina comparada con placebo
en la incidencia de enfermedad cardiovascular.
El uso de la Doxazosina como fármaco
subsiguiente o de segunda línea para tratar la
hipertensión no se probo en este ensayo.
Estos hallazgos se aplican probablemente a
todos los alfabloqueantes.
JAMA. 2000;283:1967-1975
20
ALLHAT
Características basales
clortalidona
15,255
amlodipino
9,048
lisinopril
9,054
Media de la TAS/TAD
146 / 84
146 / 84
146 / 84
Tratados (90%)
Sin tto (10%)
145 / 83
156 / 89
145 / 83
157 / 90
145 / 84
156 / 89
Edad media (años)
67
67
67
negros, %
35
36
36
mujeres, %
47
47
46
Fumadores act. %
22
22
22
Historia de CI %
26
24
25
Diabetes tipo 2, %
36
37
36
21
Primer escalón o tratamiento
antihipertensivo equivalente por
grupo de antihipertensivo
ALLHAT
100.0
80.0
60.0
%
40.0
20.0
0.0
Chlor
Aml
Lis
1 Year
2 Years
3 Years
4 Years
5 Years
87.1
87.6
82.4
84.7
85.2
78.4
82.7
83.2
77.1
80.8
80.5
74.8
80.5
80.4
72.6
22
ALLHAT
15.0
Cambios completos de medicamento en
cada grupo de antihipertensivo
clortalidona: sin el medicamento asignado u otro diurético
conocido, pero con un BCC o IECA conocido
amlodipino: sin el medicamento asignado u otro BCC conocido,
pero con un diurético conocido
lisinopril: sin el medicamento asignado u otro IECA conocido,
pero con un diurético conocido
10.0
%
5.0
0.0
Chlor
Amlodipine
Lisinopril
1 Year
2 Years
3 Years
4 Years
5 Years
5.1
2.8
3.5
6.7
4.5
5.1
7.7
5.0
6.0
8.2
6.0
7.0
9.0
6.9
8.5
23
ALLHAT
Segundo o tercer escalón por grupo
de antihipertensivo
100.0
80.0
60.0
%
40.0
20.0
0.0
Chlor
Aml
Lis
1 Year
2 Years
3 Years
4 Years
5 Years
26.7
25.9
32.6
32.2
32.0
36.3
35.6
35.2
38.8
38.0
36.9
40.7
40.7
39.5
43.0
24
Niveles de TA por grupo de
tratamiento
ALLHAT
Amlodipine
Lisinopril
150
90
145
85
mm Hg BP
mm Hg BP
Chlorthalidone
140
80
135
75
130
70
0
1
2
3
Years
4
5
6
Comparado con clortalidona: TAS
significativamente más alta en el
grupo amlodipino (~1 mm Hg) y el
grupo lisinopril (~2 mm Hg).
0
1
2
3
Years
4
5
Comparado con clortalidona:
PAD significativamente menor
en el grupo amlodipino (~1
mm Hg).
6
25
ALLHAT
Resultados de laboratorio
clortalidona
amlodipino
lisinopril
Basal
216.1 (43.8)
216.5 (44.1)
215.6 (42.4)
4 años
197.2 (42.1)
195.6 (41.0)*
195.0 (40.6)*
Basal
4.3 (0.7)
4.3 (0.7)
4.4 (0.7)*
4 años
4.1 (0.7)
4.4 (0.7)*
4.5 (0.7)*
Colesterol - mg/dL
Potasio – mmol/L
FGR estimada † – mL/min/1.73m2
Basal
77.6 (19.7)
78.0 (19.7)
77.7 (19.9)
4 años
70.0 (19.7)
75.1 (20.7)*
70.7 (20.1)*
* p<.05 comparado con clortalidona
† Ann Intern Med. 1999;130:461-470
26
ALLHAT
Resultados laboratorio –
Glucosa en ayunas – mg/dL
clortalidona
amlodipino
lisinopril
Basal
123.5 (58.3)
123.1 (57.0)
122.9 (56.1)
4 años
126.3 (55.6)
123.7 (52.0)
121.5 (51.3)*
Total
Entre los no inicialmente diabéticos, con basal <126 mg/dL
Basal
93.1 (11.7)
93.0 (11.4)
93.3 (11.8)
4 años
104.4 (28.5)
103.1 (27.7)
100.5 (19.5)*
Incidencia Diabetes (seguimiento glucosa en ayunas  126 mg/dL)
4 años
*p<.05 comparado con clortalidona
11.6%
9.8%*
8.1%*
27
ALLHAT
Seguimiento
clortalidona
amlodipino
lisinopril
Aleatorizados
15,255
9,048
9,054
Supervivientes
conocidos
12,530 (82.1%)
7,479 (82.7%)
7,412 (81.9%)
Muertes
confirmadas
2,203 (14.4%)
1,256 (13.9%)
1,314 (14.5%)
Muertes
pendientes de
confirmar
103 (0.7%)
55 (0.6%)
52 (0.6%)
Perdidas
339 (2.2%)
200 (2.2%)
218 (2.4%)
Rechazan
80 (0.5%)
58 (0.6%)
58 (0.6%)
99%
99%
99%
Personas-año
(% obs/esp)
28
ALLHAT
Tasas de eventos acumuladas del
criterio principal de resultado (CI mortal
o IM no mortal) por grupo de tto ALLHAT
.2
Tasa acumulada de CI
.16
RR (95% IC)
valor p
A/C
0.98 (0.90-1.07)
0.65
L/C
0.99 (0.91-1.08)
0.81
clortalidona
amlodipino
lisinopril
.12
.08
.04
0
0
Number at Risk:
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril
1
2
3
4
5
6
7
Años hasta el evento CI
15,255
9,048
9,054
14,477
8,576
8,535
13,820
8,218
8,123
13,102
7,843
7,711
11,362
6,824
6,662
6,340
3,870
3,832
2,956
1,878
1,770
209
215
195
29
IM no mortal + muertes por CI
ALLHAT
Comparación por grupos – RR (95% IC)
Total
0.98 (0.90, 1.07)
edad <65
0.99 (0.85, 1.16)
edad < 65
0.95 (0.81, 1.12)
edad>=65
0.97 (0.88, 1.08)
edad >= 65
1.01 (0.91, 1.12)
0.98 (0.87, 1.09)
hombres
0.94 (0.85, 1.05)
hombres
Total
0.99 (0.91, 1.08)
mujeres
0.99 (0.85, 1.15)
mujeres
1.06 (0.92, 1.23)
negros
1.01 (0.86, 1.18)
negros
1.10 (0.94, 1.28)
Otra raza
0.97 (0.87, 1.08)
Otra raza
0.94 (0.85, 1.05)
diabéticos
0.99 (0.87, 1.13)
diabéticos
1.00 (0.87, 1.14)
No diabéticos
0.97 (0.86, 1.09)
No diabéticos
0.99 (0.88, 1.11)
2
0.50
0.50
amlodipino mejor
1
clortalidona mejor
lisinopril mejor
1
2
clortalidona mejor
30
ALLHAT
Tasa de eventos acumulada de Ictus por
grupos de tto ALLHAT
.1
Tasa acumulada de Ictua
.08
RR (95% IC)
valor p
A/C
0.93 (0.81-1.06)
0.28
L/C
1.15 (1.02-1.30)
0.02
.06
clortalidona
amlodipino
lisinopril
.04
.02
0
0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054
1
14,515
8,617
8,543
2
13,934
8,271
8,172
3
4
Años hasta el Ictus
13,309
7,949
7,784
11,570
6,937
6,765
5
6,385
3,845
3,891
6
3,217
1,813
1,828
7
567
506
949
31
ALLHAT
Total
Ictus – comparación por grupos –
RR (95% IC)
0.93 (0.82, 1.06)
Total
1.15 (1.02, 1.30)
edad < 65
0.93 (0.73, 1.19)
edad < 65
1.21 (0.97, 1.52)
edad >= 65
0.93 (0.81, 1.08)
edad >= 65
1.13 (0.98, 1.30)
hombres
1.00 (0.85, 1.18)
hombres
1.10 (0.94, 1.29)
mujeres
0.84 (0.69, 1.03)
mujeres
1.22 (1.01, 1.46)
negros
0.93 (0.76, 1.14)
negros
1.40 (1.17, 1.68)
Otra raza
0.93 (0.79, 1.10)
Otra raza
1.00 (0.85, 1.17)
diabéticos
0.90 (0.75, 1.08)
diabéticos
1.07 (0.90, 1.28)
No diabéticos
0.96 (0.81, 1.14)
no-diabéticos
1.23 (1.05, 1.44)
2
0.50
0.50
amlodipino mejor
1
clortalidona mejor
1
lisinopril mejor
2
clortalidona mejor
P = .01 para interacción
32
ALLHAT
Tasa acumulada de eventos para todas las
causas de mortalidad por grupo de tto ALLHAT
.3
Tasa acumulada de mortalidad
.25
HR (95% IC)
valor p
A/C
0.96 (0.89-1.02)
0.20
L/C
1.00 (0.94-1.08)
0.90
.2
clortalidona
amlodipino
lisinopril
.15
.1
.05
0
0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054
1
14,933
8,847
8,853
2
14,564
8,654
8,612
3
4
5
Años hasta la muerte
14,077
8,391
8,318
12,480
7,442
7,382
7.185
4,312
4,304
6
7
3,523
2,101
2,121
4288
217
144
33
Todas las causas de mortalidad –
comparación de subgrupos RR (95% IC)
ALLHAT
Total
0.96 (0.89, 1.02)
Total
1.00 (0.94, 1.08)
edad < 65
0.96 (0.83, 1.10)
edad < 65
0.93 (0.81, 1.08)
edad >= 65
0.96 (0.88, 1.03)
edad >= 65
1.03 (0.95, 1.12)
hombres
0.95 (0.87, 1.04)
hombres
0.99 (0.91, 1.08)
mujeres
0.96 (0.86, 1.07)
mujeres
1.02 (0.91, 1.13)
negros
0.97 (0.87, 1.09)
negros
1.06 (0.95, 1.18)
Otra raza
0.94 (0.87, 1.03)
Otra raza
0.97 (0.89, 1.06)
diabéticos
0.96 (0.87, 1.07)
diabéticos
1.02 (0.91, 1.13)
No -diabéticos
0.95 (0.87, 1.04)
No diabéticos
1.00 (0.91, 1.09)
2
0.50
0.50
amlodipino mejor
1
clortalidona mejor
lisinopril mejor
1
2
clortalidona mejor
34
ALLHAT
Tasa de eventos acumulada de ECV por
grupo de tratamiento en el ALLHAT
Tasa acumulada del evento combinado ECV
.5
.4
RR (95% IC)
valor
A/C
1.04 (0.99-1.09)
0.12
L/C
1.10 (1.05-1.16)
<0.001
.3
clortalidona
amlodipino
lisinopril
.2
.1
0
0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054
1
2
3
4
5
Años hasta el evento combinado ECV
13,752
8,118
7,962
12,594
7,451
7,259
11,517
6,837
6,631
9,643
5,724
5,560
5,167
3,049
3,011
6
2,362
1,411
1,375
7
288
153
139
35
ECV combinada – comparación de
grupos – RR (95% IC)
ALLHAT
Total
1.04 (0.99, 1.09)
Total
1.10 (1.05, 1.16)
edad < 65
1.03 (0.94, 1.12)
edad < 65
1.05 (0.97, 1.15)
edad >= 65
1.05 (0.99, 1.12)
edad >= 65
1.13 (1.06, 1.20)
hombres
1.04 (0.98, 1.11)
hombres
1.08 (1.02, 1.15)
mujeres
1.04 (0.96, 1.13)
mujeres
1.12 (1.03, 1.21)
negros
1.06 (0.96, 1.16)
negros
1.19 (1.09, 1.30)
Otra raza
1.04 (0.97, 1.10)
Otra raza
1.06 (1.00, 1.13)
diabéticos
1.06 (0.98, 1.15)
diabéticos
1.08 (1.00, 1.17)
No diabéticos
1.02 (0.96, 1.09)
No diabéticos
1.12 (1.05, 1.19)
2
0.50
0.50
amlodipino mejor
1
clortalidona mejor
lisinopril mejor
1
2
clortalidona mejor
P = .04 para interacción
36
Tasa acumulada de Insuficiencia
cardiaca por grupo de tto ALLHAT
Tasa acumulada de Insuficiencia cardiaca
ALLHAT
.15
HR (95% IC)
Valor p
A/C
1.38 (1.25-1.52)
<.001
L/C
1.19 (1.07-1.31)
<.001
.12
clortalidona
amlodipino
lisinopril
.09
.06
.03
0
0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054
1
14,528
8,535
8,496
2
3
4
5
6
Años hasta la insuficiencia cardiaca
13,898
8,185
8,096
13,224
7,801
7,689
11,511
6,785
6,698
6,369
3,775
3,789
3,016
1,780
1,837
7
384
210
313
37
ALLHAT
Total
Insuficiencia cardiaca – comparación por
grupos – RR (95% IC)
1.38 (1.25, 1.52)
Total
1.20 (1.09, 1.34)
edad < 65
1.51 (1.25, 1.82)
edad < 65
1.23 (1.01, 1.50)
edad >= 65
1.33 (1.18, 1.49)
edad >= 65
1.20 (1.06, 1.35)
hombres
1.41 (1.24, 1.61)
hombres
1.19 (1.03, 1.36)
mujeres
1.33 (1.14, 1.55)
mujeres
1.23 (1.05, 1.43)
negros
1.47 (1.24, 1.74)
negros
1.32 (1.11, 1.58)
Otra raza
1.33 (1.18, 1.51)
Otra raza
1.15 (1.01, 1.30)
diabéticos
1.42 (1.23, 1.64)
diabéticos
1.22 (1.05, 1.42)
No diabéticos
1.33 (1.16, 1.52)
No diabéticos
1.20 (1.04, 1.38)
0.50
amlodipino mejor
1
2
clortalidona mejor
0.50
lisinopril mejor
1
2
clortalidona mejor
38
ALLHAT
Conclusión Global
Debido a la superioridad de los diuréticos
tiazídicos en la prevención de una o mas
formas mayores de ECV y a su bajo coste,
deberían ser los medicamentos de elección
en el primer escalón terapéutico de la HTA.
39
ALLHAT
Otras Conclusiones
•
Ni amlodipino (calcioantagonistas) ni
lisinopril (IECA) fueron superiores a
clortalidona (tiazidas) en la prevención
eventos coronarios mayores o en aumento
de la supervivencia global.
•
Aunque clortalidona fue similar a amlodipino
en el conjunto de prevención de eventos de
ECV, fue superior a amlodipino (por
aproximadamente uno a cuatro) en la
prevención de IC, en su conjunto.
40
ALLHAT
Otras Conclusiones
•
clortalidona fue superior a lisinopril en la
prevención de eventos CV agregados,
especialmente ictus, IC, angina, y
revascularización coronaria
•
clortalidona fue superior a Doxazosina (alfabloqueantes) en la prevención de eventos
CV, incluyendo tanto IC como otros eventos
CV.
41
ALLHAT
Otras Conclusiones
•
Teniendo en cuenta la amplitud de la muestra, casi
todas las diferencias en parámetros bioquímicas
entre los grupos de tratamiento a los 4 años fueron
estadísticamente significativas.
•
El colesterol total fue 1-2 mg/dL mayor en el grupo de
clortalidona que en los de amlodipino y lisinopril.
•
El potasio fue 0.3-0.4 mmol/L inferior en el grupo de
clortalidona que en los de amlodipino y lisinopril.
–
•
Potasio <3.5 mmol/L 6-8% mayor en el grupo de clortalidona
Glucosa basal fue 3 mg/dL mayor con clortalidona
que con amlodipino, y 5 mg/dL mayor en el grupo de
clortalidona que en el de lisinopril.
42
ALLHAT
Otras Conclusiones
•
Entre los no diabéticos, la incidencia de glucosa
basal126 mg/dL a los 4 años fue un 1.8% mayor en
el grupo de clortalidona que en el de amlodipino, y
un 3.5% mayor en el de clortalidona que en el de
lisinopril.
•
La filtración glomerular disminuyo 7-8 unidades en 4
años en los grupos de clortalidona y lisinopril, pero
solo 3 unidades en el brazo de amlodipino.
•
En conjunto, las diferencias metabólicas con
clortalidona, no se tradujeron en un mayor numero
de eventos adversos cardiovasculares, o en aumento
de mortalidad total.
43
ALLHAT
Conclusiones ulteriores:
amlodipino versus clortalidona
La tolerancia y el control de la presión
arterial fueron similares (y elevados):
• El porcentaje de pacientes que permanecieron con
el medicamento asignado u otro de la misma clase
fue esencialmente idéntico (80% de los que
llegaron a la visita del 5º año)
• El promedio de la PAS media fue 1 mm Hg mas
alto, y de la PAD media 1 mm Hg mas bajo, en el
grupo de amlodipino
• El promedio del control de la PA fue un 2% mejor
en el grupo de clortalidona, alcanzando el 68%
después de 5 años
44
ALLHAT
Conclusiones ulteriores:
amlodipino versus clortalidona
No hubo diferencias en otros resultados
secundarios:
– Cardiovascular—ictus, arteriopatía periférica, angina,
revascularización coronaria
– Enfermedad renal terminal
– Incidencia de cáncer y mortalidad
– Hospitalización por hemorragia gastrointestinal (en un
subconjunto de la cohorte)
– Mortalidad por todas las causas
45
ALLHAT
Conclusiones ulteriores:
amlodipino versus clortalidona
Las conclusiones de todos los resultados
mencionados fueron consistentes para los
subgrupos principales de participantes:
– Hombres y mujeres
– Negros y blancos
– Viejos y jóvenes (<65 y 65+)
– Diabéticos y no diabéticos
46
ALLHAT
Conclusiones ulteriores: lisinopril
versus clortalidona
La tolerancia y el control de la presión
arterial fueron mejores con clortalidona,
especialmente en pacientes negros:
• El porcentaje promedio de participantes que
permanecieron en el grupo de lisinopril u otro
IECA fue de un 5-6% menos que los participantes
asignados al grupo del diurético
• En el grupo de lisinopril, alrededor de un 6-8%
mas de pacientes necesitaron la adición de otros
hipotensotes en comparación con los del grupo
de clortalidona
47
ALLHAT
Conclusiones ulteriores: lisinopril
versus clortalidona
• En promedio la media de la presión sistólica fue 2
mm Hg mas alta en el grupo de lisinopril que en
el grupo de clortalidona (4 mm Hg en negros); la
media de las presiones diastólicas fue
equivalente
• En promedio el control de presión arterial es un
4-7% mejor en el grupo de clortalidona
• De los pacientes en el grupo de lisinopril que
permanecieron en este grupo, el 19% tomaban
también un diurético a los 5 años
48
ALLHAT
Conclusiones ulteriores: lisinopril
versus clortalidona
No hubo diferencias para otros criterios
secundarios de valoración
– Enfermedad arterial periférica
– Enfermedad renal terminal
– Incidencia y mortalidad por cáncer
– Todas las causas de mortalidad
49
ALLHAT
Conclusiones ulteriores:
lisinopril versus clortalidona
• Los resultados fueron consistente para todos los
criterios de valoración por edad, genero, raza, y
status diabético, excepto para el ictus y ECV, donde
hubo una heterogeneidad significativa por raza
(p=.01 y p=.04, respectivamente)
– Entre los participantes negros asignados a
lisinopril, la tasa de ictus se incremento un 40%
comparado con el grupo de clortalidona. (sin
diferencia entre los participantes no negros.)
– La tasa de ECV combinada se incremento un 19%
en los negros y 6% en blancos.
• Angiodema, a efecto adverso raro, fue más frecuente
con lisinopril, especialmente en negros
50
ALLHAT
Ensayo antihipertensivo:
Implicaciones
• Los diuréticos deben ser el medicamento de elección
en el primer escalón terapéutico de la hipertensión
• Para los pacientes que no puedan tomar un diurético
(lo cual debe ser un circunstancia poco frecuente), los
CA e IECAs pueden ser tomados en consideración.
• La mayoría de los pacientes requieren mas de un
medicamento. Los diuréticos deben , en general, ser
parte de este régimen antihipertensivo. También se
debe proporcionar consejos sobre el estilo de vida
51
ALLHAT
clortalidona
lisinopril
Angioedema
Nonegros
Total
8 / 15,255
0.1%
38 / 9,054
0.4%
Negros
2 / 5,369
<0.1%
23 / 3,210
0.7%
6 / 9,886
0.1%
15 / 5,844
0.3%
p<.001
p<.001
p=.002
Hubo 3 casos (<0.1%) de angioedema en el grupo amlodipino (comparación con la
clortalidona no significativa).
52
ALLHAT
Notas a la versión en español
• Realizada por Rafael Bravo Toledo y Pablo Astorga Díaz. Médicos
de atención primaria. Madrid, España
• La adaptación al español se ha realizado de forma desinteresada y
sin la autorización explicita del grupo ALLHAT. No es una
traducción profesional, ni lo pretende, para la traducción del texto
se utilizan criterios propios que son susceptibles de corrección.
Se puede consultar la versión original en ingles, en la dirección
Internet: http://allhat.sph.uth.tmc.edu/results/results.cfm
• Abreviaturas utilizadas (por orden de aparición):
• CA: calcioantagonista
• IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
• CI: cardiopatía isquemica ( coronary heart diseases en el
original)
53
ALLHAT
Notas a la versión en español
• Abreviaturas utilizadas (cont):
• ACV: accidente cerebrovascular o ictus (stroke en el original)
• ECV: enfermedades cardiovasculares ( cardiovascular diseases
en el original)
• IM: infarto de miocardio
• IC: intervalo de confianza
• TAS: Tensión arterial sistólica
• TAD:. Tensión arterial diastólica
• TA: Tensión arterial
• FGR: filtración glomerular renal
• RR: riego relativo ( en estas diapositivas se utiliza
indistintamente el RR y el HR o hazard ratio)