Transcript Caso Clínico: DENGUE Alessandra Severiano Internato ESCS – Pediatria HRAS Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Brasília, 3º de março de 2010 www.paulomargotto.com.br.

Caso Clínico: DENGUE
Alessandra Severiano
Internato ESCS – Pediatria HRAS
Coordenadora: Dra. Luciana Sugai
Brasília, 3º de março de 2010
www.paulomargotto.com.br
Anamnese PS-HRAS 20/03/2010
Identificação:
KRBP, sexo feminino, 9 meses, natural de Brasília e
procedente da Estrutural.
 HDA:
Mãe relata que há 1 semana, criança começou a
apresentar febre de 39ºC, tendo procurado o HRAN
onde foi prescrito dipirona, sem melhora do quadro.
Avó iniciou Bactrim por conta própria. Como persistiu
sem melhora, mãe associou eritromicina e a criança
evoluiu com rash cutâneo. Procurou novamente o
HRAN, onde foi prescrito Polaramine. Há 4 dias voltou a
apresentar febre e no hospital foi prescrito penicilina
benzatina, Alivium, Melxi e vitamina C.
Há 3 dias, além da febre, passou a apresentar vômitos
e tosse produtiva, procurando o HRAS.

Antecedentes fisiológicos:
Nascida de parto cesáreo por DCP, tendo alta no terceiro
dia de vida.
Foi amamentada até 4 meses, quando foi introduzido leite
de vaca.
 Hábitos de vida
Reside em casa com 4 cômodos sem animais no Peridomicílio.
 Exame físico
BEG, normocorada, hidratada, taquipnéica, ativa e
reativa. Peso=9,2kg
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC=90bpm
AR: MVF com roncos difusos e sem sibilos com TSC E TIC
leve. FR=44irpm
Abdome: plano, sem visceromegalias
Extremidades: boa perfusão, sem edemas.

Exames da admissão

Hemograma
Hct
Hgb
Leuco Bast Seg
Eos
Linf
Plaq
32
10,4
4450
0
23
81000

VHS=7mm

EAS
01
72
Dens pH Prot CED Leuco FB
Muco
1010 6 +
5pc 5pc
escassa +
Nitrito
-
Evolução


Criança foi internada, evoluiu com
persistência da febre, até que no 3ºDIH
foi observado hepatomegalia.
No 4º DIH criança apresentou piora
importante, com perfusão periférica
lentificada, edema em membros,
petéquias principalmente em membros
superiores, hematomas/ hemorragias nos
locais de punção venosa. Prova do laço
positiva.


Foi admitida na UTI onde recebeu concentrado
de plaquetas e plasma.
Evoluiu com hipotensão (74x51mmHg)
HEMOGRAMA
Hct
Hgb
Leuco
Bast
Seg
Eos
Linf
Plaq
20/03
32
10,4
4450
01
72
0
23
81000
22/03
29,6
9,5
4100
0
63
02
30
60000
23/03
29,9
9,4
4000
07
21
01
57
9650
24/03
22,6
7,27
16900
0
19
0
62
21200
Recebeu concentrado de
plaquetas e plasma
Bioquímica
22/03
23/03
24/03
TGO
263
770
769
TGP
172
372
346
LDH
2044
CK
2006
CK-MB
90
OBS: bilirrubinas em 24/03 normais.
Bioquímica e eletrólitos
23/03
24/03
Uréia
19
21
Creatinina
0,4
0,4
Na
138
134
K
5,5
5,7
Provas de coagulação

23/03


TAP = 14,7” (VR: 12,3”)
INR = 1,3 (VR: 1)

Diagnóstico :
DENGUE
DENGUE
Introdução


Doença febril aguda
Curso benigno ou grave: depende
da forma de apresentação



Dengue clássico (DC)
Febre hemorrágica do dengue (FHD)
Síndrome do choque do dengue (SCD)
Atual situação no DF
Informativo Epidemiológico de Dengue Ano 4, nº 09
Atualizado em 23/03/2010, semana epidemiológica
nº 11
Características epidemiológicas

Agente etiológico: Arbovírus do gênero
Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae.



São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.
Reservatório: A fonte da infecção e
reservatório vertebrado é o ser humano.
Vetores: mosquitos do gênero Aedes,
sendo a espécie Aedes aegypti a mais
importante.
Modo de transmissão

Quase sempre por meio dos vetores
hematófagos (Aedes aegypti), sendo o
homem a principal fonte de infecção.


Fêmea: postura de seus ovos em coleções de
água parada.
 Transmissão transovariana do vírus.
O mosquito adquire o vírus se alimentando do
sangue de algum indivíduo infectado na fase
de viremia, sendo capaz de transmitir a doença
até o final de sua vida (6 a 8 sem.)
 Viremia: um dia antes do início da febre
até o 6º dia da doença.
Imunidade e susceptibilidade





A susceptibilidade ao vírus é universal
A imunidade é permanente para um mesmo
sorotipo (homóloga)
A imunidade cruzada (heteróloga) existe por curto
período de tempo
A resposta primária ocorre em pessoas não
expostas anteriormente ao flavivírus, e o título
dos anticorpos se eleva lentamente
A resposta secundária ocorre em pessoas com
infecção aguda por dengue, mas que tiveram
infecção prévia por flavivírus, e o título de
anticorpos se eleva rapidamente, atingindo níveis
altos
Imunidade e susceptibilidade

Susceptibilidade em relação à FHD:

Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa

Teoria de Halstead: infecções sequenciais por

infectante
diferentes sorotipos, após período de 3 meses a
5 anos, apresentariam uma resposta imunológica
secundária exacerbada
Teoria integral de multicausalidade: presença de
fatores de risco:



Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, raça branca,
bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de
anticorpos, intensidade da resposta imune anterior
Virais: virulência da cepa, sorotipo
Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor
eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções,
ampla circulação do vírus, sequencia das infecções (DEN-2
secundário aos outros sorotipos)
Caso suspeito de Dengue - MS



Todo paciente que apresenta doença febril aguda
com duração máxima de até sete dias,
acompanhada de pelo menos dois dos sintomas
como cefaléia, dor retroorbitária, mialgia,
artralgia, prostração ou exantema, associados ou
não à presença de hemorragias.
Além desses sintomas, deve ter estado, nos
últimos quinze dias, em área onde esteja
ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a
presença de Aedes aegypti.
Todo caso suspeito deve ser notificado à Vigilância
Epidemiológica.
Dengue clássico (DC)
Febre alta (39° a 40°C)
Mialgia intensa
Cefaléia
Dor retroorbitária






Exantema por vezes pruriginoso
Outros sintomas constitucionais
Hepatomegalia dolorosa
Dor abdominal generalizada, mais frequente entre
crianças
Manifestações hemorrágicas leves como petéquias,
epistaxe, gengivorragia, mais frequentemente entre
adultos
A doença tem duração de 5 a 7 dias.
Dengue Clássico - laboratório
Leucopenia com linfocitose relativa
Trombocitopenia leve
Hematócrito geralmente normal
Transaminases (em especial TGO)

Transaminases geralmente atingem no
máximo valores de 2-3 vezes os VR.
Entretanto existem relatos de grandes
aumentos de transaminases, numa
espécie de hepatite pelo vírus do dengue.
Febre hemorrágica do dengue (FHD)


sintomas iniciais semelhantes aos do DC
agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias
de evolução

manifestações hemorrágicas e colapso circulatório
Manifestações hemorrágicas
Petéquias, equimoses
Epistaxe, gengivorragia
Hemorragia em diversos orgãos
Hemorragia nos locais de punção
Choque
Pulso rápido e fraco
Diminuição da PA
Extremidades frias
Pele pegajosa
Agitação
Febre hemorrágica do dengue (FHD)

A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da
prova do laço
Fragilidade capilar
vascular
circulatória



Aumento permeabilidade
Hemoconcentração
Falência
CHOQUE
A evolução para o estado de choque é muito rápida,
podendo levar a óbito em 12 a 24 horas ou à
recuperação rápida, após terapia antichoque
apropriada.
O derrame pleural e ascite são indicadores de evolução
para SCD.
Dor abdominal intensa é uma queixa freqüente que
surge um pouco antes do início do choque.
Febre hemorrágica do dengue (FHD)

Laboratório
Hemoconcentração
Plaquetopenia (<100.000/mm3)
Leucopenia
Aumento das transaminases
Alteração nas provas de coagulação
Classificação das formas de FHD




• Grau I – febre acompanhada de sintomas
inespecíficos, em que a única manifestação
hemorrágica é a prova do laço positiva;
• Grau II – além das manifestações constantes
do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas
(sangramentos de pele, petéquias, epistaxe,
gengivorragia e outras);
Grau III – colapso circulatório com pulso fraco
e rápido, diminuição da pressão arterial ou
hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;
• Grau IV – choque profundo, com pressão
arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do
choque do dengue).
Febre hemorrágica do dengue (FHD)

Segundo a OMS e a Organização Panamericana de
Saúde, configura-se caso de FHD quando forem
preenchidos todos os seguintes critérios clínicos:
 febre aguda,
 qualquer manifestação hemorrágica,
 plaquetopenia (≤ 100.000 plaquetas por μL)
 evidência de aumento da permeabilidade capilar
e derrame plasmático:



aumento de 20% ou mais do Hct
queda > 20% do Hct após reposição de fluidos
sinais de extravasamento de plasma (derrame
pleural, ascite, hipoalbuminemia ou
hipoproteinemia)
Dengue com complicações

É todo caso que não se enquadra nos critérios de
FHD e quando a classificação de dengue clássica é
insatisfatória, dado o potencial de risco.
 Alterações neurológicas;
 Disfunção cardiorrespiratória;
 Insuficiência hepática;
 Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3;
 Hemorragia digestiva;
 Derrames cavitários;
 Leucometria global igual ou inferior a
1.000/mm3;
 Óbito.
Diagnóstico laboratorial

A OMS define caso confirmado
como aquele que apresentou:



identificação viral positiva, e/ou
teste sorológico para anticorpos
inibidores da hemaglutinação ≥ 1.280,
ou
teste ELISA IgM/IgG positivo em soro
sanguíneo na convalescença
Diagnóstico diferencial

Dengue Clássica:






Influenza
Sarampo (exantema máculopapular, inicialmente em região
retroauricular e pescoço, distribuição céfalo-caudal)
Rubéola (exantema máculopapular de distribuição crâniocaudal tipo segmentar)
Escarlatina (exantema finamente papular, eritematoso)
Farmacodermias
Febre Hemorrágica do Dengue







Febre tifóide
Leptospirose
Meningococcemia
Ricketsioses
Sepse
Outras febres hemorrágicas virais
Síndromes purpúricas (púrpura de Henoch-Schonlein, doença
de Kawasaki, púrpura auto-imune)
Conduta

O tratamento do dengue na fase febril é sintomático.
A febre é tratada com paracetamol.




Não usar medicamentos que contenham ácido
acetilsalicílico
O profissional da saúde deve monitorar o paciente
para detectar manifestações clínicas de DH/SCD e,
se possível, com contagem de hematócrito e de
plaquetas.
Todo paciente que apresentar extremidades frias,
inquietação, dor abdominal aguda, diurese
diminuída, sangramento e hemoconcentração deve
ser hospitalizado.
As crianças que apresentarem aumento de
hematócrito e plaquetopenia sem sintomas clínicos
também devem ser internadas.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico
Ministério da Saúde - 2005
Conduta

O aspecto mais importante do tratamento do
paciente no início de fase crítica ou na SCD é
proporcionar cuidados intensivos com um
monitoramento constante:







da pressão arterial
hematócrito, contagem de plaquetas
débito urinário
manifestações hemorrágicas
nível de consciência.
Com a reposição adequada de fluidos, a SCD pode
ser rapidamente revertida.
A infusão de plasma fresco congelado e concentrado
de plaquetas pode ser benéfico em pacientes com
coagulação intravascular disseminada.
Prevenção e controle

Atualmente, não há medicação ou
vacina específica disponível para
combater o vírus do dengue. Seu
controle depende basicamente do
controle do vetor.
Referências bibliográficas




Sunit Singhi; Niranjan Kissoon; Arun Bansal. Dengue e
dengue hemorrágico: aspectos do manejo na
unidade de terapia intensiva Jornal de Pediatria (Rio
J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre, Maio 2007
Dengue : diagnóstico e manejo clínico / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria
Técnica de Gestão. – 2. ed. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2005.
Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
www.saude.df.gov.br Acesso em 26/03/10
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto Consultem:
Dengue
Autor(es): Vitória Albuquerque