Transcript Sepse Neonatal (bacteriana e fúngica) <> Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br, [email protected] I Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí 19 a 22 de agosto de 2008

Sepse Neonatal
(bacteriana e fúngica)
<>
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br, [email protected]
I Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí
19 a 22 de agosto de 2008
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta situação!
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta situação!
Frankenbusch K et al, 2006
Uso Racional de Antibióticos
-UTI Neonatal: 75% com antibiótico
(peso < 1500g: 100%): estão todos infectados?
-Uso mais inadequado: profilaxia
(cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias)
-Uso de cefotaxima
Induz resistência a todo o grupo de cefalosporina e a si próprio
(Desrepressão genética [libera gen produtor] de betalactamase)
Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade
( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann, 2001
Tavares, 1996
Uso Racional de Antibióticos
• Uso inadequado ou discutível de antibióticos
–
–
–
–
–
–
–
RN pré - termo de muito baixo peso
Rotura prematura de membranas
Aspiração de mecônio
Corioamnionite
Febre materna
Infecção do trato urinário materno
RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou
mais)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann, 2001
•
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de Risco para infecção neonatal
Periodontite
(Inflamação destrutiva do periodonto (afeta
aproximadamente 30% da mulheres na idade de procriar)
– Infiltração bacteriana do periodonto
– Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória
crônica, com destruição do periodonto e formação de
bolsas que tornam-se eventualmente infectadas
– Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a
produção de citocinas, prostaglandinas (PGE2) e
interleucinas (IL-6, IL-8) que podem afetar a gestação
– Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar
o trabalho de parto prematuro
– a causa de RN de baixo peso: a PGE2 restringe o fluxo
placentário, causando necrose placentária e restrição do
crescimento intra-uterino Si
Silk H, 2008
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de Risco para infecção neonatal
Periodontite
(mecanismo imunologicamente mediado):
Tratamento x parto prematuro
-Diminui risco (Jeffcoat MK et al,2003-estudo piloto; Lopez
NJ et al,2005- estudo randomizado: gengivite x tratamento:
Odds ratio de 2,76;IC: 1,29 a 5,88)
-Não altera o risco (Michalowwicz BS et al, 2006-estudo
randomizado (Odds ratio de 1,04; IC a 95%:0,68-1,58)
Sem resposta a respeito do valor do tratamento da
periodontite
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de Risco para infecção neonatal
Vaginose bacteriana:
-Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento
de bactérias anaeróbicas (Gardnela vaginalis) e a falta da flora
lactobacilar normal
-Associado com o nascimento de pré-termos: principalmente se
Mycoplasma hominis e fibronectina positiva
- Tratamento previne parto prematuro?
McDonald HM et al (2007):588 mulheres
-uso de antibióticos <20 semanas: OR=0,63, IC a 95%: 0,48-0,84
-Colégio Americano de GO recomenda triagem (tratar mulheres
que tiveram parto prematuro)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de Risco para infecção neonatal
Streptococcus do Grupo B (GBS)
-triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas
(vaginose bacteriana: grande risco para infecção pelo GBS)
-Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal
screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR,
July 20, 2007/ 56[28]:701-705:
Triagem universal: antibiótico intraparto se cultura positiva
-Outras indicações para antibiótico intra-parto: histórico de sepse
neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem
parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas,
temperatura intraparto de 38oC
Polin R,2007
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Para evitar a sepse precoce pelo
Estreptococo do Grupo B
• -irrigação do canal de parto com clorexidina aquosa
• -forte campanha em relação ao uso de antibiótico
intraparto (4 horas antes do parto ou no mínimo 2 horas)
nos seguintes casos:
- caso prévio de Estreptococo do Grupo B, bacteriúria por
Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por
Estreptococo do Grupo B), colonização por Estreptococo
do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa
rota >18 horas ou febre materna intra-parto.
Penicilina (5 milhões de UI ataque e daí, 2,5 milhões de
UI de 4/4 horas até o parto)
Uso de Ampicilina: não Ampicilina: maior número de
casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a
ampicilina
Se não for feito antibiótico nenhum, 50% dos RN de mães
colonizadas nascerão colonizados.
Richtmann, 2005
Uso Racional de Antibióticos
Exames Complementares
– Hemograma (HC)
( Manroe e cl)
- total de neutrófilos
- I/T : VPP: 43% /VPN : 100%
- Imaturos
- Leucocitose > 25000
- Leucopenia < 5000
Realizar com 12 horas de vida
- Contagem de Plaquetas: < 150000
- Proteina C Reativa
- Gasometria: Acidose metabólica persistente
pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15
Margotto,PR,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Exames laboratoriais
Uso Racional de Antibióticos
•-para a sepse precoce procuramos testes diagnósticos com
ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
-Quando você pede exames laboratoriais, não é dizer que
esta criança está infectada; o que você que falar é que
aquela criança NÃO está infectada e você quer parar o
antibiótico ou não iniciar (alto valor predictivo negativo)
-Ottolini (2003)*:detecção de sepse nos RN assintomáticos:
HC alterado: Sens.41%; Especif 73%
*
VPP: 1,5%; VPPN: 99%
•<5000;>30000
•<5000;>30000
•NT(1500;I/T:>02
(1500;i/t:.02
•NT
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS
Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*
Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*
Manroe et al, 1979
; Schmutz, 2008*
Mouzinho,1994
Uso Racional de Antibióticos
Células
p/mm3
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Uso Racional de Antibióticos
Manroe et al, 1979
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Stoll BJ, 2005
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta
inflamatória)
-TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
-IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa)
– -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL
24 - 48h após o início da sepse
(vida média: 19h)
Procianoy, 2002
Uso Racional de Antibióticos
PCR:
- resposta de fase aguda;
- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade.
Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN
- 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento,
tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.
Polin R, 2007
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Proteína C Reativa
• a medida que a infecção é tratada
• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%
• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters
centrais:
-PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de
121 RN não necessitando de antibioticoterapia
• PCR seriada: sucesso da terapêutica?
delimita a duração do antibiótico ?
Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas
após o início do antibiótico, em 8 foi possível retirar o
antibiótico (VPN de 80%).
Posen, De Lemos, 1998
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann, 2005
Uso Racional de Antibióticos
PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA
- Vazzalwar R et al. (2005)
- A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da
glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepses
é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida
pelas toxinas bacterianas.
- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o
inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR
-a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensível do que a PCR na
predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo
peso.
A PCR elevada é útil para indicar infecção
quando determinada em série
BERGER. Eur J Pediatr, 138-44,1995
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a
central
-volume de sangue:
Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto
mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser
positiva
0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;
1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e
2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;
0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o
tempo na detecção da bacteremia
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-quanto mais sítios maior será a positividade?
Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume
sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar
“verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse
fúngica em neonatos
Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de
precisão com uma única hemocultura com volume
sanguíneo ≥ 1ml
-
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema
automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36
horas, sendo este temo mais do que suficiente; um
período de 36 horas é suficiente para excluir sepse
nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de
incubação
é
suficiente
para
detectar
infecções clinicamente importantes
todas
as
Uso Racional de Antibióticos
Hemocultura
-tempo para a positividade?
Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para
microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram
positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas
crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas
positivas após 36-48 horas de incubação.
Uso Racional de Antibióticos
Jeffrey R Kaiser et al (2002)
-99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas
-a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível
sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é
apropriado e tornou-se um novo padrão de cuidado na UTIN
onde este estudo foi realizado.
-os autores encontraram considerável suporte para a
diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN
com suspeita de sepse e avaliações negativas para sepses
tardia.
Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora da sua
Unidade (Richtmann,2005)
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS
PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama
Cordeiro, UnB, 17/12/2007)
Se os RN apresentam:
1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU,
CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT,
procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos
sistemas orgânicos acometidos ou
2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de
antibióticos específicos ou
3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico
em hemocultura.
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS
CONSIDERADAS
POSITIVAS
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
PARA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)
Se os recém-nascidos apresentam:
três ou mais dos seguintes critérios:
1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois
da coleta da hemocultura:
-CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),
-CVC (cateter venoso central),
-PICC (cateter central de inserção periférica
-Dissecção venosa,
-VM (ventilação mecânica),
-CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos
cirúrgicos, drenagem;
Uso Racional de Antibióticos
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA
ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA
(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)
2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que
sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia,
hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade,
letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
-presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos
diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura,
dificuldade
na
alimentação, alteração hematológica) e um
procedimento invasivo.
3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e
que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.
Conferência Consenso Internacional
sobre Sepse Pediátrica
Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos
Órgãos em Pediatria
(International pediatric sepsis consensus
conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics)
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members
of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Definições
(resposta inflamatória sistêmica)
Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica
Definição
Infecção
É uma infecção suspeita ou comprovada (pela
cultura positiva) causada por algum patógeno ou
síndrome clínica associada a uma alta
probabilidade de infecção. A evidência da
infecção inclui achados positivos no exame físico
ou nos exames complementares.
Sepse
SIRS na presença de infecção suspeita ou
comprovada
Choque
Séptico:
sepse
com
disfunção
cardiovascular
SEPSE
Precoce
Até 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto
85% nas primeiras 24h
5% entre 24-48h
10 % > 48h
Tardia :11,4% (51% RN <=1000g)
Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais
Principais fatores de risco:
-cateter vascular central
(RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25)
-nutrição parenteral
(RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)
Vieira M
Sohn ,2001
Apresentação Clínica:
Multissistêmica e Inespecífica
Hipo ou Hipertermia
Hiperglicemia e hipoglicemia
Apnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéia
Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar
lentificado (> 3 seg)
Icterícia idiopática
Hiperglicemia e hipoglicemia
Taquicardia, bradicardia, hipotensão
Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.
Hemorragias (CIVD)
Vieira M
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo ß
Enterobactérias gram - negativas (origem materna)
- E. coli
- Klebsiella sp
- Enterobacter
+
Ampicilina
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h
Gentamicina
2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia
Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas
– IG na qual inicia - se o aparecimento de
substâncias protetoras no LA:
• peptideos catiônicos,
• Betalisina,
• Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de imunoglobulinas
Margotto,
PR. Unid Neonatal,HRAS
Mataloun, 1997
Uso Racional de Antibióticos
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
fatores de risco clássicos:
• Não iniciamos o antibiótico
• Hemograma com 12 - 24 - 48 h
• PCR seriado (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
• Iniciar o antibiótico se:
– DMH que não responde ao surfactante / cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
– Acidose metabólica persistente
– Hiperglicemia
– Distermia
– Má perfusão
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto, PR.
Uso Racional de Antibióticos
•
Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão
• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme
evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas)
suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e
NÃO a sua introdução
( a briga tem que ser para suspender)
Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o
antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann,2001
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)
• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com o local)
• Tempo de internação no diagnóstico da sepses
• Momento epidemiológico (SURTO)
• Complexidade da Unidade
• Germes:
– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou
oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis
Vieira M,2006
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Punção Lombar na sepse tardia
Stoll,2004
-34% (45/134) dos RN de muito baixo peso com meningite
comprovada tiveram hemocultura negativa (1/3)
-Risco para meningite: MENOR idade gestacional e SEPSE anterior
Agentes etiológicos de sepse neonatal
1977-1987
1988-1998
Ceccon et al. Pediatria ( São Paulo) 1999;21(4): 287-97
Germes isolados em hemoculturas
na UTIN/HRAS nos anos de 20012006
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• Germes:
– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar)
Enterobacter sp
Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase
Citrobacter sp
E. Coli
Serratia
- Bactérias gram - negativas não fermentadoras
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter sp
- Outras bactérias:
-Stenotrophomonas maltophia
-Burkhodelia cepacea
Margotto, PR.
-2o Esquema: Cefepime + amicacina
-3o Esquema: Meropenem + Vancomicina
Vieira M,2006
Ciprofloxacin
Uso Racional de Antibióticos
TEICOPLANINA:
Dose: ataque: 10 – 16 mg/Kg EV
24/24hs (4 dias)
Manutenção: 8mg/Kg EV 24/24hs
Obs: A droga não penetra em
concentrações adequadas no
LCR, mesmo em pacientes com
meningites.
Neofax, 2004
MEROPENEM:
Dose: Sepse: 20mg/Kg/dose EV (30min) 12/12hs.
Meningite e infecção por Pseudomonas: 40mg/Kg/dose EV (30min) 8/8hs.
Uso Racional de Antibióticos
Neofax, 2004
CIPROFLOXACIM:
Dose: 6 –8mg/Kg/dia EV 12/12hs; com 1 ano não se evidenciou clínica de artropatia e sem
Efeito no crescimento (Drossou–Agakidou et al (2004) (não consta no Neofax,
2004)
Uso Racional de Antibióticos
CEFEPIME:
Neofax, 2004
Dose: 50mg/Kg/dose EV (30min) ou IM
Pneumonia, infecção no trato urinário ou de pele: 12/12hs
Infecções severas e meningite; especialmente devido a Pseudomonas
aeruginosa ou Enterobacter spp: 8/8hs
Uso Racional de Antibióticos
AMICACINA
Neofax, 2004
Uso Racional de Antibióticos
Neofax, 2004
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite :
LCR*: PL em toda sepse tardia
> 15 mm3 : Suspeito
> 20/mm3 : Meningite
Proteína: > 100 mg%
Glicose: 80 % da glicemia
PL atraumática: < 1000 hemácIas/mm3
Descontar hemácIas : nº hemácias /700
Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Polin R
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite Precoce:
Ampicilina
+
Gentamicina
+
Amicacina
– Meningite Tardia:
Cefepime/Vancomicina
– Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina
+
Metronidazol (72 horas)
Se Insuficência Renal: Vancomicina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Teicoplanina
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite:
– Resposta clínica adequada: não necessário controle
liquórico
Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico
- Complicações:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Vieira M,2006
Uso Racional de Antibióticos
Meningite Neonatal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Margotto,PR,2002
Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de
extremidades, cianose e dor
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Ibrahim, 2001
Margotto,PR,2008
Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO
- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
e ao choque séptico
- alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)
- se liga a plaquetas e monócitos
citocinas
início da
produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do
choque severo)
- coagulase (proteina extracelular do S.aureus)
- se liga a protrombina
complexo staphylothrombin
conversão do fibrinogênio em fibrina
Ibrahim H (2001
Uso Racional de Antibióticos
– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)
• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)
• Tratamento:
mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)
( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose
• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Procianoy, 2002
Uso Racional de Antibióticos
• Imunoglobulina endovenosa para infecção comprovada
Versus placebo ou não intervenção
Mortalidade
Margotto, PR (ESCS)
Uso Racional de Antibióticos
•Imonoglobulina no RN com suspeita de infecção e no RN com infecção
comprovada
Comparison ou outcome
Studies
Participants Statistical method
Effect size
01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection
01 Mortality from any
causes
5
318
RR (fixed), 95%
CI
0,63 [0,40,1.00]
02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection
01 Mortaliy from any
cause
7
262
RR (fixed), 95%
CI
0,55[ 0.31, 0.98]
A significação estatística boderline para a redução de mortalidade
e a imprecisa estimação do tamanho justifica mais estudos
(Está sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia
Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN
até setembro de 2003, havia 600 RN no projeto)
Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven
infection in neonates
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Duração do tratamento:
– Bacteremia confirmada: 10 dias
-Se meningite:
-Gram - positivos : 14 dias
-Gram - negativos: 21 dias
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Benjamin Jr, Stoll, 2006
Uso Racional de Antibióticos
Antibióticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal:
- cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do
procedimento
-cirurgia de atresia de esôfago: ampicilina +
gentamicina
-cirurgia de cólon: gentamicina + metronidazol
-cirurgia neurológica: cefuroxima
Margotto, PR (ESCS)
Richtmann, 2005
Uso Racional de Antibióticos
Brinquedos. Estudo de Davies MW, Mehr S, et al (Bacterial
colonization of toys in neonatal intensive care cots.
Pediatrics 2000;106:E18)
Evidenciou que em 63% dos germens isolados na
hemocultura do RN era a mesma que colonizou o seu
correspondente brinquedo.
O germe mais freqüente na colonização dos brinquedos foi o
Estafilococo coagulase-negativa.
Assim, com o tempo, todos os brinquedos na UTI tornam-se
colonizados com bactérias, muita das quais potencialmente
patogênicas.
Uso Racional de Antibióticos
Qual a conduta diante de Infecção
Relacionada ao Cateter e Infecção
Corrente Sanguínea?
Permanência do cateter umbilicl venoso e
infecção
-Cateter venoso umbilical.
quantos dias? 7 dias?14 dias? 28 dias?
-PICC na extremidade superior ou extremidade
inferior?
Margotto, PR (ESCS)
Uso Racional de Antibióticos
Infecção Relacionada ao Cateter
‘‘life lines,’’
-Sepse relacionada ao catéter: complicação mais comum (0-29%
de cateteres colocados e de 2 a 49/1000 cateteres dias)
-Estafilococo coagulase negativa é o germe mais frequente,
mas outros: germes, como Staphylococcus aureus, bactérias
gram-negativas e Candida and Candida podem causar sepse
relacionada a catéter (associação de hemocultura positiva com
sinais clínicos e hematológicos evidentes de infecção)
Ramasethu J,2008
Uso Racional de Antibióticos
Infecção Relacionada ao Cateter
A remoção do catéter é crucial para erradicar a infecção
(mas nem sempre é possível)
-Pronta remoção do catéter deve ser feita se sepse
relacionada ao catéter por S aureus, bactéria gram-negativa
não entérica e Candida
-Para Estafilococo coagulase negativa: poderá ser tentado
antibioticoterapia específica, mas se persistir a hemocultura
positiva, o cateter deverá ser removido
Ramasethu J (2008)
Uso Racional de Antibióticos
CATETERES E INFECÇÃO
RN com cateter central em que suspeitaria que fosse ter
infecção: retirar ou não
Em infecção por gram-negativo: repetir a hemocultura em 24
horas para ver se você conseguiu esterilidade, caso contrário,
remova o cateter
--No coagulase negativa, colher uma cultura central e periférica:
se houver crescimento na cultura central 2 horas antes da cultura
periférica, há uma especificidade e sensibilidade altas para falar
que está desenvolvendo uma infecção pelo cateter (Odds ratio de
5,27;IC a 95%:3,25-8,54) que deve ser removido
2004
)
(Raad
I et al,
Richtmann,2005
INFECCÃO ASSOCIADA A CATETER
CONDUTA
CVC + suspeita ICS
Richtmann,2006
Hemocultura central (HC), se CVC > 7d
Hemocultura periférica sempre
PC R
Hemograma
HC neg.
HP neg.
Observar
HC neg.
HP pos.
Sepse não relacionada
ao CVC
Tratar e manter o CVC
HC pos.
HP pos.
CVC envolvido
Manter o CVC?
Tratar
bacteremia
HP:hemocultura periférica / CVC:catéter vascular central
ECN: Estafilococos
Coagulase negativa
CVC + suspeita ICS
Não
complicada
Complicada
Trombose séptica,
endocardite,
osteomielite
Remover
CVC e
tratar ATB
sistêmico
4-6sem; 68sem
osteomielit
e
Richtmann,2006
ECN
Remover
CVC e
tratar ATB
5-7d;
Se CVC
mantido,
ATB
sitêmico
14d +
hemo
controle
em 72h +
desviar
NPT
S.
aureus
Remover
CVC e
tratar
ATB por
14d
Se
mantiver
CVC:
hemo
em 24h
Bacilo
gram
Remov
eCVC e
tratar
ATB
por 1014d
Se
mantive
r CVC:
hemo
24h
Candida
Remove
CVC e
tratar
antifúngic
os por
14d a
partir da
1ª hemo
negativa
Em resumo: Infecção associada a cateter
-Infecção fúngica (cultura positiva): retirar; antifúngico por 14
a partir da 1a hemocultura negativa
-Staphylococcus coagulase negativa:
-remover o cateter e antibioticoterapia por 5-7 dias
-caso mantenha: antibioticoterapia por 14 dias,
hemocultura em 72 horas e desviar a nutrição parenteral
-Staphylococcus aureus (patógeno “metastático”)
-remover o cateter e antibioticoterapia por 14 dias
-caso mantenha o cateter, hemocultura em 24 horas
Bacilo gram-negativo
-remover o cateter e antibioticoterapia por 14 dias; se
manter, hemocultura em 24 horas.
Richtmann, R,2006
Uso Racional de Antibióticos
PIC extremidade superior x extremidade inferior
Viet Hoang et al (2008):
• Extremidades superiores:
– Taxas de complicações maiores para septicemia
por Staphylococcus coagulase-negativa;
– Maior risco de colestase.
• Extremidades inferiores:
– Maior prevalência de infecção por gram
negativos;
– Permanece funcional por mais tempo;
– Menores complicações.
PICC em extremidade inferior deve ser considerada
em caso de NPT prolongada em neonatos doentes.
Uso Racional de Antibióticos
Cateter umbilical venoso
• Butler-O´Hara M et al (2006)
RN com peso ao nascer ≤1250g
- longa permanência: > 28 dias (106 RN)
- curta Permanência (7-10 dias seguido do
PICC):104 RN
RESULTADOS
Sem diferenças entre os grupos quanto a infecção e outras
complicações (a permanência do cateter por mais de 14 dias,
como recomendado pelo CDC parece ser razoável
Infecção Fúngica
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Frankenbusch K et al, 2006
Infecção Fúngica
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Proporção de agentes infecciosos isolados em
hemoculturas
UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de 2004.
Gram Negativos
25,62%
Fungos
17,35%
Gram Positivos
57,03%
Fonte: NCIH/HRAS 2004.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Uso Racional de Antibióticos
Gráfico das Infecções por Leveduras na UTINeonatal / HRAS - 2004 .
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Infecção Fúngica
-1,2% dos
recém-nascidos (RN) que ficam internados na UTI por mais
de 3 dias( RN <1500g: 4-15%)
-Mortalidade: 30-75%
-Fatores de risco:
-o uso de cateteres vasculares centrais
-o uso de nutrição parenteral de soluções lipídicas;
-tempo médio de entubação igual ou maior que 7 dias;
-uso de antibióticos de amplo espectro
-uso de bloqueadores H2 (a acidez previne a colonização no trato
gastrintestinal)
-uso de corticosteróides sistêmicos;
-cirurgia abdominal;
Procianoy, 2005
-período longo de jejum
Infecção Fúngica
Laboratório:
- Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60%
- LCR: 33% com alterações
- pleocitose 39%
- Hipoglicorraquia 25%
- Isolamento Candida 74%
Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo
empírica
- Urina: 14,87% (fungo isolado) - punção supra - púbica
- Leucograma: 59,1% com alterações
( leucopenia, leucocitose,
I/T)
Sanchez, 2001
-Plaquetopenia: achado mais comum
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Makhoull, 2001
Infecção Fúngica
Clínica:
- Febre em pré termo: (> 38º C) : 42,8% na infecção fúngica X
1% na infecção bacteriana
- Distensão Abdominal
- Hiperglicemia
- Hipotensão ( Infecção Grave)
- 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmão (80%)
- Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Sanchez, 2001
Infecção Fúngica
Conduta: Terapia Empírica precoce x Profilaxia Precoce
TERAPIA EMPÍRICA PRECOCE
Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepse
fúngica (colher culturas)
Benefício:
( mortalidade) : benefício maior que o risco (complicações da
Anfotericina )
Sanhez, 2001
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Makhoull, 2001
Infecção Fúngica
Hemocultura: baixa sensibilidade (29% com um órgão
afetado); com 4 órgãos afetados:80%)
Fazer o diagnóstico, iniciar o tratamento precoce
Para evitar a progressão
Os três seguintes critérios:
-RN <1500g ou RN com mal estado geral
-Clínica da infecção e/ou neutropenia (<1500 neutrófilos),
trombocitopenia e/ou hiperglicemia de difícil controle
-Uso de antibióticos de amplo espectro ou pelo menos 7 dias
(cefalosporina de terceira geração, carbapenêmicos e/ou
vancomicina)
Procianoy,2006
Procianoy, 2005
Infecção Fúngica
Com um ou mais dos seguintes fatores associados:
-Nutrição parenteral com lipídeos
-Uso de corticosteróides
-Uso de bloqueador H2
-Ventilação mecânica
-Candidíase mucocutânea
INICIAR ANFOTERICNA B na dose de 1 mg/kg/dia, após a
coleta de hemocultura e líquor
Deve ser feito rastreamento: FUNDO DE OLHO,
ecocardiografia e ecoabodminal e cerebral (em 60% pode
haver comprometimento renal, cardíaco e oftalmológico)
Baharwani,2008
Procianoy, 2005
,
Makhoull, 2001,
Infecção Fúngica
Terapia Profilática
-RN abaixo de 1000g com cateter vascular central e/ou
ventilação mecânica: vigilância de colonização do trato
gastrintestinal (swab anal) e respiratório (aspirado
traqueal), especificamente buscando fungo.
-Se houver colonização por fungo nestes RN: fluconazol
(3mg/Kg/dia) por 3 semanas
-Se na segunda semana, deixar o respirador e o catéter
vascular central for removido, suspender a profilaxia.
Prophylactic systemic antifungal agents to prevent
mortality and morbidity in very low birth weight infants
RR: 0,23 (IC- 0,11-0,46) – infecção fúngica
RR: 0.61 (IC- 0.37-1,03) - mortalidade
Infecção Fúngica
– Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg
(iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg)
– Anfotericina Liposomal: 1 – 5mg/Kg/dia-1x
(iniciar com 1mg/Kg)
– Monitorar
– Função renal
– Eletrólitos (K+)
– 2 x por semana 1/semana
Sanchez, 2001
Makhoull, 2001
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
–Infecção Fúngica
Hemocultura positiva : retirar o cateter
Mortalidade : 36% x 0% (retirada)
Duração da terapia:
-cultura positiva: hemocultura a cada 2 dias até que
as mesmas tornem-se negativas
-resistência a anfotericina: se após 14 dias a
hemocultura continua positiva, associar Fluconazol
-dose acumulativa: 30mg/kg (duração: 3-4
semanas)
-tratamento empírico (hemocultura negativa): 3-a
semanas
Procianoy R
Duara S, 2005
NOVOS ANTIFÚNGICOS
Margotto,PR
CASPOFUNGINA
 Lipopéptido semi-sintético;
 Derivado do fungo Glarea lozoyensis ;
 Inibe a síntese do 1,3-β- D-glucano ;
 1,3-β- D-glucano:
 Parede celular de vários fungos patogênicos
 Não existe nas células humanas
 Estabilidade osmótica à parede celular
 Determinante para o crescimento e divisão celular
Natarahan G, 2005
CASPOFUNGINA
 Atividade na candidíase invasiva ;
 Altamente eficaz nas situações de resistência aos azóis;
 Vantagem: ausência de resistência cruzada;
 Perfil farmacocinético permite uma única dose diária;
 Principal eliminação: hepática;
 Principais limitações:
 Penetração pouco significativa no SNC
 Não existência de formulação oral
Peso molecular elevado
 Elevado custo
Natarahan G, 2005
VORICONAZOL
Molécula derivada do fluconazol;
Substituição do anel triazólico por um grupo de
pirimidina com um átomo de flúor;
Adição de um grupo α-metil - maior potência e
atividade antifúngica;
Apresenta espectro de atividade maior:
 Fungos filamentosos como Aspergillus spp.
 Candida com resistência intrínseca ao fluconazol
 Cryptococcus neoformans.
Natarahan G, 2005
VORICONAZOL
Ação: inibição do ergosterol;
Ergosterol: estrutura lipídica que confere
estabilidade à membrana celular fúngica;
Fungistático para leveduras;
Fungicida aos fungos filamentosos pois exerce
maior atividade intrínseca na inibição da
enzima 14-alfa-esterol desmetilase.
Natarahan G, 2005
Excelente biodisponibilidade VO e EV
VORICONAZOL
O espectro de atividade do Voriconazol tem
vantagem sobre os outros antifúngicos.
É efetivo contra todas as espécies de Cândida,
incluindo cepas resistentes.
Ele tem até 60x a concentração inibitória mínima
para Cândida.
É eficaz contra Candida krusei, Candida glabrata
e Candida albicans que são resistentes ao
fluconazol.
Kohli V et al et al (2008)
VORICONAZOL
Interação medicamentosa
Uma das preocupações foi a interação medicamentosa.
Todos os azóis trabalham inibindo as enzimas
dependentes do citocromo p 450, que resulta na integridade
da membrana celular.
Outras drogas que trabalham na via do citocromo p 450
incluem fenitoína e warfarina, que podem interagir com
Voriconazol.
RNs cardiopatas graves usam várias drogas que poderiam
interagir com o Voriconazol.
As drogas que interferem com o Voriconazol são os
Barbitúricos, Rifampicina, Cisaprida, Midazolam,
Sildenafil, Tracolimus e Omeprazol.
Kohli V et al et al ,2008
CASPOFUNGINA e VORICONAZOL
Fonte: Boletim do CIM Maio-Junho 2004
Caspofungina-Dose
-Odio e cl (2004):
-10 RN, sendo 1 a termo e 9 pré-termos com
candidíase invasiva, causada por Candida
albicans (4), Candida tropicalis (2), Cândida
parapsilosis (3) e Cândida glabrata (1).
-A despeito da terapia inicial com Anfotericina B
convencional, as culturas de sangue continuaram
positivas em todos os pacientes por 13-49 dias
Dose: Caspofungina na dose de 1mg/Kg/dia por
2 dias, seguido de 2mg/Kg/dia (as cultura se
negativaram entre 3-17 dias)
Caspofungina-Dose
Smith PB et al( 2007 ):
recém-nascido pre-termo extremo
com infecção fúngica resistente ao fluconazole e ao
voriconazol
-Dose:dose de ataque de 8mg/kg, equivalente a 100mg/m2
seguido de 6mg/kg/dia, equivalente a 70mg/m2/dia por 48
dias
-Complicação não relatada na literatura com o uso da
caspofungina foi a hipercalcemia (16,8mg%)
Nome comercial: CancidasR. Apresentação: frasco ampola de
70 e 50mg (77,7 e 55mg de acetato de caspofungina). Diluir
em soro fisiológico a 0,9%, podendo ser armazenado até 1
hora na temperatura >25oC. Infundir em 1 hora.
Voriconazol-Dose
-Kohli V et al et al (2008):
2 RN cardíacos
-Dose: é 4mg/kg/dose 12/12 horas EV (há autores que
indicam 6mg/kg/dose cada 12 horas), uma dose maior do que
a usada em adultos, devido ao clearance mais rápido da
droga (os pacientes pediátricos tem maior capacidade para a
eliminação do voriconazol por quilograma de peso do que
adultos voluntários) e ao volume de distribuição diferente
-A duração da terapia é em média de 2 a 3 semanas
-Vantagens do voriconazol incluem a possibilidade do uso da
via oral, a ausência de efeitos colaterais renais e na
diminuição do número de plaquetas, além de menor custo em
relação a anfotericina B lipossomal
Voriconazol-Dose
-Frankenbusch K et al (2006):
2 RN pré-termos
extremos com aspergilose refratária a anfotericina B
-endovenoso e posteriormente, por via oral (dose de
2mg/kg/dose a 3,5mg/kg/dose de 12/12 horas (10 a 28
dias)
-Muldrew KM et al (2005):
combinação com outros
antifúngicos
-atividade sinérgica combinando voriconazol com uma
equinocandina, (caspofungina ou micafungina)
-voriconazol com anfotericina lipossomal em um
recém-nascido pré-termo com infecção por Candida
albicans resistente ao fluconazol por 19 dias (estava em
uso de anfotericina lipossomal por 52 dias)
Voriconazol
Apresentação comercial V FendR;
comprimidos de 50 e 200mg; frascoampola de 200mg (pós para infusão
endovenosa).
Sítio da Infecção X Duração do Tratamento
Infections Disease Society of América (IDSA)
Fonte: IDSA Guidelines for treatament of candidiasis.
Pappas et al - Clin Infect Dis. 2004
SÍTIO DA INFECÇÃO
Candidemia
Meningite
Endocardite
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
14 dias após a última hemocultura +
No mínimo 4 semanas após a resolução
de todos os sinais e sintomas. Usar
Anfotericina B + Fluconazol. Retirar
válvula de derivação se houver.
Anfotericina B no mínimo 6 semanas.
Requer seguimento cuidadoso por período
prolongado (> 1ano). Fluconazol pode ser
empregado como terapêutica de longo
prazo após o tratamento inicial. O
tratamento clínico isolado, sem cirurgia,
tem se mostrado efetivo em recémnascidos de baixo peso.
SÍTIO DA INFECÇÃO
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Endoftalmite
Anfotericina B até a completa resolução da
doença ou estabilização - 6 a 12 semanas.
O fluconazol pode ser usado para
completar tempo de tto.
Osteomielite e
artrite
Debridamento cirúrgico + Anf. B por 2-3
semanas, seguida de fluconazol p/ 6 - 12
meses
Candidíase cutânea RN MBP e PT= terapia sistêmica
(Anfotericina B ou Fluconazol). RNT sem
congênita
evidências de candidemia, somente tto
tópico
Infecção urinária
RN BP  valorizar candidúria. ITU
isolada = Anfotericina B ou Fluconazol por
7 a 14 dias. Substituir o cateter de demora.
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!
Lavem as mãos!!!!!
Mãos Sujas!!!!!
Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008
Aliança
Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza
Franz Novaes,2008
Dinheiro
Franz Novaes,2008
Cabelo
Franz Novaes,2008
Mãos Sujas!!!!!
Oelberg et al (2000)
• marcador de DNA no gancho do telefone
• 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a
partir do telefone contaminado
-locais mais consistentemente positivos para o
marcador: os analisadores de gasometria, mouse do
computador, telefone, prontuários médicos,
ventiladores, botões de controle de calor radiante,
monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de
estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de
estar dos Residentes
Uma pessoa que contamina um equipamento tem um
potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que
uma pessoa não respeite as técnicas para causar um
surto de infecção
• Há mais de 150 anos
Semmelweiss
observou que a
mortalidade materna
periparto podia ser
reduzida se os
médicos lavassem as
mãos antes da
assistência
Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS!
USEM ÁLCOOL A 70%
Ações de combate à Infecção na UTIN
É surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não
se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os
bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006)
-Troca de fralda lhe confere uma maior número de bactérias do
que a passagem de um catéter venosos central.. O número de
colônias com o uso de luva é a metade quando não se usa luva
(66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colônias)
Assim, no nosso Serviço, usamos luvas na troca de fraldas e
assim, com esta medida simples, diminuímos a infecção por
monília
Duara S, 2006
Richtmann, 2005
Ações de combate à Infecção na UTIN
-Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem
uma ação residual mais longa, principalmente para coco
gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com
desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser
contaminadas com secreção e sangue
-Uso racional de antimicrobianos:
-Conhecer a microbiota do próprio serviço =
Germes e perfil de sensibilidade
-Indicação e duração : criteriosa do tratamento
Duara S, 2006
Estratégias para reduzir a frequência de
infecções nosocomiais
Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)
• uso do álcool nas mãos
• Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante
• Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de
fraldas
• Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como
cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais
simples e mais efetivos)
Estratégias para reduzir a frequência de
infecções nosocomiais
•
•
•
•
•
•
Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)
Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de
infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos
Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como
venopunção e punção com estilete
Minimizar dias de cateteres venosos centrais
Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite
humano
Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes
ou virulentos
Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais
Melhoramento e Intervenção
• A equipe identificou 5 áreas para melhoramento:
1. Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e reduzir a
contaminação por micróbios
2. Acesso Vascular: limitar a duração da inserção de
catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de
enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos
catéteres intravasculares centrais
3. Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento materno e
reduzir duração de dietas enterais
4. Antibioticoterapia: reduzir a duração de
antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas
negativas
5. Unidade Cultural: educação e envolvimento do staff
para encorajar o máximo consentimento com as
práticas de controle da infecção
RL Schelonka,2006
Infecção Pós-Natal e Lesão
Cerebral
Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):
133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a
termo ou quando transferido)
-12 RN (9%) com lesão progressiva na substância
branca
Regressão logística (ajuste para a idade gestacional)
Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)
Uso Racional de Antibióticos
• Considerações finais
• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico
• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas –
Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência
• coelhases é muito maior
• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço
• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtmann,2001
E AGORA?
Obrigado pela atenção.
www.paulomargotto.com.br