MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA

Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF Orientador: Dr. Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO

 Infecção aguda do SNC é a causa mais comum de febre + sintomas neurológicos em crianças  Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia  Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas  Patógeno / hospedeiro / área afetada  QC  Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso)

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ETIOLOGIA

 Até 2 meses: estreptococos grupo B e D, gram- e Listeria monocytogenes  >2 meses: pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae b  Alterações das defesas do hospedeiro aureus, estafilococos coagulase -,  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus Salmonella sp e Listeria monocytogenes

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EPIDEMIOLOGIA

 Fatores de risco: baixa idade, falha na imunidade, colonização recente, contato próximo, aglomerações, pobreza  Transmissão: pessoa – pessoa por secreções ou gotículas do trato respiratório  Lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta têm risco aumentado  Regiões com epidemias periódicas

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FATORES DE RISCO ADICIONAIS

 Streptococcus Pneumoniae: Otite média, sinusite, pneumonia, comunicação congênita ou adquirida de LCR, doença enxerto hospedeiro  Neisseria meningitidis: defeitos do sistema properdina (maior letalidade), defeitos no sistema complemento (recorrência), contactante   Doença epidêmica: sorogrupo A, primavera e inverno Portador rinofaríngeo

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FATORES DE RISCO ADICIONAIS

 Haemophylus influenzae tipo b: disfunção esplênica, imunodeficientes  Listeria monocytogenes: defeitos dos linfócitos T  Gram negativos: mielomeningocele e seio dérmico lombossacral  Estafilococos: derivações liquóricas

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SANGUE PATÓGENO CONTIGUIDADE SNC – PLEXO CORÓIDE ESPAÇO SUBARACNÓIDE ATIVAÇÃO DE CÉLULAS *Astrócitos *Céls. Encoteliais *Céls. Gliais *Céls. ependimárias REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIAL NA MICROVASCULATURA Citocinas: *FNT- alfa *IL 1, 6, 8, 10 *Óxido nítrico *Prostaglandinas *Metaloproteinase *Fator ativador de macrófagos FEBRE CEFALÉIA ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA TROMBOXANO FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES MENINGISMO CONFUSÃO HIPOGLICORRAQUIA ENCEFALOPATIA QUÍMICA SINTOMAS FOCAIS CONVULSÃO PERDA DE CONSCIÊNCIA

EDEMA CEREBRAL + HIC

TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEAS VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMA OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR

DANO NEURONAL

PARALISIA PERDA COGNITIVA SEQUELAS COMA

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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC

 HDA   Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso índice, herpes genital em mãe de RN) QC  Sintomas não específicos (preditor fraco)  Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração do estado mental (incomum em crianças)  Convulsão: considerar idade, evolução e associação com febre

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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC

 Exame físico:  Meningismo: presente em 60-70% dos pctes pediátricos com meningite bacteriana ou viral, menos comum em crianças pequenas  Rigidez nucal e sinais de Kerning e Brudzinski: baixa sensibilidade  Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite  Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações)

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DIAGNÓSTICO

 Punção Lombar (PL)  Hemocultura  TC de crânio  PCR  Procalcitonina

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PUNÇÃO LOMBAR

 Corrigir coagulopatia antes  Confirmação diagnóstica  Complicações: cefaléia, dor local, sangramento local, herniação cerebral  HIC + obstrução na drenagem do LCR

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ANÁLISE DO LCR INFECÇÃO VIRAL

Leuco < 300/mm3

INFECÇÃO BACTERIANA

Leuco > 1.000/mm3 Neutrófilos < 20% Neutrófilos >80% Proteína normal ou pouco aumentada Glicose normal Poteína aumentada (100 – 500mg/dl) Glicose diminuída (< 50% da glicemia)

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ANÁLISE DO LCR

 Uso 48h) de antibiótico afeta primeiramente bacteriologia e cultura (LCR estéril em até  Bacterial Meningitis Score: ausência dos 5 critérios tem valor preditivo negativo para meningite bacteriana de 99.99%  Bacteriologia +  Leuco no LCR >1000  Proteínas no LCR > 79mg/dl  Neutrófilos periféricos > 10.000

 História de convulsão antes da apresentação

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AGLUTINAÇÃO NO LATEX LCR

 Sensibilidade varia entre 50% e 100%  Útil em infecção por gram negativo em paciente que já recebeu antibiótico

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PCR VIRAL NO LCR

 Teste rápido (resultado em menos de 3h) qualitativo para enterovirose  Sensibilidade de 97% e especificidade de 100%  Detectar Herpes Simples

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PCR - SANGUE OU SORO

 Boa sensibilidade e ruim especificidade para valores >20mg/l  Resultado negativo pode potencialmente elucidar diagnóstico

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TC DE CRÂNIO ANTES DA PL

 Identifica fatores de risco para herniação após PL e diagnostica outras patologias no SNC  Escore para indicação: >60a, convulsão na última semana, imunocomprometidos, história de doença de SNC, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face / olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos  TC anormal em 1 de cada 11 pacientes  Não pode retardar início do tratamento

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PROCALCITONINA NO SORO

 Alta especificidade e sensibilidade limitada para valores >0,5ng/dl

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TRATAMENTO

 Antimicrobiano  Corticóide  Suporte

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ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

 Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo)  Cloranfenicol para alérgicos  Vancomicina: pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração adicionada para cobrir  Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos)  Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos

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ANTIBIOTICOTERAPIA

 Duração:  Meningococo: 4 – 7 dias    H. influenzae: 7 – 10 dias Pneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14 dias GBS: 14 – 21 dias  Repetir PL em 24 – 48h quando:    Pneumococo resistente / gram negativo entérico Melhora clínica pobre Neonatos (QC não ajuda na evolução)

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CORTICOTERAPIA

 Atenua inflamação no espaço subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC)  PIC  Associada a menor ocorrência de perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo

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CORTICOTERAPIA

 Metanálise de 1997: tratamento beneficia todos os pacientes com Hib e crianças com pneumococo quando iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico  Contra-indicações:  Crianças muito jovens    Meningite associada a hospitalização e a shunt de LCR Desnutrição Paciente com outro foco infeccioso

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CORTICOTERAPIA

 Pontos de conflito:  Procedência do paciente      Imunocomprometidos Efeitos adversos: hemorragia gastrointestinal, febre secundária, atraso cognitivo Etiologia: gram negativos Falha na antibioticoterapia  Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC) Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias

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INÍCIO DO TRATAMENTO

 Atraso de mais de 3 - 6h (a partir da admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações

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TERAPIA DE SUPORTE

    Restrição hídrica:   Paciente hidratado Evidência de secreção inapropriada de hormônio anti diurético (hiponatremia) Manutenção da PA (drogas vasoativas) Controle de convulsão: benzodiazepínico, fenitoína e fenobarbital Medidas de controle da PIC:  Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada     Hiperventilação por curto período Manitol Antipirético Alta dose de barbitúrico

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PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO

 Proteína C ativada  Fator de crescimento endotelial  Anticorpo contra IL8  Anticorpo contra moléculas de adesão tecidual  Natalizunab (anticorpo monoclonal contra integrina)

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QUIMIOPROFILAXIA

PESSOAS COM INDICAÇÃO

H. influenzae N. meningitidis

Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive adultos, se *Criança imunocomprometida residir no domicílio *Pelo menos 1 contato <4a com vacinação incompleta *criança imunocomprometida, desde que seja >4a e vacinação completa *enfermagem / cuidadores do contato desde que existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias Exposição direta a secreção do caso índice nos 7 dias que antecederam a doença Profissionais de saúde que realizaram procedimentos entrando em contato direto com secreção Babás que tiveram contato durante os 7 dias anteriores à doença DROGA RECOMENDADA Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO 1x/dia por 4 dias Menores de 1 mês: 10mg/Kg Rifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia por 2 dias (<1mês 5mg/Kg) Ou Ceftriaxona 125mg (<15a) ou 250mg (>15a) IM, dose única Ou Ciprofloxacina 500mg VO, dose única (só para >18a)

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BIBLIOGRAFIA

    Emergency Department Management os Meningitis and Encephalitis, FITH et al; Infectious Disease of North America (2008) Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005) Adjunctive Dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis, CHAUDHURI, Abhijit; The Lancet Neurology (2004) Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.ed

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