YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana http://hastaneciyiz.blogspot.com Parenteral beslenme Amaç: Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır.
Download
Report
Transcript YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana http://hastaneciyiz.blogspot.com Parenteral beslenme Amaç: Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır.
YENİDOĞANDA
PARENTERAL BESLENME
Prof. Dr. Mehmet Satar
Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana
http://hastaneciyiz.blogspot.com
Parenteral beslenme
Amaç:
Pozitif
nitrojen balansını sağlamak için yeterli
enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır
Kalori öncelikle karbonhidrat ve yağlardan
sağlanır
Doku büyümesi ve protein döngüsü için protein
de verilmelidir
Prematürelerde enerji tüketimi ~50-60
kcal/kg/gün’dür
Ancak ventilatörde olan bir bebek gibi stresli bir
durumda olan bir bebekte gerçek gereksinim
tam bilinmiyor
Termal stres gereksinimi ~ %3.5 arttırırken,
ventilatördeki bebeğin gereksinimi %100 artmış
olabilir
Prematürelerde büyümenin maliyeti 5 kkal/kg’dır
3.TM’deki günlük 14 gr/kg kilo artışını sağlamak için
ek 70 kkal/kg verilmesi gerektiği söylense de yeterli
nitrojen sağlandığında 80 kkal/kg/gün enerjinin
benzer büyümeyi sağladığı gösterilmiştir
Sonuç olarak:
tüketilen
enerji için 50-60 kkal/kg/gün
büyüme için 90-100 kkal/kg/gün yeterlidir
Parenteral verilmesi gereken enerji miktarı
enteral verilmesi gerekenden düşüktür, çünkü
Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı
vardır
Ancak
eldeki veriler sağlıklı ELBW bebeklerden elde
edilen veriler olup, hasta ELBW bebeklerin gereksinim
duyduğu enerjinin daha fazla olabileceği
unutulmamalıdır
İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Fetüste glikoneogenez ve glikojenolizin önemi
çok azdır
İnsulin sekresyonunun az olması, insulin
reseptör yoğunluğunun az olması ve rölatif
glukagon direnci nedeni ile inutero glikojen
birikimi olur
İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Gestasyonun sonuna doğru kahverengi yağ
dokusu ve glikojen depoları artar
Doğumdan sonra glukagon, epinefrin ve NE
artar; insulin azalır; hepatik glikoz salınımı artar
Glikojen depoları ancak birkaç saat etkili
oldukları için glikoneogenezin başlaması çok
önemlidir
İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Prematür ve matür bebeklerin glikoz yıkım
oranları hesaplandığında
prematürelerin dakikada 7.7-7.9 mg/kg
matür bebeklerin ise 3-5 mg/kg glikoz yıkabildiği
gösterilmiştir.
PM’lerdeki bu fazla yıkımın vücud ağırlıklarına göre nöral
dokularının ve beyinlerinin daha fazla oluşu ve yağ
dokusunun azlığı nedeni ile olduğu düşünülmektedir
İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Prematürelerde glikoz yıkımı fazla, stres (RDS,
hipotermi, hipoksi vb.) fazla olduğu için glikoz
bir an önce başlanmalıdır
ELBW’ler ilk günlerde hiperglisemiye daha
duyarlı olmalarına karşın glikoz verildiğinde
glikoz üretimlerinin azaldığı gösterilmiştir.
İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
9 mg/kg/dk glikoz verilen ELBW bebeklerde
glikoz üretiminin 0’a düştüğü gösterilmiştir
Hertz De et al. J Clin Invest 1993; 92: 1752
Prematürede 6 mg/kg/dk’dan başlayıp 10-12
mg/kg/dk’a dek çıkmak enerji verilmesi
açısından mantıklı görünmektedir
İntravenöz karbonhidrat gereksinimi
Hipoglisemi: 40 mg/kg
Hiperglisemi: >150 mg/kg kabul edilebilir
Her 18 mg/dl glc artışı osmolaritede 1 mmol/L artış
yaratmaktadır
Hiperglisemiden (ve > 300 mmol/L osmolariteden)
kaçınılmalıdır
Lipidler yüksek konsantrasyonda verilirlerse plazma
glc’u artar (ancak yüksek lipid kullanılmıyor)
Plazma glc 200 mg/dl ise tedavi gerekmez
Hiperglisemide 0.05-0.1 U/kg/st insulin
verilebilir
Bazı yazarlar büyümeyi sağlamak için insulin
verilmesini önermişlerdir
İnsulin hiperglisemiyi tedavi ediyor, kalori alımının artışını
sağlıyor (Binder ND et al. J Pediatr 1989; 114: 273)
Bu bebekler daha iyi büyüyor (Collins JW et al. J Pediatr 1991;
118: 921)
Ancak hiperinsulinemik öglisemik bebeklerde laktik asidoz ve
metabolik asidoz görülebilmektedir (Poindexter BB et al. J
Pediatr 1998; 132: 984)
İntravenöz aminoasid gereksinimi
Büyümede protein çok önemlidir
26 haftalık prematürede 1.8-2.2 g/kg/gün protein yıkımı
var
Aynı haftada bir fetüse plasentadan 3.5 g/kg/gün aa geçişi
var
Bebeğe sadece glikoz sağlanıp protein verilmiyorsa günde
1.2 g protein kaybeder (endojen proteinin %1-2’si)
İlk günlerde az kalori verilse bile protein veriliyorsa bu
kayıp önlenebiliyor
Fetüs 28. haftada ~350 mg/kg/gün nitrojen
biriktirebilir (term bebekte 150 mg/kg/gün)
Postnatal dönemde 27-28 hf.lık bebekte 180
mg/kg/gün iken term bebekte 120
mg/kg/gün’dür
Postnatal dönemde protein gereksinimi
prematürede : 2.5-3.5 g/kg/gün
matür bebekte: 1.9-2.5 g/kg/gün
gereksinim GY azaldıkça artar
Parenteral aa ne zaman başlanmalıdır?
1.5 g/kg/gün aa ilk gün başlandığında protein
sentezi artar
Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 106: 33
Sadece %10 glc verilenlerde 1.5 g/kg/gün
protein kaybı varken; 2.5 g/kg/gün protein
verilenlerde 0.5 g/kg/gün pozitif balans olduğu
görülmüştür
Denne SC et al. J Clin Invest 1996; 97: 746
Doğumda 3 g/kg/gün protein verilen grup 1g/kg/gün
protein alan grup ile karşılaştırıldığında yüksek protein
alan grupta daha fazla protein birikimi gösterilmiştir
Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24
Aminoasid ne zaman başlanmalı?
İlk gün aa başlanan grupta amonyak, kan aa ve
BUN düzeyleri farklı bulunmamıştır
Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 33: 106
Aminoasid ne miktarda başlanmalı?
İlk gün 3 g/kg/gün protein başlanan grup ile 1
g/kg/gün başlanan grup arasında BUN, plazma
a düzeyleri arasında bir farklılık bulunmamıştır
Paisley JE et al. Pediatr Res 2000; 47: 293A
Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24
Prematürelerde aa döngüsü (turnover) ve
oksidasyonu daha fazla olduğu için üre oluşumu
daha fazladır (etkili yıkım)
İnsulin arjinin ve lösin aa ile daha fazla uyarılır
hiperglisemi önlenmiş olur
Yeterli enerjinin verilmesi çok önemlidir
80-90 kkal/kg/gün enerji verildiğinde nitrojen
birikimi artmaktadır
50 kkal/kg/gün enerji alan bebeklerde
3 gr/kg/gün aa
4 gr/kg/gün aa alan grup karşılaştırıldı
Pozitif nitrojen balansı gözlenmedi
Enerji 80 kkal/kg/gün’e çıkıldığında; aa verilmesi de
2’den 3 gr/kg/gün’e arttırıldığında pozitif balans
sağlandı
Ayrıca aa miktarının 4 gr/kg/gün’e çıkılması sonucu
değiştirmedi
Zilotkin SH et al. J Pediatr 1981; 99: 115
Sonuç olarak
Prematürelerde 2.5-3 gr/kg/gün (ELBW’de daha
yüksek) protein verilmesi uygundur
Protein ilk gün yüksek düzeyde başlanmalıdır
Sepsis, hipoksi, cerrahi, deksametazon
kullanımı…gibi durumlarda protein gereksinimi
artmaktadır
Parenteral kullanılan aa solusyonları
uygun mu?
3.jenerasyon aa solusyonları:
Aminosyn-PF
Premasol
Primene
TrophAmine
İdeali nedir?
Kord kanı düzeyleri mi?
Sağlıklı, AS ile beslenen term bebeklerin kan aa
düzeyleri?
Prematüreler
için uygun mudur?
Sistein, tirozin, arjinin, glisin ve histidin
Prematüreler için esansiyel kabul edilir
Solusyonlarda stabil olmadığı için sistein tümünde
yetersiz
TrophAmine’de N-asetil sistein var ancak
biyoyararlanımı düşük
Taurin bir çok aa sol.da anne sütündekinden birkaç
kat fazla. Kolestaza neden olabilir
Glutamin aa sol.da henüz yok, solusyonlarda stabil değil
Glutaminin hayvanlarda ince barsak mukozası ve düz
kaslarda atrofiyi önlediği gösterilmiştir
Çok merkezli, randomize bir çalışmada
p.e.glutaminin ELBW bebeklerde geç başlangıçlı
sepsisi, NEK’i ve mortaliteyi azaltmadığı
gösterilmiştir
Poindexter BB. Pediatrics 2004; 113: 1209.
Intravenöz lipid gereksinimi ve lipid
solusyonları
IV lipid, hem esansiyel yağ asidi kaybı hem de nonprotein enerji kaynağının azalmaması için eklenmelidir
Lipid solusyonları nötral TG, yumurta sarısı
fosfolipidleri, gliserol içerir; bazısı soya yağı (intralipid);
bazısı soya yağı ve ayçiçek (Liposyn II), bazısı soya ve
zeytin yağı (Clinoleic) içerir
Hepsi Anne sütü lipid profilinden farklıdır
Lipid partikülleri endojen üretilen şilomikronlara
benzer yapıdadır ve lipoprotein lipaz (LP) ile
temizlenir
LP aktivitesi 28 hf.dan küçük bebeklerde daha az
Heparin LP aktivitesini arttırıyor ancak rutinde
kullanımı önerilmiyor
Linoleik ve linolenik asitler esansiyeldir ve ilk 3
gün içinde lipid başlanmazsa esansiyel yağ asitleri
azalır
İlk günden 0.5-1 g/kg/gün lipid başlanırsa bu
eksiklik olmaz, 3 gün içinde 3.5 g/kg/gün’e
arttırılır
%10, 20 ve 30’luk solusyonlar var
%20’lik olanda fosfolipid/TG oranı ve lipozomal içerik
daha az; bu nedenle plazma TG, kolesterol ve fosfolipd
konsantrasyonu daha az
%20’lik tercih edilmelidir
Takipte TG düzeyi 150-200 mg/dl arasında tutulmalı
Karnitin eklenmeli mi?
Karnitin LCFA’nın miyokard membranından
geçişini sağlar
PEN ile beslenen prematürelerde karnitin düzeyi
düşüktür, ancak klinik önemi belirsiz
Metaanaliz çalışmalarında ketogenez, lipid yıkımı ve
kilo alımı üzerine etkisi gösterilememiş
Hiperbilirubinemide lipid kesilmeli
midir?
Kesilmemesi önerilmekte
Lipid ne kadar sürede
verilmelidir?
Eğer 24 saatte verilirse klirens daha iyidir
Saatte 0.25 g/kg’dan fazla verilirse pO2
düşüklüğüne neden olabilir
Işık/FT lipid peroksidasyonuna neden olabilir
(ancak multivitamin daha fazla LP’e neden
oluyor)
Elektrolitler, eser elementler,
vitaminler
İlk 3 gün Na desteği gerekmeyebilir
2-4 mEq/kg Na yeterli (ELBW’de daha fazla
gerekebilir)
Cl en az 1 mEq/dl verilmelidir
Asidoz için NaHCO3 ve sodyum asetat
verilecekse Cl desteği unutulmamalı
K değerine bakıldıktan sonra eklenmeli
Elektrolitler, eser elementler,
vitaminler
Ca-P eklenmesi çözünürlükleri iyi olmadığı için
sorunlu
Isı, aa tipi, konsantrasyon, glc konsantrasyonu, pH,
Ca/P oranı, lipid varlığına bağlı olarak çözünürlükleri
değişir
50-60 mg/dl Ca, 40-47 mg/dl P eklenmesi yeterli
Ca/P 1.7 olması kemik mineralizasyonu için uygun
Elektrolitler, eser elementler,
vitaminler
Mg 3-7.2 mg/kg/gün eklenmesi önemlidir
Çinko term bebeklere 250 g/kg; prematürelere
400 g/kg mutlaka verilmelidir
2 haftadan sonra selenyum eklenmelidir
Kolestaz varsa bakır ve manganez çıkarılmalıdır
Böbrek yetersizliği varsa krom ve selenyum dozu
azaltılmalıdır
Türkiye’deki eser element preperatı
Elektrolitler, eser elementler,
vitaminler
Multivitamin prematürelere 2 ml/kg (en fazla 5
ml); matür bebeklere 5 ml verilmeli
Bu dozlarda önerilenden fazla B vitamini ve
daha az A vitamini içermekte
Bizim
servisteki vitamin
yazılacak
Komplikasyonlar
Elektrolit dengesizliği
Hipo/hiperglisemi
Hipo/hiperkalsemi
Hipofosfatemi
Kolestazı
Damar yoluna ait problemler
Enfeksiyon