CASO CLÍNICO: PNEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EM PEDIATRIA Daniel Henrique Freitas Negretto (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 24/9/2008
Download
Report
Transcript CASO CLÍNICO: PNEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EM PEDIATRIA Daniel Henrique Freitas Negretto (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 24/9/2008
CASO CLÍNICO: PNEUMONIA BACTERIANA
ADQUIRIDA EM PEDIATRIA
Daniel Henrique Freitas Negretto (ESCS)
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
24/9/2008
Identificação:
Nome: A. M. P.
Sexo: Masculino
Idade: 1 mês e 18 dias
DN: 02/08/2008
Naturalidade: Brasília
Residência: Asa Sul
Cor: Branca
Informante: Suellen Alves da Silva (250584-2)
Admissão no PS: 16/09/08
Admissão Ala B: 17/09/08
Queixa Principal (admissão PS)
Mãe relata que criança estava gripada e que há
2 dias começou tosse associada a rinorréia amarela
+ febrícula (37,5c). Nega dispnéia. Refere palidez
cutâneo mucosa. Não está querendo sugar ao seio
materno. Trocou frauda 3x hoje, nega evacuações no
período.
Revisão de Sistemas:
Nega alterações na pele ou em linfonodos;
Refere tosse, febre, espirros e coriza;
Nega dispnéia ou cianose;
Refere diminuição da aceitação do seio materno, nega
evacuações há 20h; anteriormente a isso teve diarréia
2x/dia com consistência bastante amolecida;
Refere vômitos 2x/dia por 1 dia.
Nega alterações na urina, esta abundante;
Nega episódios de convulsões.
Antecedentes Fisiológicos:
Mãe G2P2A0C0,
Nascido por parto normal, prematuro de 30s+3d.
Apgar 8/9
Chorou ao nascer
TS: A(-) CD: (-)
Peso: 1565g Estatura: 41,5 cm PC: 29 cm Classif.: GIG
Intercorrências na gestação: Ameaça de abortamento aos 6 meses,
procurou PS de GO onde ficou por 2 dias em uso de inibina. Bolsa
rota por 90 horas antes do parto (4 dias), refere uso de antibiótico
no período.
Intercorrências do trabalho de parto: 20h de trabalho de parto.
Cartão vacinal incompleto, faltou a BCG.
Alimentação: Seio Materno Exclusivo
Desenvolvimento neuropsicomotor normal (ainda não tem sustentação
cervical), tem reflexos primitivos de Babinski e sucção.
Antecedentes Patológicos
Refere internações anteriores, ficou por 15 dias na
UTIN, fez uso de CPAP nasal por 24 horas, nutrição
parenteral total (de 04
a 18/08) e esquema ampicilina e gentamicina por 10
dias.
Fez fototerapia por incompatibilidade AB0 por 14
dias.
Refere outra internação no Alojamento Conjunto por 16 dias
com
indicação de desmane de
NPT e retorno ao SME e para ganho de peso.
Nega alergia alimentar. Nega cirurgias.
Antecedentes Patológicos
Refere transfusão sanguínea quando em UTIN,
volume de 22ml (16/08/08)
Hemoculturas: 02/08 e 16/08 ambas: (-)
Fundo de olho 19/08: vascularização incompleta grau
IV (D) e II/III (E)
Cateterismo venoso umbilical até 15/08
Tem diagnóstico de FOP (já encam. para cardio.)
ECO Cerebral 09/09/08: Normal (Dr. Paulo Margotto)
ECO Transfontanela 09/09: Normal
Antecedentes Familiares
Mãe, 24 anos, saudável. Nega tabagismo ou etilismo
No pré-natal: VDRL (-) e TOXO IgG (-) e IgM (-)
Pai, 28 anos, saudável. Nega tabagismo, etilismo social.
Irmão de 4 anos, saudável
Mãe desconhece patologias em outros membros de
sua família ou do pai da criança.
•
Hábitos de vida e condições socioeconômicas
Reside em casa de alvenaria com água encanada e rede
de esgoto, de 5 cômodos.
Nega animal de estimação ou presença de roedores
intra e peri domiciliar.
Exame Físico
- REG, hipocorado, anictérico, acianótico, afebril (37,6c),
apático, hidratado, reage ao exame.
- MV rude, não auscultado RA. Taquipnéico, FR:63 irpm. TSC
leve com retração de fúrcula. satO2 em ar ambiente 69 a
71%, com moderado BAN.
- Rítmo cardíaco em 2 tempos, Bulhas normofonéticas, SS
1+/6+ em FM e FT. FC:183bpm
- Abdome semi-globoso, batráquio, flácido, RHA +, fígado à
5cm do RCD, não palpável visceromegalias, Traube livre.
- Pele íntegra, sem manchas ou cicatrizes.
- Ext.: Perfusão <2 seg., pulsos simétricos e palpáveis
- SNC: Fontanela plana e normotensa. Pupilas isocórias e
fotoreagentes.
Hipóteses
diagnósticas??
Foi suspeito de pneumonia
Exames
complementares??
Exames complementares:
Hemograma
Completo e Bioquímica
Hemocultura
Urocultura
Rx de Tórax AP e Perfil
HC(15/09/08) 19:36
Leuc
9240 (seg 30%; bast
2%; linf 65%; eos 3%)
Hem 2,79 milhões
Hg 8.71
Hto 24.9 %
VCM 89.2
HCM 31.3
CHCM 35.0
Plaq 346.000
Glicose
115
Ur
12
Creat 0,4
Ca 9,6
Na 139
Cl 105
Análise do líquor: Punção sem sucesso
HC(16/09/08) 02:31
Leuc 14400 (seg 44%; bast
29%; linf 17%; mono 2%;
meta 3%; mielo 5%)
Hem 2,92 milhões
Hg 9,22
Hto 26.1 %
VCM 89.6
HCM 31.6
CHCM 35.3
Plaq 332.000
Policromasia: (+)
Anisocitose: (++)
Glicose
Ur
112
10
Creat 0,4
Ca 10,5
Na 138
Cl 104
TGO 22
TGP 9
Hemocultura (16/09) : Não houve crescimento de
germes patogênicos na amostra recebida.
Urocultura (16/09): Não houve crescimento de
germes patogênicos na amostra recebida.
Rx de Tórax (18/09)
Discreto infiltrado reticulo nodular peri hilar
bilateral. Seios costo-frênicos livres. Coração
anatômico.
HD: pneumonia
Tratamento??
Internação
Antibioticoterapia venosa.
Evolução
Criança evolui com melhora no estado geral. Está
em D4 de Atb (EV). Não apresenta sinais de
dispnéia. Aceitando gradualmente seio materno.
Vem em ganho de peso de 35-40g/dia. Houve
relato de apenas um pico febril desde internação
(aferido: 38,7c). Diurese e evacuações em
frequência, volume e aspecto fisiológicos. No
momento internado em Ala B.
DISCUSSÃO DO CASO
A pneumonia adquirida na comunidade é uma
das infecções do trato respiratório inferior. A
historia relatada pela mãe ou cuidador é
semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e
outras afecções respiratórias. Há um processo
inflamatório que é a resposta do hospedeiro
ao agente agressor. O quadro clínico é
semelhante, independente do agente etiológico –
tosse, febre e dificuldade respiratória.
Diagnóstico diferencial
1- Bronquite:
Corrensponde á inflamação da parede brônquica.
Síndrome, de etiologia predominante viral, sendo a
tosse o principal sintoma. Podendo associar a
sintomas altos (coriza e obstrução nasal). O escarro
pode ser purulento por causa da descamação do
epitélio.
Diagnóstico diferencial
2- Bronquiolite:
A bronquiolite é uma doença comum do trato respiratório
inferior em lactentes, resultando da obstrução inflamatória de
pequenas vias aéreas. Aos dois anos, quase todas as crianças
já foram infectadas, sendo que a doença é mais grave entre o
1o e 3o mês de vida. Determina hospitalizações prolongadas,
reinternações frequentes e elevado índice de uso de
antibióticos.
Principais fatores de risco: idade menor que 6 meses, baixo peso
ao nascer, doença pulmonar crônica (displasia
broncopulmonar), desnutrição, aglomeração e aleitamento
artificial.
Fatores de risco para morbidade em
pneumonia em menores de 2 anos
Idade menor que 9 meses
Número de pessoas no domicílio, escolaridade e ausência paterna
Idade materna <20 anos, berçário e creches
Desnutrição (peso/idade)
Falta de aleitamento materno
História prévia de pneumonia
Doenças pulmonares pré-existentes (asma, fibrose cística)
Alterações anatômicas
Refluxo gastroesofágico
Doenças neurológicas (encefalopatia crônica não progressiva)
Imunodeficiências congênitas ou adquiridas
Padrão radiológico
Suporte à impressão clínica
Não é incomum achado de pneumonia importante na
ausência de sinais clínicos
3 padrões radiológicos:
broncopneumonias: frequentemente S. aureus, quadro
multiforme, lesões não respeitam segmentação
pulmonar, únicas ou múltiplas, dispersar ou confluentes,
de limites irregulares, uni ou bilaterais
Padrão radiológico
Pneumonias lobares ou segmentares: são processos
que comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou
segmentos pulmonares. Geralmente pneumococo.
Podem se ver broncogramas aéreos. Prevalentes em
crianças maiores.
Pneumonias intersticiais: são de forma gera causadas
por Mycoplasma ou vírus. Sinais de aumento de trama
broncovascular, espessamento peribrônquico e
hiperinsuflação.
Como diferenciar pneumonia intrauterina e doença da membrana hialina
Pneumonia intra-uterina
Diagnostico Diferencial: Doença da Membrana Hialina
-
Rx de Tórax: mesmo padrão
Hipotensão
Drogas inotrópicas e vasoativas
Acidose metabólica
Resposta ruim ao surfactante
Historia materna: RPM, febre materna
Leucograma alterado:leucopenia
Neutropenia total (87% dos caso)
I/T (91% dos casos)
Imaturos (só em 42%)
PCR: (24-48hs após)
SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA
Margotto.PR,ESCS
Patógenos (PAC)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo b
Staphylococcus aureus (+ raro)
Etiologia
VIRAL x BACTERIANA
Manifestações Clínicas
As síndromes respiratórias agudas apresentam
sintomas muito parecidos. A história clínica deve
ajudar a separar as infecções do trato
respiratório superior das infecções do trato
respiratório inferior. As pneumonias não se
apresentam de maneira uniforme, nem quanto
aos dados da história, sintomas e exame físico.
A taquipnéia com ou sem dispnéia Mais importante
Quanto menor for a criança, mais perceptível será a
dificuldade ventilatória
A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças
respiratórias
A história de outros episódios de desconforto
respiratório chama a atenção para doença com
hiperreatividade brônquica.
Outros manifestações clínicas
Irritabilidade
Cefaléia
Redução do apetite
Vômitos
Meningismo
Dor pleurítica
Posição antrálgica
Dor abdominal
Derrame pleural
Diagnóstico
Taquidispnéia;
A medida da freqüência respiratória (FR) mostra
uma relação estreita com a gravidade da PAC
e com a hipoxemia.
FR: 60 irpm até 2 meses
50 irpm de 2 meses a 12 meses
40 irpm >12 meses
Diagnóstico laboratorial
Leucograma global e diferencial: não recomendada
para pacientes ambulatóriais(A)
A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia afebril pode sugerir infecção
por Chlamydia trachomatis.
Para pacientes internados o leucograma deve ser
solicitado (C)
Proteína C-reativa (C)
Hemocultura: deve ser solicitada rotineiramente para
os casos hospitalizados (C)
Classificação da gravidade em pneumonias
Lactentes com menos de dois meses
Os lactentes <2 meses com pneumonia representam
um grupo especial de pacientes, para os quais
está indicada a internação, devido ao risco de
agentes Gram negativos, estreptococos β
hemolíticos e Staphylococcus aureus como
causadores de pneumonia. Nesta faixa etária,
portanto, qualquer pneumonia é considerada
grave.
Tratamento
Oxigenioterapia
Administração de líquidos (A); (C) amb.
Nutrição (C)
Tratamento fisioterápico (C)
Tratamento da febre e da dor (C)
Antibióticoterapia (A)
Em quadros acompanhados por sibilos e
insuficiência respiratória, opta-se pela introdução
de broncodilatadores e corticosteróides.
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
Bibliografia
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na
comunidade em pediatria – 2007
Pneumonias comunitárias na infância: etiologia,
diagnóstico e tratamento
(CÁSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONÇALVES ALVIM*;
FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA)
Recomendação da Sociedade Brasileira de
Pediatria para Antibioticoterapia de Crianças e
Adolescentes com Pneumonia Comunitária
Nelson (Tratado de pediatria)
Ddo Daniel Negretto
Ddo Gilmar
Ddo João Paulo
Obrigado…
OBRIGADO!