Transcript La vaccination des enfants: un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer Professeur agrégé du Val de Grâce Visioconférence Orsay.

La vaccination des enfants:
un outil important pour le
développement
Pierre SALIOU
Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer
Professeur agrégé du Val de Grâce
Visioconférence Orsay 19/10/2012
L’amélioration de la santé indispensable au
développement
• L’espérance de vie a une influence directe sur le
PNB
• Pour des pays similaires, une augmentation de 5
ans de l’espérance de vie se traduit par 0,3 à 0,5
point de croissance annuelle supplémentaire
Bloom D., Canning D.
The health and wealth of Nations
Science, 2000, 287, 1207-1209
Paradoxe africain
En Afrique sub-saharienne
• Démographie galopante: population estimée
en 2050 = 1, 8 milliard (avec fertilité des femmes passant de
5,5 à 2 si contraception pour 60% d’entre elles contre 20% actuellement)
• Urbanisation +++
= Malgré problèmes majeurs, atout pour le continent : économie subsaharienne a cru de 6% en moyenne de 2003 à 2010 (contre 5% en
Amérique latine et 2% dans la zone euro
JM Severino et O. Ray
La métamorphose africaine : un défi pour le monde
Note 77 Fondation Jean Jaurès du 19/01/2011
Promouvoir la santé des pays en développement est
un investissement pour leur développement
La lutte contre les maladies transmissibles est
essentielle. Elles sont encore responsables de plus
de 50% des décès en Afrique.
La vaccination est un outil primordial pour diminuer
la mortalité infantile, excellent indice du niveau
global de santé d’un pays
Intérêt de la vaccination
La vaccination a représenté le plus beau succès de la
Santé publique au 20ème siècle
A sauvé des millions de vie tant dans les pays
développés que dans les pays en développement
depuis l’application du Programme Élargi de Vaccination
adopté par l’Assemblée Mondiale de la Santé en 1974
Éradication de la variole en 1977 (certification en
1980)
Vers l’éradication de la Poliomyélite en 20.. ?
La vaccination : le plus beau succès
de la Santé publique du XXème
siècle
« La vaccination est un immense succès de la
Santé publique. Elle a sauvé des millions
d’enfants, tandis que des millions d’autres lui
doivent la chance de vivre en bonne santé, de
pouvoir s’instruire, jouer, lire et écrire, se
déplacer librement sans souffrance »
Nelson Mandela
Maladies de l'enfance
bénéficiant d'une vaccination
Cas déclarés aux Etats Unis
(d’après ORENSTEIN. NEJM, 1992-25 p 1795)
Maladie
Nb max
Année Nb cas
de cas
% de
déclarés (1991)
réduction
Tétanos
1560
1923
49
96,9
Diphtérie
206939
1921
2
99,9
Coqueluche
265269
1934
2575
99,0
Rougeole
894134
1941
9488
98,9
Rubéole
57686
1969
1372
97,6
21269
1952
0 (1)
100
Congénitale
Paralysies Polio
(1) 5 à 10 polios paralytiques post-vaccinales
Attention !
Risque d'oubli du bienfait des vaccinations
Rumeurs sur des effets indésirables des vaccins
– désaffection des parents, parfois opposition;
– danger de résurgence de maladies.
Exemples : épidémies de poliomyélite aux Pays-Bas en
1978-1979 et 1992-1993 ; arrêt de la vaccination polio au
Nord Nigéria en 2003, cause de retard du programme
d’éradication; récentes épidémies de rougeole en France!
Vaccinologie
Concept né dans le milieu des années 70
Charles MERIEUX
Jonas SALK
Vaccinology :
première apparition du mot in Science, 1977, 195.
Concept de la Vaccinologie
IIl nepas
s de posséder des vaccins efficaces
Il ne suffit
et sûrs ; encore faut-il qu’ils soient administrés
dans des bonnes conditions dans le monde entier
Vaccinologie
Une définition opérationnelle :
Étude de tous les aspects biologiques,
épidémiologiques, socio-économiques,
logistiques, éthiques, éducatifs et
médiatiques qui concourent à l’amélioration
de la protection vaccinale de la population
mondiale.
J.-L. Koeck et P. Saliou
d’après J. Salk et Ch. Mérieux
Le Programme élargi de
- vaccination (PEV)trouve son
origine dans le succès du
programme d’éradication de la
variole
L’éradication de la variole: preuve qu’il
était possible de vacciner toute la planète
CHRONOLOGIE DE L’ÉRADICATION
1967 - Début du
programme
1972 - Dernier cas en
Europe (Yougoslavie)
1975 - Dernier cas en Inde
1977 - Dernier cas
« naturel » en Somalie
1978 - Birmingham :
accident de laboratoire
Mai 1980 : certification de l’éradication
(AMS, Genève)
Virus conservés dans 2 laboratoires de
haute sécurité : Atlanta et Novossibirsk
NAISSANCE DU PEV
• Conférence d’Alma-Ata (1974) : «élargir» la
vaccination contre la variole à 6 maladies meurtrières
pendant la petite enfance bénéficiant d’un vaccin
efficace (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche,
poliomyélite et rougeole)
• Mise en place progressive des structures et du
programme: fin des années 1970 et début des années
1980
Etat des vaccinations dans le
monde en 1974
• Moins de 10 % des enfants sont vaccinés
contre ces 6 maladies meurtrières pouvant
bénéficier d’une vaccination.
• Dans de très nombreux pays, très peu
d’infrastructures
Objectifs du PEV
•
Vaccination universelle de 80 % des enfants avant 1990
•
Réduire incidence et mortalité dues aux 6 maladies cibles
choisies
•
Promouvoir services de vaccination, accès aux vaccinations
•
Faciliter l’accès à l’autosuffisance de production et au contrôle
de qualité des vaccins
Les vaccins du PEV à l’origine
•
•
•
•
•
•
BCG : bacille de Calmette et Guérin (vva)
Diphtérie : anatoxine
Tétanos : anatoxine
Coqueluche : germes entiers inactivés
Poliomyélite : v. vivant atténué (OPV)
Rougeole : v. vivant atténué
BCG
Avec Camille Guérin
Mise au point par
atténuation de
M.bovis après 238
passages sur pomme
de terre dans de la
bile, de 1912 à 1921
Vaccin BCG
•
Seul vaccin vivant bactérien
•
Réponse immunitaire uniquement à médiation cellulaire
•
Contrôle par allergie tuberculinique
•
Pas d’anticorps circulants – Efficacité non quantifiable
•
Nécessité d’administration avant tout contact avec le BK +++ (efficacité+++
contre méningite et miliaire)
 Administration à la naissance dans les pays de forte incidence
•
Voie intradermique (ID)
Pas si facile, de faire une injection intradermique correcte!
Anatoxines diphtériques &
tétaniques
• Vaccins sous unités protéiniques adjuvés (transformation des toxines
sous l’effet du formol et de la chaleur : Gaston RAMON 1923 et 1926)
• Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale
(anticorps antitoxines circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL)
• Dans la mesure du possible, nécessiteraient une injection de rappel un
an après la primo vaccination
• Quoiqu’il en soit, toujours rappel tétanique après
exposition au risque +++
Vaccin coquelucheux
• Jusqu’à présent utilisation du vaccin à germes entiers inactivés
(vaccin bactérien tué) dans le PEV
• Vaccin protéinique
• Mise en jeux essentiellement de l’immunité à médiation humorale
• Les vaccins « acellulaires » sont utilisés dans les calendriers des pays
développés : ils comportent tous la valence PT (anatoxine pertussique)
: meilleure tolérance mais efficacité parfois moindre que le vaccin
« germes entiers »
Vaccin contre la rougeole
•
Vaccin vivant atténué
•
Conservation délicate :
chaîne du froid sans faille
•
Mise en jeux de l’immunité à
médiation humorale :
Ac neutralisants
•
Reproduit la « maladie biologique »,
sans signe clinique
•
Immunité solide si « prise » du vaccin
(efficacité après une injection dans 95
% des cas)
 Très sensible aux Ac maternels transmis
qui peuvent perdurer pendant un an
 Vaccination à un an trop tardive dans les
pays où la circulation du virus est intense
 Vaccination à 9 mois = compromis
permettant de protéger le maximum
d’enfants
PEV : ajouts depuis 1974
• 1988 : Fièvre jaune (vva) dans les zones d’endémie (9
mois)
• 1991 : Hépatite B : 6, 10, 14 semaines (première dose à
la naissance si la prévalence HBs Ag > 8 %): Ag HBs
par génie génétique
• Haemophilus influenzae b (polyoside conjugué) :
6, 10, 14 semaines (en cours)
• Pneumo conjugué 13 valences (projet)
Calendrier de vaccinations des enfants, recommandé par l’OMS
Programme Elargi de Vaccination (1)
Age
Vaccins
Vaccin Hépatite B **
Schéma A
Naissance
BCG, VPO 0
HB 1
6 semaines
DTCoq 1, VPO 1, Hib-1
HB 2
10 semaines
DTCoq 2, VPO 2, Hib-2,
14 semaines
DTCoq 3, VPO 3, Hib-3
Rougeole, Fièvre Jaune*
9 mois
Schéma B
HB 1
HB 2
HB 3
HB 3
* dans les pays à risque de fièvre jaune.
** Le schéma A est recommandé dans les pays où la transmission périnatale du virus de
l’hépatite Best très répandue (ex :Asie du Sud-Est). Le schéma B peut être utilisé dans les pays où
la transmission périnatale du virus est moins fréquente (ex : Afrique sub-saharienne).
Politique des rappels
-Non prévue dans le P.E.V. à l’origine et pas
encore nécessaire dans certains pays:
circulation des agents pathogènes
entretenant l’immunité par contacts occultes
-Mise en place pays par pays actuellement:
nécessité de Comités techniques de
vaccination nationaux pour adapter le
programme à l’épidémioplogie locale
Stratégies du PEV:
• Fixe
– familles se présentent au centre de santé
• Avancée
– vaccination dans points de rassemblement (à partir des centres fixes)
• Mobile
– Déplacement d’une équipe pour plusieurs jours:problème du transport et de
la conservation des vaccins
Contre-indications et PEV (1)
La priorité est accordé à la vaccination : tous
les contacts entre mères et enfants et les
agents de santé doivent conduire à la mise à
jour du calendrier vaccinal.
Vaccin
Contre indication
BCG
Déficit immunitaire connu avéré
DTC
Pas recommandé après l’âge de 21 mois
Vaccin polio oral
Déficit immunitaire connu avéré
Rougeole
Déficit immunitaire connu avéré
Fièvre jaune
Déficit immunitaire connu avéré
Dans la pratique, les contre-indications strictes aux vaccins
du PEV concernent :
• les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fièvre jaune) et
ne s’adressent qu’aux enfants dont le déficit immunitaire est
connu et avéré (SIDA)
• tous les vaccins en cas de réaction anaphylactique connue
Contre-indications et PEV (2)
Les affections suivantes ne sont pas des contre-indications à la vaccination.
• affections mineures des voies aériennes supérieures ou diarrhée avec
fièvre jusqu’à 38°C
• Prématurité, hypotrophie, malnutrition
• Dermatoses, eczéma ou infection cutanée localisée
• Affections neurologiques non évolutives
• Antécédents d’ictère néonatal
• Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques
Décennie 80 :
Vaccination universelle des enfants (UCI)
Augmentation de la couverture vaccinale
Enfants de moins de 1 an tous pays en développement
100
90
90%
80
83%
79%
Jim Grant
(UNICEF)
% couverture
70
60
56%
50
40
TT2
Rougeole
Polio 3
DTCoq3
BCG
30
20
10
0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Années
Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992
Couverture vaccinale contre la diphtérie,
le tétanos et la coqueluche
100
90
80
70
60
75
64
50
40
43
30
20
10
48
52
68
74 74 74 74
71 70 7 2 74
7 1 74 73
56
37
20
2 3 25
0
19 80 19 81 1 98 2 19 83 19 84 1 98 5 19 86 19 87 1 98 8 19 89 19 90 1 99 1 19 92 19 93 1 99 4 19 95 19 96 1 99 7 19 98 19 99 2 00 0 20 01
M onde
E u ro p e ce n tra le
P a ys i nd u stri a li sé s
A m é ri q ue la ti ne
A s ie d u S ud -E st
A s ie o ri e nta le e t P a ci fiq u e
M o ye n-O rie n t e t A fri q ue d u N o rd
A friq u e sub -s a ha ri e nn e
Source : OMS/Unicef estimations, 2002
Décennie 90 : la grande question de la
«Pérennité, Équité et Qualité des PEV dans les PED»
Pérennité des PEV :
capacité du système de santé
des pays de faire efficacement
les vaccinations en toute
sécurité, de façon durable et
ininterrompue (UCI Report 1996)
Couverture vaccinale en 2000
Vaccins du PEV : grande disparité dans le monde
• PHRs > 90 %
• Pays émergents : 70 à 80 %
• PFRs : 30 à 55 %
Conséquences ( quelques exemples)
• Tétanos néo-natal : 200 000 morts / an
= 90 % dans 27 pays (2002)
• Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs
épidémies
• Hépatite B : prévalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays (population
générale)
= vaccination dans 64 pays, une dose à la naissance dans seulement
35 (2003)
• Fièvre jaune en Afrique : vers une catastrophe humanitaire
Causes de cette stagnation
• Manque de volonté politique ; guerres; troubles sociaux
• Production de vaccins insuffisante
• Insuffisance de financement
Augmentation des besoins en
vaccins
La survie des industriels du vaccin les a
conduit à se concentrer en un petit nombre de
producteurs à grande échelle
– capable de développer des approches innovatrices
– en même temps capables d’augmenter leur
capacité tout en maintenant des prix pour les
vaccins du PEV accessibles aux PFRs
cependant la demande mondiale ne peut être
satisfaite
Production de vaccins dans les pays
émergents
• Amérique Latine : Brésil - Cuba
• Asie : Inde - Indonésie - Corée
Chine : autosuffisante pour ses besoins nationaux
• Producteurs nationaux à petite échelle
(Dakar : fièvre jaune)
Aujourd’hui : fournissent plus de la moitié du nombre total
de doses de vaccins requis dans le monde par le PEV
Insuffisance de financement
Apports de l’alliance
GAVI
Qu’est-ce que GAVI ? (1)...
• Acronyme
– Global Alliance for Vaccines & Immunization
– En français : Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination
• Date de naissance
– Proto-Board juillet 1999; Seattle (USA) sous l’impulsion de la
Fondation Bill et Melinda Gates
• Lancement mondial
– Forum Économique Mondial, janvier 2000, Davos (Suisse)
Qu’est-ce que GAVI ? (2)...
• Une Alliance
– Partenaires traditionnels et des nouveaux partenaires
– Partenariat des secteurs publics et privés
• Partenaires partagent en commun
– Analyse de la Situation
– Vision
– Série d’objectifs stratégiques
The GAVI Alliance Board, structure
2009
BUTS
• Faciliter les programmes de vaccination dans les
pays les plus défavorisés
(pays éligibles : PIB<1000$/habitant/an)
• Permettre l’accès plus rapide aux nouveaux
vaccins+++
• Assurer le renforcement systèmes de santé et la
formation du personnel (cours EPIVAC)
• Assurer un financement prédictible à long terme
75 Pays éligibles à GAVI
Divers outils de financement
• Financement « classique » par pays donateurs
• Auquel se sont ajoutés des types de financements
innovants:
– IFFIm (International Finance Facility for Immunization)
– AMC (Advanced Market Commitment)
IFFIm
•
IFFIm (International Finance Facility for Immunization)
–
–
–
–
Crée a l’occasion du G7 en 2005
Accélère disponibilité de capitaux destinés aux programmes de
vaccination
Mécanisme: IFFIm émet un emprunt sur le marché des capitaux,
dont le remboursement est assuré par les Etats participants à
l’opération
Avantage: obtention immédiate de capitaux( 4 milliards $ prévus
sur 10 ans)
•
–
1ere émission: 1milliard $ levé et 900 millions dépensés un an après
IFFIm a permis doubler ressources GAVI
AMC
• AMC (Advanced Market Commitment)
– Industrie du vaccin obtient garantie d’achat
d’un nombre de doses déterminé à un prix fixé
à l’avance par GAVI
– Projet pilote: 1, 5 milliard $ pour vaccination
contre les infections à pneumocoque
Près de 4 milliard US$ approuvés
pour les programmes pays
jusqu’en 2015
Réduction de la mortalité
due à la rougeole dans la Région Africaine (estimation)
75%
réduction
500 000
400 000
Objectif
2005
300 000
200 000
100 000
0
1999
2000
2001
2002
2003
Source: OMS/IVB estimations décès rougeole
49
2004
2005
Couverture Vaccinale HepB3
Estimations 1989-2005
100
90
70
60
50
40
33
35
2001
30
2000
46
51
40
2004
2003
1994
12
2002
1993
11
19
1999
7
16
1998
5
15
1997
3
1996
1
1995
1
1992
0
0
1991
10
1990
20
1989
% coverage
80
Globale
Af rique
Am Ž
r ique
Es t M Ž
d it e rr ane e
Pacifique Occide ntal
Europe
Sud Es t As iat ique
Source: WHO/UNICEF coverage estimates 1980-2005, August 2006
Date of slide: 4 September 2006
55
Le tétanos néonatal en 2010
dans le monde
• 4.797 cas déclarés
• 59.000 décès estimés en 2008
• Couverture vaccinale contre le tétanos des
femmes enceintes (≥ 2 doses) : 68 %
= Insuffisante: encore des efforts…
Grandes Initiatives GAVI
en cours
Défis opérationnels des campagnes :
Performance - Qualité - Sûreté
• Défi de la Performance
Vacciner au moins 90% de la cible
Défi de la Qualité
Planifier
Évaluer ce qu’on a fait
• Défi de la Sécurité vaccinale
– Surveillance des MAPI(manifestations post
vaccinales) = effets indésirables
– Sécurité des injections+++
– Gestion des Déchets:
1 million de vaccinés => 12,2 t
Utilisation des injecteurs
sous pression sans aiguille
Complications
des injections dangereuses (non
spécifiques aux injections vaccinales)
INFECTIEUSES
Transmission
de pathogènes
transmis par le
sang
Hép B et C, VIH,
dengue, malaria
NON-INFECTIEUSES
Autres
Lésions dues à Réactions dues
infections dues
une
à l ’injection
à du matériel faute technique de substances
non stérile
nocives
Abcès,
Septicémie.
Tétanos++
Paralysie
traumatique
Choc
anaphylactique
Conséquences des injections imputables à la
réutilisation de seringues et d’aiguilles sans bonne
stérilisation préalable
• Un milliard d’injections vaccinales
effectuées chaque année dans le monde
• Estimation du nombre de maladies
transmises:
= 8-16 millions d’hépatites B
= 2,3 à 4,7 millions d’hépatite C
= 80 à 160 000 infections VIH/SIDA
Kane A et Miller MA, Bull OMS 1999;77
La sécurité des injections
devenait un enjeu majeur
• Avec le PEV, le nombre d’injections
augmentait exponentiellement comme
l’augmentation de la couverture vaccinale
• Fin des années 1990 : au bord de la crise
sanitaire!
Solution:
Seringues auto-blocantes
• Seul matériel acceptable pour
les campagnes de vaccination
• Coût justifié si on s’attache à
la sécurité
• Fourniture en même temps
des containers de sécurité
• Incinération des containers++
Amélioration de l’“offre” de vaccinations :
clé de la pérennité des PEV
 Amélioration des connaissances, savoir-faire et pratiques
de tous les personnels des services de vaccinations
 fait partie du “renforcement des capacités” dans les pays
éligibles à GAVI: requis par GAVI
 conditions nécessaires, sinon suffisantes, à l’appropriation des
programmes de vaccination par les “nationaux” (mise en place
de PNV en fonction de l’évolution de l’épidémiologie des
maladies)
 elle-même indispensable à la pérennisation
 EPIVAC : exemple de Programme en soutien à
l’amélioration de l’offre en appui à GAVI :
voir : <www.epivac.org>
Conclusions
• Diminution de la mortalité infantile: favorise le
développement en Afrique sub-saharienne
• Optimisme du fait de l’application du PEV:
amélioration +++
• Défi à poursuivre : adapter les capacités de
production aux besoins
= partenariat de production entre la bio-industrie du
Nord et les pays émergents
• Poursuite de l’aide financière de GAVI+++