TUBERKULOSIS KUTIS

dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK

Tuberkulosis Kutis

• • • •

Epidemiologi

Terutama di negara berkembang Mengenai sosek rendah Umumnya mengenai anak-anak & dewasa muda RSCM : skrofuloderma (84%), TBC kutis verukosa (12%) • •

Etiologi

Mycobacterium tuberculosis (humanus) 91,5% Mycobacterium atipik 8,5%

Bakteriologi

• Berbentuk batang • Panjang 2 – 4 lebar 0,3 – 1,5 μ • Tahan asam, tidak bergerak • Bersifat aerob • Tdk membentuk spora • Suhu optimal pertumbuhan 37 C

Pemeriksaan Bakteriologik

• Mikroskopik : pewarnaan Ziehl Neelson tampak kuman warna merah dasar warna biru. Hasilnya tidak spesifik.

• Kultur : media Lowenstein Jensen, tumuh dalam waktu 8 minggu. • Binatang percobaan : marmut (2 bulan) • Tes Biokimia : tes niasin (+) untuk tipe humanus • Tes Resistensi

Klasifikasi (Pillsburry)

1. Tuberkulosis kutis sejati A.Tuberkulosis kutis primer 1. Inokulasi tuberkulosis primer 2. Tuberkulosis kutis miliaris B. Tuberkulosis kutis sekunder 1. Skrofuloderma 2. TBC kutis verukosa 3. TBC kutis gumosa 4. TBC kutis orifisialis 5. Lupus vulgaris

Klasifikasi TBC Kutis menurut Pillsburry

Tuberkulosis kutis Tuberkulosis kutis sejati Tuberkulid . Inokulasi TB primer Inokulasi TB sekunder Inokulasi TB primer TB kutis miliaris Skrofuloderma TB kutis verukosa TB kutis gumosa TB kutis orifisialis Lupus vulgaris Bentuk papul Bentuk granuloma dan ulseronodulus Lupus miliaris diseminatus fasei Tuberkulid papulonekrotika Liken skrofulosorum Eritema nodosum Eritema induratum

Patofisiologi

1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah : skrofuloderma kulit 2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yg dikenai TBC : TBC kutis orifisialis 3. Secara hematogen : TBC kutis miliaris 4. Secara limfogen : lupus vulgaris 5. Langsung dari selaput lendir yg dikenai TBC 6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya menurun / ada kerusakan kulit : TBC kutis verukosa

Susunan KGB

• Dibawah dagu : kgb submentalis • Mandibula : kgb mandibularis • Leher : kgb servikalis superfisialis & profunda Aliran limfe : • Hidung • Faring • Tonsil • Paru KGB submandibularis KGB servikalis profunda •

KGB Aksila : e

kstremitas atas, dada, punggung

Susunan KGB

KGB di lipat paha : • KGB inguinalis lateralis : ekstremitas bawah, perut bawah & bokong • KGB inguinalis medialis : genitalia eksterna • KGB femoralis : ekstremitas bawah

Imunologi

Terdapat korelasi antara bentuk2 TBkutis dengan imunitas. Menurut Stokes : 1. Hiperergik 2. Normergik 3. Hipoergik 4. Anergik

Gejala Klinis

Inokulasi TB Primer (TB chancre) Afek primer : papul, pustul atau ulkus indolen, dinding tergaung, sekitarnya livide. Masa tunas 2 – 3 minggu, limfangitis and limfadenitis (+) Dapat terjadi indurasi pada ulkus sehingga disebut

tuberculous chancre

TBC Kutis miliaris

• Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. • Reaksi tuberkulin negatif (anergi) • • Ruam berupa eritem berbatas tegas, papul, vesikel, pustul skuama,purpura menyeluruh Prognosis : buruk

Skrofuloderma

• Timbul akibat penjalaran perkontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, tersering berasal dari KGB namun bisa juga dari tulang • Predileksi : leher, ketiak & jarang pd lipat paha.

• Porte d’entrée : di leher dari tonsil atau paru di ketiak dari apeks pleura di lipat paha dari ekstremitas bawah.

SKROFULODERMA

Limfadenitis Periadenitis Perlunakan tidak serentak Abses dingin Fistel

Skin bridges

Sembuh

Ulkus Sikatrik Bentuk memanjang Tidak teratur Disekitarnya livide Bergaung Pus seropurulen Krusta kekuningan .

• Pada stadium limfadenitis perlu dilakukan biopsi kelenjar • Diagnosis banding : hidradenitis supurativa (di ketiak) Limfogranuloma venerum (di lipat paha)

TBC Kutis Verukosa

• • • Patogenesis : Infeksi secara eksogen, kuman langsung masuk kedalam kulit.

Predileksi : tungkai bawah Gejala Klinis : • Bentuk bulan sabit ok penjalaran secara serpiginosa • Papul lentikular diatas kulit yang eritematosa • Pada bagian tengah terdapat sikatrik

TBC Kutis Gumosa

• Terjadi akibat penjalaran secara hematogen • Klinis : infiltrat sub kutan, berbatas tegas, menahun melunak & bersifat destruktif • Diagnosis banding: sifilis, frambusia,mikosis profunda

TBC Kutis Orifisialis

• Sekitar orifisium • Paru : ulkus di mulut, bibir. • Saluran cerna : ulkus sekitar anus • Saluran kemih : ulkus pada alat genital • Timbul karena kekebalan yang sangat kurang

Lupus Miliaris Diseminatus Fasiei

• Mengenai muka • Klinis : papul bulat, eritematosa kemudian menjadi sikatrik • Pada diaskopi : apple jelly colour

Lupus Vulgaris

• Predileksi : muka, badan, ekstremitas, bokong • Klinis : kelompok nodus merah yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour) • Nodus berkonfluensi sikatrik.

plak, destruktif • Penjalaran dapat ke perifer atau serpiginosa • Diagnosis banding: TBC kutis verukosa ulkus

TBC Papulonekrotika

• Berbentuk papulonekrotika atau papulopustul • Predileksi : muka, ekstensor, badan • Klinis: papul eritematosa timbul bergelombang membesar perlahan menjadi pustul . Pustul pecah membentuk krusta dan jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, sembuh dengan sikatrik. Lesi-lesi kemudian timbul lagi.

• Perjalanan penyakit berlangsung tahunan

Liken Skrofulosorum

• Pada anak-anak • Predileksi : dada, punggung, perut, sakrum • Klinis : papul-papul miliar sewarna kulit / eritematosa berkelompok, sirsinar, kadang2 sekitarnya terdapat skuama halus • Kronik-residif • Sembuh tanpa sikatrik

Eritema nodosum (EN)

• • Nodus, dengan bagian atas eritem Predileksi : ekstensor • DD/ : lepra,reaksi id krn S. ß hemolitikus, alergi obat secara sistemik, demam rematik

Eritema induratum Bazin

• Eritema & nodus indolen . Dapat mengalami supurasi menjadi ulkus namun juga dapat regresi hingga terbentuk hipotrofi kulit • • Predileksi : fleksor Kronik residif

Pemeriksaan penunjang

• LED meninggi : untuk pengamatan pengobatan • Pemeriksaan bakteriologik : mengetahui penyebab • Pemeriksaan histopatologi : lebih penting, cepat • Tuberkulin test : berarti pada usia < 5 tahun. Jika (+) artinya pernah atau sedang menderita TBC

Terapi

Syarat : 1. Teratur tanpa terputus untuk mencegah resistensi 2. Kombinasi (mencegah resistensi ) 3. Perbaiki keadaan umum Kriteria sembuh skrofuloderma : • Semua fistel menutup • Seluruh kgb mengecil • Sikatrik tidak eritematosa lagi • LED normal

Obat anti Tuberkulosis

I. Obat baku (primer, barisan I ) 1. INH (H).

• Bakterisidal lengkap • ES : neuritis perifer, gangguan hepar • Anak :10 mg/kg BB, dewasa : 5 mg/kg BB 2. Rifampisin (R) • 10 mg/kg BB, pada waktu lambung kosong • Bakterisidal lengkap • ES : gangguan hepar

• • • • 3. Pirazinamid (Z) 20 -35 mg/kg BB, dosis terbagi Selama 2 bulan Bakterisidal, nilai ½ ES : gangguan hepar • • • 4. Etambutol (E) Bulan I/II : 25mg/kgBB, berikutnya : 15 mg/kgBB Bakteriostatik ES dini : ggn penglihatan terhadap warna hijau, gangguan N 2

5. Streptomisin • 25 mg/kg BB per injeksi • Bakterisid • ES : gangguan N 8 tu cabang vestibularis

I. Obat cadangan (sekunder, barisan II ) 1. PAS : 200 mg/kg BB, dosis terbagi 2. Protionamid : dewasa maks 500 mg, dosis tunggal 2 tahapan : 1. Tahap awal (intensif) : membunuh kuman sebanyak & secepat mungkin bakterisidal 2. Tahap lanjut : membunuh kuman yang tumbuh lambat

Regimen terapi

1. Kombinasi RHZ setelah 2 bulan Z dihentikan, yang lain diteruskan 2. Kombinasi RHE selama 2 bulan, dilanjutkan RH 3. Kurang mampu : kombinasi RH atau HE

Pada terapi TBC kutis, bila setelah 1 bulan tidak tampak perbaikan resistensi ganti obat lain Untuk M. atipis, disamping obat diatas : • Minosiklin : 2 x 100 mg • Tetrasiklin : 4 x 500 mg • • Kotrimoksazol Kombinasi R & H Terapi bedah : Eksisi pada lupus vulgaris & TBC kutis verukosa yang kecil