Caso Clínico: Cardiopatia congênita acianótica

Patrícia de Mello Faria Ana Carolina Matos Coordenação: Dra. Sueli R. Falcão www.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 24/5/2010

História Clínica

• • • • ID: KSS, 4 meses QP: ‘’Rostinho torto’’ há 2 dias HDA: Há 2 dias, mãe refere que a criança apresentou desvio da comissura labial para a direita , de início súbito, sem fator desencadeante ou fator de melhora ou piora, observado com o despertar da criança. Além disso, observou contratura da mão direita que melhorou com ‘’massagem’’ do membro.

RS: Mãe refere que criança apresenta dificuldade de sugar o seio desde o início do quadro.

• • • • APF: Nascido de parto normal, a termo (IG: 38s5d), PN: 2720g pré natal.

. PC: 34cm. Comp: 47cm. Apgar: 9. Mãe realizou 6 consultas pré natais. Não sabe informar sobre exames realizados no APP: foi encaminhado pelo Posto de saúde ao Cardiologista, por foi diagnosticado déficit no ganho de peso sopro . Em consulta cardiológica, realizada há uma semana, , ainda em investigação.

Hábitos de vida: recebendo seio materno, complementado com NAN. Vacinação em dia.

AF: ndn

PESO X IDADE (meses) ESTATURA X IDADE (meses)

61cm 4300g 3350g 2720g 54cm 47cm

Exame Físico

• • • • • REG, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.

AR: MVF sem RA. Presença de tiragem subcostal e intercostal. FR: 53 irpm ACV: RCR em 2 tempos. Sopro sistólico 3+/6+.

Ausência de frêmito. 2ª bulha hiperfonética. Desdobramento fisiológico da 2ª bulha.

Abd: inocente

Neurológico:

desvio da rima labial para a direita . Dificuldade de oclusão completa do olho esquerdo. Preensão palmar e plantar presentes. Não sustenta cabeça.

Listagem de problemas

• • • • Atraso de crescimento Paralisia facial Sopro sistólico 3+/4+ e 2ª bulha hiperfonética Tiragem subcostal e intercostal

Exame Complementares

• • • Hemograma: Leuco 6240. Neu 18%. Bast 00 % Linfo 63%. Mono 05%. Eos 10%. Hgb: 11,2. HT: 34,3. PLT: 342000.

ECG: Ritmo sinusal. Sugere sobrecarga biventricular.

TC de crânio: sem alterações.

•

Exame Complementares

Ecocardiograma: – Situs solitus em levocardia – Conexões AV e VA concordantes – Importante dilatação de câmaras esquerdas – Contratilidade do ventrículo esquerdo normal.

– Grande PCA com 4,8mm de diâmetro em sua extremidade pulomonar e 7,9mm na extremidade aórtica e 4,3mm de comprimento – Arco aórtico à esquerda – Sem coarctações – Forame oval patente – Retificação sistólica do septo interventricular – Dilatação da artéria pulmonar – Valvas normais – Shunt E/D pelo FOP – Shunt E/D pelo PCA com pouco componente diastólico e gradiente sistêmico/pulmonar estimado em 39mmHg – Fluxo retrógrado em aorta abdominal – – Refluxo mitral leve Escape tricúspide – Conclusão: grande PCA com importante repercussão hemodinâmica. Forame oval patente. Insuficiência mitral leve.

Discussão

Cardiopatias congênitas acianóticas

Cardiopatia congênita: quando suspeitar?

• • Diagnóstico precoce: prever a possível evolução clínica e evitar complicações Principais sinais para suspeitar de cardiopatia congênita: Sopro cardíaco, cianose, taqui/dispnéia e arritmia cardíaca

Sopro

• • • • • Na presença de sopro: inocente ou patológico?

sopro inocente em neonatos é menos freqüente que em outras faixas etárias (aconselha-se investigá-lo).

caracterização do sopro patológico: frequentemente são rudes (não necessariamente cardiopatia grave), quase sempre sistólicos e usualmente localizados.

Cardiopatia grave pode se manifestar com sopro sem sintomas. Ausência de sopro não exclui cardiopatia grave.

Cardiopatias congênitas

• • Classificadas pela presença ou não de cianose – Cianóticas –

Acianóticas

Geralmente os shunts direito-esquerdo cursam com cianose e os esquerdo direito com insuficiência cardíaca

Circulação fetal

Persistência do canal arterial (PCA)

• O canal arterial (CA) une o ramo esquerdo da artéria pulmonar com a aorta descendente. • Na vida fetal 90% do débito do ventrículo direito é canalizado para o CA, mantendo-se patente devido aos altos níveis de prostaglandinas (principalmente a PGE ) • Em recém-nascidos (RN) de termo o CA geralmente encerra entre as primeiras horas e o 3º dia de vida, o fechamento anatômico completa dentro de 14 a 21 dias após o nascimento • • Oxigênio: principal fator para fechamento do canal após o nascimento Maior associação com sexo feminino e rubéola congênita

Quadro clínico

• • • • Sopro sistólico irradiando para dorso, podendo ser contínuo Precordio hiperdinâmico em 20% dos casos Pode haver desconforto respiratório (taquipnéia, dispnéia, tiragem intercostal), apnéia e/ou cianose Em casos mais graves: congestão pulmonar, hipoperfusão tecidual, hipotensão

PCA no pré-termo

• Ocorre em: – 40% dos neonatos com peso de nascimento inferior a 2000g – 80% dos neonatos com peso de nascimento inferior a 1200g • Os mecanismos funcionais de fechamento do canal arterial não são efetivos, levando à PCA (prematuros estão mais sujeitos à hipóxia devido à imaturidade pulmonar).

• Tratamento: antiinflamatórios; cirurgia.

PCA em neonatos a termo

• • • • • • Incidência: 0,04% Segunda causa de cardiopatia congênita Corresponde a 10% de todas as cardiopatias em neonatos à termo Anormalidade estrutural do ducto – Musculatura defeituosa – Ausência de fibras simpáticas na parede do ducto Não responde às influências bioquímicas que normalmente induzem o fechamento Tendência a não responderem à indometacina

Diagnóstico

• • Exame clínico Exames complementares: – Rx tórax (geralmente normal) – ECG (geralmente normal no RNT e semelhante à CIV em crianças maiores) – Ecocardiograma: mede a repercussão hemodinâmica e o tamanho do canal (pequeno: até 1,5mm; médio: de 1,5 a 2mm ; grande: > 2mm)

Tratamento do PCA

• • Clínico: – Medidas de suporte (suporte respiratório, controle do balanço hídrico, diuréticos, aminas vasoativas, correção de distúrbios hidroeletrolíticos etc) – Inibidores de prostaglandinas • Ibuprofeno Cirúrgico: vida.

quando não há resposta ao tratamento clínico, depende da gravidade, ideal nos 6 primeiros meses de

Diagnóstico diferencial

• • • • Comunicação Interventricular (CIV) Comunicação Interatrial (CIA) Defeito do canal atrioventricular (DSAV) Cardiopatias Acianóticas Obstrutivas (VD e VE) – Ex: coarctação da aorta, estenose aórtica, estenose pulmonar, insuficiência mitral etc.

Comunicação Interventricular (CIV)

• • Mais comum das cardiopatias congênitas (25 a 30%) Classifica-se em – Pequena: em geral não apresenta sintomas – Moderada: geralmente há dispnéia e maior suscetibilidade para infecções pulmonares; – Grande: apresenta taquidispnéia, sudorese, infecções pulmonares de repetição, hipodesenvolvimento físico (costumam evoluir com ICC )

Diagnóstico

• • Exame clínico Exames complementares – ECG: de acordo com o tamanho da CIV pode variar de normal à sobrecarga biventricular – RX tórax: de acordo com o tamanho da CIV pode variar de normal à cardiomegalia importante – Ecocardio

Comunicação Interatrial (CIA)

• 10 a 15% das cardiopatias congênitas acianóticas • maior incidência no sexo feminino (2:1) • Comunicações com pequeno shunt quase sempre são assintomáticas • Pode haver fadiga e dispnéia aos exercícios, além de maior propensão às infecções • Casos mais graves: edema periférico e cianose (inversão do shunt para direita – esquerda).

• Manifestações mais evidentes na 3° ou 4° década de vida

Diagnóstico

• • Exame clínico: Exames complementares: – ECG: desvio do eixo para direita; sobrecarga de átrio e ventrículo direitos; depressão de ST com onda T bifásica – Rx tórax – *Aumento da trama vascular pulmonar *Abaulamento do arco pulmonar *Aumento da área cardíaca (câmaras direitas) Ecocardiograma

Defeito do septo atrioventricular (DSAV)

• • • Cardiopatia que compromete de forma parcial, intermediária ou total o septo interatrial ou interventricular Forma parcial: manifestação semelhante à CIA Na forma completa: – somam-se os efeitos de CIA, CIV e incompetência AV

Diagnóstico

• • Exame clínico: precórdio hiperdinâmico, sopro sistólico regurgitativo (CIV e valva AV), hiperfonese de B2.

Exames complementares – Eco: identifica as malformações que compõe ou estão associadas – Cateterismo: avaliar níveis de pressão e resistência pulmonares

Coarctação da aorta

• • • • Estreitamento da junção do arco aórtico com a aorta descendente 98% localizam-se após a emergência da artéria subclávia esquerda Maioria assintomática Precordio pulsátil, pulsos de circulação colateral, componente aórtico de B2 hiperfonético, sopro diastólico aspirativo em foco aórtico acessório

Diagnóstico

• Exame clínico • * Diferença entre pulsos de MMII e MMSS Exame complementar – – – – Rx de tórax ECG ECO Arteriografia Localização mais frequente é no ponto de inserção do canal arterial, abaixo da subclávia esquerda

Consultem:

Persistência do Canal Arterial (PCA)

Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto

Obrigada