Insuficiência cardíaca Germano E. Conceição-Souza • Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor • Doutor em Cardiologia pela FMUSP • Coordenador da.
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Insuficiência cardíaca Germano E. Conceição-Souza • Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor • Doutor em Cardiologia pela FMUSP • Coordenador da Liga de Insuficiência Cardíaca da FMUSP • Diretor Executivo do IBEMED - Instituto Brasileiro de Ensino Médico • Delegado do CREMESP – Zona Oeste - SP Março - 2011 Conflitos de interesse Tenho potencial conflito de interesses na forma de: patrocínio de transporte e /ou hospedagem em congressos ou ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria farmacêutica. Indústrias com as quais mantenho potencial conflito de interesses: Merck Serono e Astra Zeneca Saliento, entretanto, que tal potencial conflito de interesses em nada influirá na presente apresentação. São Paulo, 12 de março de 2011 Conceito • Deficiência do sistema cardiovascular em suprir necessidades metabólicas dos tecidos, mesmo com pressões de enchimento normais ou altas. • Retenção hidrossalina • Ativação neuroendócrina e próinflamatória • Redução da capacidade aeróbica • Redução da sobrevida Isquemia Doença Valvar HAS Miocardiopatias DISFUNÇÃO VENTRICULAR Atividade simpática Stress intracavitário Apoptose Ativação Neuro hormonal Remodelamento Citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF)) Isquemia reperfusão Endotelina Fisiopatologia da IC Secreção de BNP na IC BNP BNP BNP Coração normal Miocárdio distendido e sobrecarregado de volume na IC BNP Concentration (pg/mL) BNP Concentration and Severity of Heart Failure 2500 2013 ± 266 2000 1500 791 ± 165 1000 500 0 186 ± 22 Mild Moderate Severe (n=27) (n=34) (n=36) Heart Failure Severity Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379-85. Remodelamento Critérios diagnósticos Framingham Definida: 2 sinais maiores 1 sinal maior e 2 menores Sinais Maiores – DPN ou ortopnéia – Ingurgitamento jugular – Estertores finos nas bases – Cardiomegalia – EAP – B3 – RHJ – Perda de ≥4,5Kg em 5 dias, em resposta ao tto Sinais Menores – – – – – – – Dispnéia aos esforços Tosse noturna Edema de MMII Hepatomegalia Derrame pleural FC>120bpm Diminuição da capacidade vital (<1/3 da registrada) Classificação (I) – ACC/AHA • Estadio A – Alto risco / sem cardiopatia estrutural • Estadio B – Com cardiopatia estrutural / sem sintomas • Estadio C - Com cardiopatia estrutural / com sintomas • Estadio D – Falência do tto. farmacológico Classificação (II) - NYHA • CF I – Sem limitação aos esforços habituais • CF II – Limitação discreta aos esforços habituais. • CF III – Confortável ao repouso. Limitação moderada aos esforços habituais • CF IV – Sintomático aos mínimos esforços ou mesmo em repouso Exames de Avaliação inicial -ICC • Avaliação Clínica – – – – • • • • Sistólica x diastólica Etiologia Estadio e CF Prognóstico ECG RX Tórax Ecocardiograma Lab – – – – Hemograma Função tireoidiana Bioquímica BNP Exames complementares(2) • Cintilografia miocárdica – Viabilidade – Isquemia – Ventriculografia • • • • • • • Cineangiocoronariografia Swan Ganz RNM cardíaca / PET Scan Ergoespirometria Biópsia endomiocárdica Holter 24h EEF DISFUNÇÃO DIASTÓLICA Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Assintomático Sintomático Intensa Refratária Ressincr. Cardíaca/Ins Mitral/Transplante Otimização da Medicação Diuréticos Digoxina Eplerenone Espironolactona Beta - Bloqueadores Inibidores da Enzima Conversora ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2 ou ambos Restrição de Na 4 g 2g Restrição Hídrica Clínica de Insuficiência Cardíaca Estrutura Unidade de Internação Hospitalar Ambulatório Multidisciplinar Hospital dia Clínica de ICC Laboratório de Investigação Ambulatório Médico Atendimento local • Posto médico • Domiciliar Efeito Atividade Física na Hospitalização e Capacidade Física na Insuficiência Cardíaca 90 Antes Período de intervenção Ml/kg/min 21 %.ano-1 P<.001 P<.001 18 15 60 12 9 30 6 3 0 0 Hospitalização Vo2 peak Hanumanthu S. Circulation 1997;96:2842 Insuficiência cardíaca descompensada Definição Síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou funcional do coração leva à incapacidade de expelir e/ou acomodar sangue dentro de valores fisiológicos de pressão causando limitação funcional e necessitando intervenção terapêutica imediata. I LA Guidelines on Decompensated HF - 2005 TIPOS E CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA baixo débito cardíaco, elevada resistência vascular sistêmica e elevadas pressões de enchimento ventriculares IC Crônica Descompensada IC DE NOVO • Infarto do miocárdio • Arritmias • Destruição valvar • Miocardite • Má aderência Apresentações: Edema Pulmonar • Isquemia coronária IC com baixo débito • Tromboembolismo • Crise hipertensiva • Cirurgia cardíaca • Infecção • Arritmias Choque Cardiogênico • Anemia Insuficiência Cardíaca Causas de Descompensação 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 não Isquemia trat inad arritmia Hipert não def. aderência não contr Michalsen A et al Heart 1998; 80: 437-41 Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca Baixo DC “Cold” Intolerância ao esforço Fadiga, Sonolência PA convergente Hipotensão postural Pulso alternante Palidez, Perfusão ruim Extremidades frias Hiponatremia Insuficiência Renal Congesto “Wet” Dispnéia, Ortopnéia Desconforto abdominal Estase Jugular Estertores pulmonares Hepatomegalia Refluxo Hepatojugular Ascite Edema de mmii Classificação hemodinâmica Congestão em Repouso Não (A) Sim (B) Quente & Úmido Quente & Seco Baixa Perfusão em Repouso Não PCWP elevada IC normal A Maioria dos Pacientes PCWP normal IC normal (compensado) Frio & Seco Sim (D) Frio & Úmido (C) Vasodilatadores Nitroprussiato Nitroglicerina Neseritide Levosimendana PCWP elevada IC reduzido PCWP Baixa/normal IC reduzido Normal RVP Alta RVP Drogas Inotrópicas Dobutamine Milrinone Levosimendana Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12 Critérios de indicação-TC • ICC CF IV, arritmia incessante ou angina refratária • ICC CF III c/ fatores preditivos de mau prognóstico. • Alto risco de morte súbita. • Sem perspectiva de outro tratamento. • Ausência de contra-indicações ICC - Expectativa de Vida % 100 75 50 25 0 0 6 12 18 24 Meses de Seguimento SOLVD (CF II / III) CONSENSUS (CF IV) 30 36 Ch. Card. Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC Clínicos Hemodinâmicos • Etiologia da miocardiopatia • FEVE (D.Chagas, mioc.isquêmica) • FEVD • Classe funcional • PD2 VE=PCP • Capacidade de exercício • Pressão átrio direito • Frequência cardíaca em • Consumo máximo O2 repouso (VO2 máx) • Presença de B3 • Índice cardíaco • Tamanho da cavidade • Resistência vascular ventrícular • Pressão arterial sistêmica • Pressão arterial média Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC Bioquímicos Eletrofisiológicos • Noradrenalina plasmática • TV • Renina plasmática • Freqüência de arritmias • Fator natriurético atrial ventriculares • Sódio sérico • Períodos de assistolia • Potássio sérico • FA / Flutter • BNP •IL-1, IL-6, TNF Etiologia 1,0 ,9 ,8 Probabilidade ,7 Outras ,6 ,5 HA ,4 Isquemico ,3 IDC ,2 Log Rank p < 0,0001 Breslow p < 0,0001 ,1 Chagas 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Tempo ( meses) Freitas H (tese de doutoramento). Mansur A, Bocchi EA Tratamento atual da IC Tratamento Cirurgico da ICC Transplante 1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória [email protected] www.cardiologiatual.com.br