Transcript AMEJ AMEJ Association des Médecins Experts Judiciaires Bilan neurophysiologique – François Wang – 08 décembre 2012

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Association des Médecins Experts Judiciaires
Bilan neurophysiologique – François Wang – 08 décembre 2012
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Electroneuromyographie (ENMG)
- neurographie sensitive
- neurographie motrice : réponses M et F
- réflexologie : réponses H et T
- électromyographie (EMG)
Potentiels évoqués somesthésiques (PES)
Potentiels évoqués moteurs (PEM)
Les techniques électrophysiologiques
Stimulation
Détection
Préampli – ampli
Hauts-parleurs
Moniteur
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Potentiel de nerf
Grosses fibres myélinisées (Ia)
LSD (ms)
VCS (m/s) = d : LSD
Amplitude (µV)
d
LSD
Neurographie sensitive (ou mixte)
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Une lésion même
sévère (section
complète) en amont
du ganglion rachidien
n’entraîne aucune
dégénérescence
axonale sensitive
Neurographie sensitive (ou mixte)
d
LSD
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Potentiel
de muscle
Unités motrices
LDM (ms)
VCM (m/s)
Amplitude (mV)
Surface (mV.ms)
Neurographie motrice : réponses M
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Ganglion
rachidien
Fibres
motrices
F
M
F
Fibres Ia
H
Latence F-M
minimale (ms)
Neurographie motrice : réponses F
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Ganglion
rachidien
Fibres
motrices
F
M
H
Fibres Ia
H
Lat H-M (ms)
Amp H/Amp M (%)
Réflexologie : réponses H
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T
Latence T (ms)
Réflexologie : réponses T
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Aiguille-électrode dans
un muscle
Silence électrique
Délai :
qq J – 3-4 sem.
Pathologies :
fibrillations
pointes positives
fasciculations
décharges mytoniques
…
Electromyographie : au repos
Dénervation
active
Nécrose
musculaire
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Aiguille-électrode dans un muscle
Recrutement temporel et spatial
PUM : morphologie, amplitude, durée
Neurogène aigu : - appauvrissement immédiat
- polyphasiques (délai > 3 sem)
> 5 phases
(réinnervation débutante)
Neurogène chronique : - appauvrissement
- PUM de grande taille
> 15 ms
> 1,5 mV
(réinnervation mature)
- séquelle définitive
Electromyographie : activation musculaire volontaire
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Atteinte de la myéline sans perte axonale (sans réinnervation)
Ralentissement de la conduction nerveuse
Bloc de la conduction nerveuse : révélé par la neurographie lors de
la stimulation au-dessus et en-dessous du site lésionnel
Au repos, pas de dénervation active
Appauvrissement des tracés volontaires
sans polyphasique, sans PUM de grande taille
De bon pronostic : évolution favorable en 3-6 mois max sans
séquelle
Parfois BC persistant dans certaines neuropathies dysimmunes
Neurapraxie
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Perte axonale par dégénérescence Wallérienne
(8-11 J pour être complète)
< J8 : pseudo-bloc de conduction (E)
bon délai pour situé le site lésionnel
> J11 : perte axonale (F)
> S3 : - fibrillations, pointes +
- polyphasiques
(lésions partielles,
réinnervation collatérale) => PUM de grande taille
Réinnervation terminale : 1 mm/J (G)
Axonotmésis - Neurotmésis
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31
Axonotmèsis 50 %
Neurapraxie 85%
Neuropathie du nerf fibulaire commun gauche à la tête de la fibula : J30
30
S
M
F, H
T
J1
N
N
J10
N
N
J30
N
N
Guérison
N
N
P
A
T
H
O
L
O
G
I
Q
U
E
Radiculopathie avec neurapraxie sévère
EMG
Tracés
appauvris
fréquence
N
29
S
M
F, H
T
J1
N
N
J10
N
J30
N
Guérison
N
P
A
T
H
O
L
O
G
I
Q
U
E
N
Radiculopathie avec axonotmésis
EMG
Tracés
appauvris
Fibrillations
paravertébraux
fréquence
Polyphasiques
Fibrillations
PUM de grande taille
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L’ENMG est le seul examen fonctionnel
du système nerveux périphérique
Exemple : patient avec sciatalgies
1) sciatalgies + compression radiculaire à l’imagerie + ENMG positif
=> diagnostic clair => traitement fct de la parésie, douleur, durée
2) sciatalgies + absence de compression à l’imagerie + ENMG positif
=> radiculopathie inflammatoire/infectieuse ? Arthrose ?
3) sciatalgies + compression radiculaire à l’imagerie + ENMG négatif
=> répercussion fonctionnelle faible de la compression radiculaire
(L5, C8 !!! si atteinte radiculaire sensitive isolée => PES ?)
Répercussions fonctionnelles d’une lésion nerveuse connue ou révélée par l’ENMG
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Plus la pathologie est aigüe et plus les plaintes sont importantes
Plus la pathologie est chronique et plus l’ENMG est performante
Plaintes
Sémiologie
clinique
ENMG
+++
++
+
++
++
++
+
++
+++
Aigu
(1 mois max)
Subaigu
(1 à 3 mois)
Chronique
(plus de 3 mois)
Corrélation clinique vs ENMG
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RADICULOPATHIE
Lésion neurapraxique
sévère, moyenne ou modérée
Perte axonale
sévère
Déficit moteur
+/- important
moyenne
modérée
Déficit
Déficit
Déficit
moteur +++ moteur ++ moteur +
Peu ou pas de séquelle ENMG
Séquelle ENMG +++ => -
Pas de séquelle clinique
Séquelle clinique ?
Corrélation clinique vs ENMG
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Plaintes/signes cliniques Physiopathologie
•BC ou perte d’UM
Déficit de force
ENMG
Réduction d’amplitude des
réponses motrices, altération
des ondes tardives T/F/H et
tracés neurogènes
Crampes
• Secondaires à une
axonopathie motrice
Tracés neurogènes
Déficit sensitif
•BC ou axonopathie
Neurographie normale si
lésion préganglionnaire
Douleur
Paresthésies
Dysesthésies
•BC ou axonopathie
Neurographie normale si
•Réactions inflammatoires
lésion préganglionnaire
secondaires à la compression
•Névrome
Corrélation clinique vs ENMG
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Contexte de l’expertise et des atteintes radiculaires
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Objectiver
Quantifier
Comparer à un état antérieur
(parfois imputer)
3 1/2 buts
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Neuropathie compressive
Radiculopathie
Neurographie
sensitive
Ralentissement focal et/ou
diminution d’amplitude
Normale (atteinte préganglionnaire)
Neurographie
motrice distale
Ralentissement focal et/ou BC et/ou
diminution d’amplitude
Diminution d’amplitude dans les
atteintes sévères (la plupart des
muscles sont d’innervation
pluriradiculaire)
Réponses F
Pathologique si la stimulation
nerveuse est distale par rappport au
site de compression (information
redondante)
Parfois pathologique si L5 ou S1
(ralentissement focal « dilué » dans
la longueur du segment étudié)
Réflexe H
Sans intérêt
Pathologique si S1 ou L3(L4)
EMG
Confirme l’atteinte
Affirme l’atteinte si composante
motrice significative (la plupart des
muscles sont d’innervation
pluriradiculaire)
Sévérité
Evolutivité
Sévérité et évolutivité
Objectiver
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Pas de gold standard
Imagerie : faux + >> faux Vision chirurgicale : ne peut pas se traduire en termes de
symptômes cliniques ou d’anomalies physiologiques
Présentation clinique (sciatalgies):
- atteinte sacroiliaque
- atteinte facettaire
- protrusion discale
- atteinte ligamentaire ou musculaire
Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ?
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Pas d’évidence de classe 1
Classe 2 : études prospectives en double aveugle
Classe 3 : études rétrospectives, standard de référence assuré
par une autre personne que celui qui conduit l’étude
Niveau de recommandation :
- A (établie)
- B (probable)
- C (possible)
- U (non prouvé)
Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ?
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1: In patients with suspected lumbosacral radiculopathy, the following EDX
studies probably aid the clinical diagnosis:
- (a) Peripheral limb EMG
(Class II evidence,Level B recommendation)
- (b) PM with needle EMG in lumbar radiculopathy
(Class II evidence, Level B recommendation)
- (c) H-reflex in S1 radiculopathy
(Class II and III evidence, Level C recommendation)
Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ?
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2: Evidence suggests a low sensitivity of
- peroneal and posterior tibial F-waves
(Class II and III evidence, Level C recommendation).
3: There is inadequate evidence to reach a conclusion on the utility of the
following EDX studies:
- (a) Dermatomal/segmental SEP of the L5 or S1 dermatomes
(Class III evidence, Level C recommendation).
- (b) PM with needle EMG in sacral radiculopathy
(one small Class II study, Level U).
- (c) MEP with root stimulation in making an independent diagnosis of
lumbosacral radiculopathy
(Class III evidence, Level U).
Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ?
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Arguments solides pour l’intérêt de l’EMG des membres inférieurs
et des muscles paravertébraux (radiculopathies lombaires)
muscles paravertébraux
- sensible
- peu spécifique : arthrose
interapophysaire, séquelle de
chirurgie
Utilité de l’ENMG dans les radiculopathies ? Que nous dit l’EBM ?
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Sensibilité : 50 à 71%
Sensibilité d’environ 100% si déficit moteur
Sensibilité moyenne
Grande spécificité
Rarement anormale dans les
myotomes asymptomatiques
Bonne corrélation avec l’imagerie dans 65% à 85%
EMG dans les radiculopathies cervicales ? Que nous dit l’EBM ?
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Inutile ?
Aide complémentaire au diagnostic et surtout au
diagnostic différentiel
Neurographie sensitive
- PNP ou syndrome canalaire
- atteinte radiculaire foraminale ou extra-foraminale
- en cas de signes neurogènes à l’EMG, la neurographie sensitive
normale permet d’exclure une origine tronculaire ou plexuelle
Réponses tardives (autres que H S1)
- PNP
- compression (pluri)-radiculaire chronique
PES
- rares cas de radiculopathie purement sensitive (surtout L5)
Neurographie sensitive, réponses tardives, PES ?
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Utile ? en l’absence de corrélation ENMG vs données cliniques
Aucun consensus
Stade 1 ou léger : uniquement ralentissement de la conduction nerveuse
proximale (allongement latence F, H, T)
Stade 2 ou modéré : abolition latéralisée d’un réflexe (H, T) et/ou
composante motrice modérée + éventuellement perte axonale sensitive
modérée dans un territoire radiculaire symptomatique (atteinte foraminale)
Stade 3 ou moyen : composante motrice moyenne
Stade 4 ou sévère : composante motrice sévère
Quantifier
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État antérieur : signes neurogènes chroniques
Accident aigu (AA)
BC
Plus de BC
Perte axonale
Signes neurogènes chroniques
Polyphasiques
ou dénervation active si pas
Dénervation active de réinnervation collatérale
ENMG
Pré-AA
3-4 S
3 mois
Comparer à un état antérieur et Imputer
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État antérieur : signes neurogènes chroniques
Accident aigu (AA)
ENMG pré-AA
ou
Plus de BC
ENMG post-AA
Signes neurogènes chroniques
précoce
ou dénervation active si pas
de réinnervation collatérale
3 mois
1 an
Comparer à un état antérieur et Imputer
ENMG
sapiteur
11
10
ENMG normale : absence de répercussion fonctionnelle
significative de la compression radiculaire (sauf radiculopathie
sensitive isolée L5 => intérêt des PES ?) => frein à l’opération
ENMG pathologique stade 4 : déficit moteur clinique franc =>
indication à l’opération
Entre les 2 : c’est l’importance de la perte axonale qui détermine
la sévérité de l’atteinte nerveuse:
- abondance de l’activité de repos
- pauvreté du tracé musculaire volontaire associée à des PUMs
de grande amplitude
- réduction de l’amplitude des réponses motrices évoquées
L’ENMG peut-elle aider à poser une indication opératoire ?
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ENMG est plus utile:
- imagerie négative
- présentation clinique atypique
Pas d’imagerie fonctionnelle
Complication post-opératoire
- récidive
- fibrose
- séquelle
Etude diachronique dans le cadre d’une expertise médicale
Intérêt de l’ENMG quand l’imagerie est positive ?
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Amélioration ou aggravation entre les 2 examens
Erreur d’interprétation du 1er ou du 2éme examen
- Interprétation subjective des tracés EMG (analyse qualitative,
au mieux semi-quantitative) => limite floue entre un tracé
-
-
normal et un tracé légèrement ou modérément neurogène
limites de normalité des techniques neurographiques : aucune
technique n’offre 100% de sensibilité (absence de faux
négatifs) et 100% de spécificité (absence de faux positif) =>
limite floue entre normal et discrètement pathologique
la méconnaissance de certains pièges (altération
artéfactuelle des réponses physiologiques) et de certaines
variantes anatomiques
Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG réalisés par des médecins ≠ ?
7
Amélioration ou aggravation entre les 2 examens
Erreur d’interprétation du 1er ou du 2éme examen
- Appartenance à des écoles d’ENMG différentes
- Absence de ligne de conduite reconnue sur le plan
-
international, définissant la stratégie à mettre en place, les
nerfs et les muscles à étudier
Impartialité du médecin électrophysiologiste :
•Le technicien/clinicien pourrait inconsciemment faire
correspondre le résultat de L’ENMG à son impression clinique
(il n’est pas toujours facile de se remettre en question)
Comment expliquer les discordances entre 2 ENMG réalisés par des médecins ≠ ?
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Expérience
Réputation de compétence
Se méfier de la rumeur…
Certains médecins sapiteurs « auraient tendance » à
rendre des résultats d’examen (ENMG) trop
systématiquement normaux ou pathologiques…
Médecins incompétents ?
Médecins manquant d’objectivité ?
ou
Demandes d’examen inadaptées à la situation clinique ?
Comment choisir un électrophysiologiste sapiteur ?
5
1
2
3
Pour un même
médecin sapiteur
67 médecins experts
ENMG +
ENMG -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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21
Se méfier de la rumeur…
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23
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2
7
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30
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34
35
36
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3
9
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59
60
61
62
63
64
65
66
4
67
Demande ciblée sur une pathologie précise
Demande complète : plaintes, déficits objectivés par l’examen
clinique
Fournir à l’électromyographiste un exemplaire des examens
antérieurs
Plus la demande d’examen est vague (EMG des MI) et plus
le désagrément pour le patient est grand, car plus grand
est le nombre de muscles et de nerfs à étudier
(Les examens paracliniques, réalisés dans le cadre d’une expertise médicale, doivent être non invasif…)
Comment rédiger une demande d’ENMG dans le cadre d’une expertise ?
3
 L’ENMG est une discipline/art difficile qui demande une longue
formation, avec des maîtres qualifiés, et beaucoup d’expérience
avant de prétendre à une bonne pratique :
- limiter la part de subjectivité de la détection musculaire
- se dégager de l’influence des données cliniques et paracliniques
- réaliser avec rigueur les nombreuses techniques neurographiques
- interpréter les résultats de façon fiable
 On ne peut pas demander qu’un examen ENMG réalisé par un
médecin sapiteur confirme systématiquement les données antérieures
 Un ENMG de contrôle, dans un dossier en aggravation, devrait
toujours être demandé au même électrophysiologiste qu’initialement
 Sensibilité moyenne et bonne spécificité dans les radiculopathies LS
 Demande d’examen la plus précise possible
Conclusions
2
MERCI
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