Transcript лечение и реабилитация больных наркологического профиля
МОДЕРНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИИ:
Профилактика наркологических заболеваний; лечение и реабилитация больных наркологического профиля
Е.А. Брюн
Заболевания, связанные с зависимостью – являются единым болезненным процессом (нозос), имеющим различные клинические формы, в том числе: химические зависимости: алкоголизм, наркомании, токсикомании; пищевые зависимости, гэмблинг и другие формы зависимого поведения, и феноменологически проявляющимся расстройствами влечений. Биологическую основу наркологических заболеваний составляет психический дизонтогенез, этиологически выводимый из биохимических нарушений головного мозга (генетическая предрасположенность, травмы, психические, неврологические и соматические заболевания), а также психологическая дисгармония, этнокультурное и социальное рассогласование, искаженная информационная среда.
Таким образом:
•
современная наркология признает полиэтиологичность или, как иногда говорят, био-психо-социо-духовную природу наркологического заболевания, которое реализуется в связи с накоплением патогенных факторов.
Одновременно с этим необходимо учитывать, что у большинства больных в случаях формирования ремиссии и остановки болезненного процесса (нозоса) остается сумма предрасполагающих факторов, т.е. сохраняется патологическое состояние (патос), что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения и противорецидивного лечения, с одной стороны, и медико психологической, медико-социальной, профессиональной, юридической, социо-культурной и пр., и пр. реабилитации при координирующей роли медицины.
В связи с этим в организацию оказания наркологической помощи входит решение не только медицинских задач, но, прежде всего, организация системного подхода, учитывающего как медицинские, так и психологические, социо-культурные, информационные аспекты лечения и коррекции индивидуального психического дизонтогенеза у больных наркологического профиля.
В этом и заключается модернизация наркологической службы как самостоятельной отрасли здравоохранения.
Комплекс факторов риска (первичная профилактика)
1. Генетические факторы. 2. Врожденные факторы риска – патология беременности и родов.
3. Комплекс «мать – дитя».
4. Гиперкинетический синдром с дефицитом внимания, внутричерепная гипертензия, обнаруживаемые у детей в возрасте 2-6 лет.
5. Факторы риска, связанные с психологическим климатом в семье: гипоопека, гиперопека.
6.
Комплекс факторов риска (первичная профилактика, продолжение)
Информационная среда, как фактор риска. 7. Пубертатный криз (раннее стремительное половое созревание).
8. Психологические проблемы в подростковом возрасте.
9. Проблемы социализации в референтной группе.
10. Приобщение к наркотической субкультуре.
Комплекс вторичной профилактики (работа с фокус-группами)
1. Выявление групп риска в организованных – учебных и трудовых – коллективах в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ.
2. Обучающие программы в различных возрастных группах.
3. Работа со средствами массовой информации.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Комплекс третичной профилактики (лечебно-реабилитационная программа)
Вмешательство (интервенция) – включение больного в лечебно-реабилитационные программы.
Детоксикация.
Лечение психопатологических расстройств.
Психотерапия и коррекция личностных расстройств.
Реабилитация.
формирование лечебной субкультуры как антитезы наркотической субкультуры.
СХЕМА СОЦИАЛЬНОГО ПРЕССИНГА НА НАРКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОПУЛЯЦИЮ Изоляция в ИТУ ФСИН РФ и обязательное лечение Y уровень Наркологическая служба СОЦИАЛЬНЫЙ ПРЕССИНГ НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОПУЛЯЦИЯ Обязательное и альтернативное лечение по определению суда в НУ Третичная профилактика: Лечебно- реабилитационные программы для разных групп больных Вторичная профилактика: Социо-терапевтическая интервенция (раннее выявление и вмешательство) Первичная профилактика: Выявление факторов риска Обучающие программы в организованных коллективах Антинаркотическая пропаганда в СМИ IY уровень III уровень II уровень I уровень
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ I.
II.
Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие со СМИ и заинтересованными ведомствами.
Вторичная профилактика – социо-терапевтическая интервенция: раннее выявление и вмешательство (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, потребителями наркотиков, злоупотребляющими алкоголем и табаком, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
III.
Интервенция целевая (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу);
Продолжение:
IV. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств); V. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ; VI. Психотерапия и коррекция личностных расстройств; VII. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды). Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.
VIII. Формирование лечебной субкультуры.
Зависимость годовой ремиссии от количества пройденных этапов лечения
IV Программы реабилитации III Программы психотерапии II I Лечение психопатологических расстройств Купирование синдрома отмены 1-5 % 15-20 % 25-30 % 40-50 %
Длительность ремиссии после прохождения реабилитационной или медицинской программ
Ремиссии
Длительность ремиссии после реабилитации (наркомания)
EUGEN STAEHELIN (1960):
… нами было сформулировано следующее правило: какой-нибудь яд представляет собой особенную опасность для того человека, природные свойства и склонности которого таковы, как у человека, приобретшего их лишь в результате соответствующей наркомании, т.е. после более или менее длительного потребления этого яда.
• •
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
Наиболее распространенный тип алкоголика – это примитивный человек, любящий удовольствие и общество. С другой стороны, примитивизация есть конечное состояние того характерологического изменения, которое очень часто наблюдается при продолжительном злоупотреблении алкоголем.
Продолжение:
Наше правило относится также к тем, кто злоупотребляет морфином, снотворными и возбуждающими препаратами, … прежде всего это стирание, выхолащивание (Entkernung) личности.
У большинства наркоманов … особая ранимость и лабильность вегетативной нервной системы, вазомоторные расстройства, лептосомное телосложение, невротический и/или психопатический склад личности с повышенной тревожностью, склонностью к реактивным и эндогенным дисфориям.
«Хотя наркоманом может, вероятно, стать всякий, кто будет в течение долгого времени потреблять наркотики, все же у наркоманов мы наблюдаем определенные психические предрасположенности гораздо чаще, чем в среднем у всего населения.» В связи с этим возникает проблема определения мозгового и личностного дефекта, связанного с генетическими особенностями, врожденными повреждениями, с одной стороны, и связанными с хронической интоксикацией, с другой.
• • •
Современные данные;
Выраженные симптомы СДВГ наблюдаются у 2-5% детей школьного возраста. Мальчики страдают СДВГ в 3-5 раз чаще девочек. Более половины таких детей склонны к антисоциальному поведению, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками [Johann et al., 2004]. Распространенность СДВГ среди заключенных мужчин молодого возраста составляет 45% [Rosler et al., 2004]. K. Flory и D.R. Lynam (2003) провели мета-анализ 28 публикаций о риске алкоголизма и наркомании при СДВГ и пришли к выводу, что профилактические меры, направленные на предупреждения развития антисоциальных форм поведения у таких подростков, эффективны также относительно риска развития алкоголизма и наркомании у таких детей.
• •
Продолжение:
Данные нейровизуализационных исследований свидетельствуют об умеренной задержке развития коры мозга и подкорковых структур у детей с СДВГ, максимально выраженной в лобных отделах мозга [Castellanos et al., 2002]. Параллельно с задержкой развития мозга отстаёт развитие интеллекта [Frazier et al., 2004]. При благополучном течении, к 20-ти годам уровень интеллекта в популяциях с СДВГ нормализуется и достигает средне-популяционных показателей [Брюн, Полунина 2010]. В то же время, неблагоприятная социальная и школьная ситуация, злоупотребление алкоголем и наркотиками могут приводить к трудно коррегируемым личностным изменениям у таких детей, что требует особого внимания.
Антисоциальное поведение (conduct disorder)
• • • • • • Антисоциальное поведение (conduct disorder) является ведущим фактором риска злоупотребления алкоголем и наркотиками [Flory и Lynam, 2003]. Антисоциальное поведение примерно в 50% случаев наблюдается у подростков с СДВГ. Выделяется четыре подгруппы лиц с антисоциальным поведением: 1) общий дефицит интеллекта (у лиц с антисоциальным поведением общий интеллект, в среднем, ниже на 8 баллов [Morgan и Lilienfeld, 2000]); 2) дисбаланс между низким вербальным и нормальным/высоким невербальным интеллектом (дефицит речевого и социального развития [Isen, 2010];) 3) общая дисфункция лобной коры с чрезмерной импульсивностью [Huebner et al., 2008]; 4) дисфункция лимбической системы мозга с уплощенностью аффективных реакций [Decety et al., 2009].
• •
Подростковый период
Многие исследователи рассматривают поиск новых ощущений и склонность к рискованным формам поведения как нормативное проявление развития нервной системы в подростковом периоде [Steinberg, 2004; Windle, 2008]. В современных условиях подростковый возраст является периодом, когда большинство молодых людей начинают пробовать или даже регулярно употреблять алкоголь и другие психоактивные вещества. Важно, что люди и животные в подростковом возрасте более чувствительны к приятным эффектам алкоголя (эйфория, облегчение межсоциальных контактов и т.д.) и менее чувствительны к неприятным последствиям алкогольной интоксикации (нарушения координации и другие проявления седации, дисфория, конфликтность), а также испытывают менее выраженные симптомы "похмелья" по сравнению со взрослыми [Windle, 2008].
• •
Продолжение:
Данные нейровизуализационных исследований показывают, что подростковый возраст является одним из важнейших периодов в развитии структур мозга, отвечающих за поведение, процессы мышления и эмоциональной регуляции [Luna и Sweeney, 2004]. На всем протяжении подросткового возраста происходит морфологическая перестройка в сером и белом веществе префронтальной и височной коры, т.е. в тех структурах мозга, дисфункция которых лежит в основе большинства нейропсихиатрических расстройств.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: 1. ПРОФИЛАКТИКА: Первичная медицинская профилактика: выявление факторов риска и связанные с этим абилитационные мероприятия; Вторичная профилактика: раннее выявление и вмешательство и связанные с этим абилитационно реабилитационные мероприятия.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
2. ЛЕЧЕНИЕ: - медико-биологическая реабилитация (восстановление, компенсация, коррекция, адаптация); - мотивирование больных на выздоровление, включение в реабилитационные программы и продолжение участия в ней.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
3. РЕАБИЛИТАЦИЯ: - психотерапия; - абилитационно-реабилитационные мероприятия; - формирование лечебной субкультуры.
АБИЛИТАЦИЯ:
Абилитация (от лат. habilis — удобный, приспособительный) Комплекс мер (услуг), направленных на формирование новых и усиление имеющихся ресурсов социального, психического и физического развития больного и его семьи.
Абилитация направлена на совершенствование ресурсов его саморазвития, а также на развитие тех способностей, которые могли бы компенсировать имеющиеся у него недостатки.
• • • •
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
Абилитация
- система медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных, технических (т.е. социальных) мер по приобретению функций организма и трудоспособности больных.
Цель абилитации
- достижение больным по возможности более высокой функциональной активности,
не приобретенной им от рождения.
Абилитация
– относительно новое направление восстановительной медицины, занимающееся формированием у больных отсутствующих и не проявленных по тем или иным причинам функций, присущих человеческому организму и человеку как биосоциальной единице.
В задачи абилитации входит создание функций вновь – в отличие от реабилитации, где восстанавливаются ранее имевшиеся, но утраченные.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилита́ция
(от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяется как
«комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности»
.
ПРОДОЛЖЕНИЕ:
Четыре принципа Реабилитации: Первый
— принцип партнерства, привлечение больного к активному сотрудничеству в процессе реабилитации (мотивирование).
Второй
— принцип разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга).
Третий
принцип – единство психо-социальных и биологических методов воздействия.
Четвертый
принцип – этапность прилагаемых усилий, подчеркивающий необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса.
ВЫВОД:
Таким образом основная проблема реабилитации больных наркологического профиля состоит в том, что часть психических функций не успевает сформироваться до начала употребления психоактивных веществ, а другая часть психических функций разрушается в связи потреблением психоактивных веществ.
В связи с этим при построении реабилитационных программ мы должны учитывать и абилитационный, и реабилитационный аспекты работы с больными
ТАКИМ ОБРАЗОМ:
Утверждение биопсихосоциальной модели оказания помощи больным привел к созданию мультидисциплинарных бригад, куда входят врач психиатр-нарколог, психолог и специалист по социальной работе (социальный работник). Бригадное ведение больных позволяет получить наиболее полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного и оказывать полноценную реабилитационную помощь больным наркологического профиля.
ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1. Превентивная абилитация на этапе выявления факторов риска зависимого поведения (как правило в допубертатном периоде); 2. Абилитация на этапе потребления психоактивных веществ (чаще пубертатный период); 3. Абилитационно-реабилитационные мероприятия больных наркологического профиля: - Короткие интенсивные курсы в наркологическом стационаре; - Длительные абилитационно-реабилитационные программы в реабилитационном центре; - Амбулаторные программы реабилитации в наркологическом учреждении; - Сообщества выздоравливающих больных.
УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1. Стационарные отделения психотерапии и реабилитации в наркологических учреждениях; 2. Реабилитационные центры в структуре территориальной наркологической службы; 3. Дневные и ночные (дом-на-полпути) полустационары в структуре наркологического учреждения; 4. Амбулаторные отделения реабилитации в наркологических диспансерах; 5. Пациентские самоорганизующиеся сообщества; 6. Реабилитационные учреждения иной ведомственной подчиненности (медицинская лицензия); 7. Негосударственные реабилитационные учреждения (договор с государственным наркологическим учреждением и/или медицинская лицензия).