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Abdomen Agudo
Curso Preparatorio
Abdomen Agudo
Enfoque Inicial
Sexo - Edad
Interrogatorio.
Inicio del Dolor, Irradiación, Características.
Tipo Cólico
El cólico biliar no es cólico…..
Orden cronológico de los síntomas.
Exámen Físico.
Empiece por lo que no es el abdomen….
Síntomas Asociados
Fiebre y escalofríos:
Nauseas y vómitos:
Procesos inflamatorios
Infecciones
Infartos.
Obstrucción
Procesos metabólicos
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Infecciones.
Disfagia u odinofagia:
De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,
enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).
Síntomas asociados
Saciedad precoz:
Alteraciones gástricas
Hematemesis:
Orofaringeo
Esofágico
Gastro-duodenal.
Estreñimiento:
Procesos colo-rectales
Perianales
Genitourinarios.
Ictericia:
Hemólisis
Causas hepatobiliares.
Abdomen Agudo
Abdomen Agudo
Irradiación del Dolor
Abdomen Agudo
INTRA ABDOMINAL
Gastrointestinal
Genitourinario
Cólico Renal
Retención Urinaria Aguda
Escroto Agudo
Ginecológico
Enf. Pélvica Inflamatoria
Embarazo Ectópico
Vascular
Aneurisma Aórtico Abdominal
Isquemia Mesentérica
Colitis Isquémica
DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
EXTRA ABDOMINAL
Cardiopulmonares
Pared Abdominal
Toxico-Metabólico
Neurogénicas
Causas más frecuentes
Dolor Abdominal Inespecífico
34%
Apendicitis
28%
Patología del tracto Biliar
10%
Obstrucción del Intestinal
4%
Patología Ginecológica
Salpingitis
Quiste Ovárico
Embarazo Ectópico
4%
68%
21%
6%
Pancreatitis
3%
Cólico Renal
3%
Cáncer
2%
Diverticulitis
2%
Otros (< 1%)
6%
Causas según Edad
<50a.
>50á.
Otros
Vascular
Enf. Diverticular
Cáncer
Hernia
Pancreatitis
Patología Ginecológica
Obstrucción Intestinal
Patología del tracto Biliar
Apendicitis
Dolor Abdominal Inespecífico
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Apendicitis
Pacientes con dolor abdominal que ingresan a
urgencias <60 años hasta 25% tienen apendicitis,
>60 años 4%.
En pacientes con dolor abdominal de menos de una
semana de duración, con prevalencia pretest de
Apendicitis Aguda de 12-26%.
La tasa de apendicitis perforada en ancianos puede
ser hasta del 60-70%
Síntomas no específicos
Menor respuesta inflamatoria (SIRS…)
Apendicitis
El factor predominante es la obstrucción de la luz.
La causa usual son los fecalitos.
Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,
impacto de Bario por estudios Rx., semillas de
vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris
lumbricoides).
Apendicitis - Fases
1. Edematosa – Congestiva
2. Fibrinopurulenta
3. Gangrenada
4. Perforada
Apendicitis – Presentación Clínica
Depende de la localización del apèndice…
No todos presentan el patrón migratorio…
Apendicitis
Síntomas de Apendicitis y su valor epidemiológico.
Apendicitis
Signos de Apendicitis y su valor epidemiológico.
Examen Clínico
Paraclínicos
Tests de Laboratorio:
HLG.
LR: 1.59-2.7 y LR (-) 0.25 entre 0.50
HLG y PCR:
LR + 23.32
Citoquímico de Orina
No descarta Apendicitis.
Imágenes
Rx de Abdomen Simple
Imágenes
Ultrasonido
Imágenes
TAC
Colelitiasis
Presente en 15-20%
de la población.
Tasa de
complicación 1-2%
por año.
Complicaciones:
Colecistitis, Coledocolitiasis, Pancreatitis, Colangitis,
Abscesos Hepaticos…
Paciente con Colecistopatía
Anamnesis
Coluria, Acolia, Prurito.
Ictericia Obstructiva….
Triada de Charcot
Pentada de Raynaud
¿Clínicamente tiene o no signos de
obstruccion hepatica?
Sitios de Dolor….
Enfoque Clínico Ictericia
Parámetro
Historia
Exámen Fisico
Paraclínicos
Obstrucción Biliar
Enfermedad Hepática
Dolor Abdominal
Fiebre, Escalofríos
AP de Cx Biliar
Edad Avanzada
Anorexia, Malestar,
Mialgias
Factor Epidemiológico
FR para Hepatitis
Fiebre
Dolor a la palpación
Masa Abdominal
Estigmas de Hepatopatía
Asterixis
Elevación predominante
FA/LFT
TP Prolongado responde
a VK
Leucocitosis
Amilasa Elevada
Elevación predominante
LFT/FA
TP prolongado que no
responde a VK
Trombocitopenia
Serologías de
enfermedad hepática
Imágenes
Ecografía:
Colelitiasis: Sen 95%.
Coledocolitiasis: Sens 25-63%
Posibilidades ante la existencia de
colelitiasis
Colelitiasis Sintomática
Requieren Cx Ambulatoria, no urgente.
Colecistitis
Cx + AB
Coledocolitiasis/Colangitis
Descompresión de la VB
Cx.
Colecistitis
Inflamación secundaria a fenómeno obstructivo, el
aumento de la presión intraluminal lleva como
consecuencia isquemia.
50% tienen infección asociada.
Signo:
S. Murphy: Sensibilidad 67%, Espeificidad 87%
Colecistitis
Colecistitis
Colecistitis Acalculosa
TRANSFUSION MASIVA
DESHIDRATACION
SHOCK
COMORBILIDAD
SEPSIS
OCLUSION MICROVASCULAR E HIPERCOAGULABILIDAD
COLECISTITIS ACALCULOSA
Coledocolitiasis
Clínica
CPRE
Paraclínicos
CRM
Imágenesc
ColeLap +
EVB por Lap
Probabilidad de Coledocolitiasis
Imágenes
CPRE.
Gold Standard
Sensibilidad: 84% Especificidad: 97%
Diagnóstica y Terapéutica: Exitosa hasta
en el 97%
Complicaciones
Morbilidad: Hasta el 15% según los
reportes
Mortalidad: 0.2-1.5%
Imágenes
ColangioResonancia Magnética
Coledocolitiasis:
Sensibilidad 81-100%
Especificidad 73-100%
Imágenes
Ultrasonido Endoscópico
Puede mostrar cálculos de 2 mm
Coledocolitiasis
Sensibilidad: 84-97%
Especificidad: 86-100%
Coledocolitiasis
Síndrome de Mirizzi
Colangitis
No toda colangitis es por coledocolitiasis…
Causas de Colangitis:
Coledocolitiasis
Estenosis Benignas
Estenosis Malignas
Parásitos
Obstrucción Extrinseca
Colangitis
Colangitis
CTPH
Colangiografia Trans Parieto - Hepatica
Diverticulitis
Diverticulosis
<2% en pacientes <30 años
>40% en pacientes >60 años
95% de los divertículos son en
sigmoides y recto.
En países orientales hasta 70% son
derechos.
10-25-40% desarrollaran diverticulitis.
Riesgo anual 2%
Localización
7% - 30%
3%
21% - 40%
2% - 5%
78% - 95%
•Complicaciones de la Diverticulosis:
• 5% Perforación
• 5% Obstrucción
• 5% Sangrado
• 5% Absceso
•Recurrencia post-tratamiento 7% - 35%
• Qx post recurrencia 0% - 11%
Clínica
•
•
Dolor cuadrante inferior
izquierdo 65%
• Defensa abdominal 49%
•
Distensión abdominal 44%
•
Nausea 48%
•
Constipación 44%
•
Diarrea 21%
•
Peristaltismo normal 89%
Fiebre 70%
•
Leucocitosis
•
Tacto rectal – masa
•
Síntomas urinarios
•
Sensibilidad abdominal 97%
Diagnóstico
Colon por Enema
No demuestra la Enfermedad extraluminal.
Diagnóstico
Tomografía
•
•
•
Inflamación de la grasa peri
cólica ( 98% )
Presencia de divertículo (
84% )
Engrosamiento de la pared
del
colon >4mm( 70%
)**
Clasificación
Clasificación de Hinchey
•Estadio I: Absceso pericólico o flegmón
• Estadio II: Absceso pélvico – intrabdominal o
retroperitoneal por perforación de
absceso pericólico
• Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada
• Estadio IV: Peritonitis fecal
Tratamiento
Tratamiento
Primer ataque leve
Tolera VO
Manejo ambulatorio
Hidratación oral
Dieta liquida 7 – 10 dias
Antibióticos
• Ciproflox – Metronidazol
• Doxiciclina – Tetraciclina
Dieta rica en fibra
Colonoscopia programada
Tratamiento
No tolera VO
Dolor severo
No mejoría tto ambulatorio
Hospitalizar – NVO
Antibióticos
• Ampicilina Sulbactam
• Aminoglucósido – Metronidazol
• Piperacilina - Tazobactam
• Carbapenems
Meperidina
Tratamiento
Pancreatitis
20 Casos Por C/ 100 Mil Habitantes / Año
35-60% Tienen Cálculos En La Pancreatitis.
5% De Los Cálculos Hacen Pancreatitis.
Mujer : Hombre ............... 3 : 1
15 -20% Severas….Mortalidad 20-40%
Mortalidad En P. Leve O-1%
Clasificación de Atlanta 1992
Pancreatitis Aguda.
Pancreatitis Leve.
Pancreatitis Severa.
Colección Liquida Aguda.
Necrosis Pancreatica.
Seudoquiste.
Absceso Pancreatico.
Etiología
Hasta el 80%
Pancreatitis Biliar
Teorías:
Conducto Comun
Reflujo Duodenal
Hipertension Intraductal
Pancreatitis Biliar
Pancreas Divisum
Clínica:
Dolor. (100%).
Vomito. (85%).
Ictericia: Calculo-cabeza Pancreas.
Ileo.
Tercer Espacio.
Hipoperfusion Renal.
Compromiso Pulmonar.
Estado Septico.
Diagnostico
Requiere dos de los siguientes 3:
Dolor Típico
Elevación de Enzimas
Amilasas
Lipasas
Imágenes
Amilasas
Amilasas
Estadificación Severidad
Ranson >3
Imrie/Glasgow
APACHE II >8
PCR > 15 mg/dl
Hematocrito > 55%
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento Pancreatitis Biliar
Indicaciones de CPRE en Pancreatitis
PACIENTES CON PANCREATITIS SEVERA QUE:
Tengan Colangitis.
Ictericia con bilirrubinas > a 5.
Coledocolitiasis comprobada.
Ideal en las primeras 72 horas.
Estadificación Severidad
LEVE
NVO
LEV
Vigilancia
SEVERA
Manejo en UCI/UCE
Imágenes
Cuando realizarlas??
Pancreatitis Severa, alas 48-72 Horas.
Graduación por TAC de la pancreatitis aguda
“Clasificación de Balthazar”
A
Páncreas normal
B
Aumento del tamaño del páncreas
C
Inflamación del páncreas o de la grasa peripancreática
D
Colección peripancreática única
E
Dos o más colecciones o aire retroperitoneal
Complicaciones Pancreatitis
Pseudoquistes
Complicaciones Pancreatitis
Necrosis Pancreática
Complicaciones Pancreatitis
Hipocalcemia
SDRA
Insuficiencia Renal Aguda
Pancreatitis Crónica
Fistula Pancreática
Shock
Trombosis Vena Esplénica
Manejo Quirúrgico
Indicaciones:
Necrosis Infectada
Necrosis Estéril sin mejoría en 48 Horas de tto en
UCI
Cuando dar antibióticos?
Gracias……