Conceptos en Oncología

Hugo Marsiglia.

Jefe unidad Patología Mamaria- IGR Director Medico - IMO

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¿QUÉ ES EL CÁNCER?

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DIFERENTES TIPOS DE CÁNCER

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PÉRDIDA DEL CONTROL NORMAL DE CRECIMIENTO

VISION CÉLULAS CANCERÍGENAS VISION CELULAR NORMAL Apoptosis Célula dañada No reparada Crecimiento celular = muerte celular

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CRECIMIENTO TUMORAL

vaso sanguíneo Las células cancerosas invaden los alrededores de tejidos y vasos Las células cancerosas son transportadas por el sistema circulatorio a distintos lugares Las células cancerosas reinvaden y crecen en nuevas localizaciones Tejido Subyacente

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TUMORES MALIGNOS VERSUS BENIGNOS

Benigno Maligno (cáncer) Invade los tejidos vecinos Entra en el torrente sanguíneo y metatiza en distintos sitios

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¿POR QUÉ EL CÁNCER ES POTENCIALMENTE PELIGROSO?

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• En America Latina, aproximadamente un 20% de las muertes son atribuidas a cáncer.

• Cáncer, corazón y accidentes son las causas más frecuentes de muerte.

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INCIDENCIA EN EEUU, HOMBRES

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INCIDENCIA EN EEUU, MUJERES

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MORTALIDAD POR LINFOMA

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PERSONAS SOBREVIVIENTES A CÁNCER

• Estados Unidos:

– 3,3% de la población.

– 5.7 millones con más de 17 años.

• Dinamarca:

– 160.000 personas.

• Europa:

– 11 millones (número estimado).

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DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

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PAPANICOLAU

Prueba de Papanicolau Normal Prueba de Papanicolau Anormal

Desde 1930, la tasa de mortalidad por cáncer cérvico-uterino se ha reducido en un 75% Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 14 2008-10

MAMOGRAFÍAS

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EXÁMENES DE SANGRE

Antígeno prostático específico

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TEST DE SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES

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BIOPSIA

Muestra Tisular

Diagnóstico definitivo de cáncer

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Apariencia microscópica de células cancerígenas Gran número de células que se dividen Gran número de células que se dividen Volumen citoplasmático pequeño en relación al núcleo Variación en el tamaño y en la forma celular Pérdida de función normal de células especializadas Arreglo desordenado de las células Límites del tumor mal definidos

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Hiperplasia y displasia

Displasia Leve

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CARCINOMA IN SITU

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GRADO TUMORAL

RELACION GENERAL ENTRE EL GRADO DEL TUMOR Y EL PRONOSTICO 100 % BAJO GRADO ALTO GRADO AÑOS

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ESTADÍO TUMORAL

Tasa de supervivencia en 5 años en pacientes con Melanoma (por estadíos) T

 tumor

N

 ganglios linfáticos

M

 metástasis

Pronóstico del paciente y enfoque terapéutico

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¿CUÁL ES LA CAUSA DEL CÁNCER?

Algunos virus y bacterias Algunos Químicos Radiación Hereditaria

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ESTUDIOS POBLACIONALES

Regiones de alta incidencia

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¿HERENCIA? ¿AMBIENTE? ¿OTROS FACTORES?

Cáncer de Colon Nº de nuevos casos por 100,00 Cáncer de Estómago Nº de nuevos casos por 100,00 JAPON FAMILIAS JAPONESAS EN EEUU EEUU JAPON FAMILIAS JAPONESAS EN EEUU

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EEUU

USO DE TABACO Y CÁNCER

ALGUNOS QUÍMICOS DEL HUMO

DICENZO CARBOZENO

DEL TABACO CAUSANTES DEL CANCER

ANINOSTILBENE DIBUTILO NITROSALINA ARSENICO BEZO ANTRACENO BENZO PIRENO BEZENO BEZO FLUARANTENO BENZO PHENANTHERO CADMIO CRISENO DIBENZA ANTRACENO 2.3 -DIMETILCRISENO INDENO (1,2,3-C-D) PIRENO METILCRISENO METILFLUORANTENO ALFA-NAFTILAMINA COMPUESTOS DEL NIQUEL N- NITROSODIMETILAMINA POLONIO-210 NITROSONORNICOTINA ANABASINA NITROSA PEPIRIDINA NITROSA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 27 2008-10

RADIACIÓN SOLAR

SOL ANUAL RADIACION DE RAYOS RAYOS UV UVA ANUAL

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RADIACIÓN DE ALTA ENERGÍA

(RADIACION ATÓMICA)

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LATENCIA

20 años entre en el tabaquismo y el cáncer de pulmón Cigarrillos fumados por persona por año Muertes por cáncer de pulmón Años

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VIRUS

Instrucciones genéticas que causan el cáncer VIRUS DEL CANCER

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EJEMPLOS DE VIRUS Y CÁNCER

ALGUNOS VIRUS ASOCIADOS AL CANCER EN HUMANOS virus Tipo de cáncer Virus Epstein – Barr Linfoma de Burkitt Cáncer de cervix Virus del Papiloma humano Cáncer de Hígado Virus de la Hepatitis B Virus linfotrópico de las células humanas T Sarcoma de Kaposi asociado al Virus del Herpes leucemia Sarcoma de Kaposi Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 32 2008-10

CÁNCER CÉRVICO-UTERINO, FACTORES DE RIESGO

• Edad de inicio de la actividad sexual.

• Múltiples parejas sexuales.

• Pareja con múltiples parejas sexuales.

• Pacientes inmunosuprimidas.

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ROL DEL VIRUS PAPILOMA (HPV)

• 30% de las estudiantes universitarias en Estados Unidos están infectadas con HPV.

• Un 8% de los hombres entre 15 y 49 años están infectados con HPV.

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SUB-TIPOS DE HPV

• Bajo riesgo:

– 6 y 11, condilomas virales y displasia leve, usualmente no progresan a cáncer.

• Alto riesgo:

– 16,18,31,33,35, frecuentemente asociados a displasias potencialidad Sintetizan las más severas y tienen la de progresar a cáncer.

proteínas E6 y E7.

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• Las proteínas E6 y E7 inactivan el gen p-53, gen supresor tumoral, dejando una entrada no regulada de la célula a la fase S del ciclo celular.

• Por lo tanto, la inactivación del p-53, ya sea por infección por HPV o mutación, aparece como el componente central del proceso de la transformación maligna.

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SIDA y sarcoma de Kaposi

SIN ENFERMEDAD INFECCIÓN HIV SISTEMA INMUNOLÓGICO DEPRIMIDO INFECCIÓN KSHV SARCOMA DE KAPOSI

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BACTERIA Y CÁNCER GÁSTRICO

Helicobacter pylori Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 38 2008-10

HERENCIA Y CÁNCER

PACIENTES CANCER DE MAMA HERENCIA (FACTORES) OTROS (FACTORES)

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HERENCIA INVOLUCRADA EN MUCHOS TIPOS DE CÁNCER

CONDICIONES DE HERENCIA EN EL INCREMENTO DEL RIESGO DE CÁNCER NOMBRE DE LA CONDICIÓN TIPO DE CANCER Retinoblastoma hereditario Retinoblastoma Xeroderma Pigmentoso Tumor de Wilms Síndrome de Li - Fraumeni Poliposis adenomatosa familiar Enfermedad de Paget de hueso Anemia anaplástica de Falconi Piel Riñón Sarcomas, cerebro, mama, leucemia Colon y recto Hueso Leucemia, piel Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 40 2008-10

LABORATORIO GENÉTICO

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RIESGO DE CÁNCER Y EDAD

Mama Edad

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PREVENCIÓN DEL CÁNCER

RADIACIONES CANCERIGENAS PRODUCTOS QUIMICOS CANCERIGENOS VIRUS O BACTERIA DEL CANCER

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EVITAR EL TABACO

Incremento del riesgo del cáncer de pulmón por consumo de tabaco Cigarrillos fumados por día

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RIESGO RELATIVO DE CÁNCER

Cigarrillos 0 1 a 20 más de 20 detenido Cáncer pulmonar 1 3 37 5 Cáncer laríngeo 1 7 64 4 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 45 2008-10

PROTEGERSE DEL SOL

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LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO

Riesgo de cáncer de esófago por el consumo habitual de alcohol y tabaco BEBIDAS ALCOHOLICAS POR DÍA PAQUETES DE CIGARRILLOS POR DÍA

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DIETA: LIMITAR GRASAS Y CALORÍAS

RELACIÓN ENTRE EL CONSUMO DE CARNE Y EL CANCER DE CÓLON EN DIFERENTES PAISES GRAMOS POR PERSONA Y DIA

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DIETA: CONSUMIR FRUTAS Y VEGETALES

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EVITAR VIRUS ASOCIADOS AL CÁNCER

LA INFECCIÓN DE HPV INCREMENTA EL RIESGO DE CÁNCER CERVICAL ALTO BAJO MUJER NO INFECTADA MUJER INFECTADA CON HPV

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CÁNCER CÉRVICO-UTERINO

• Prevención • Detección precoz • Síntomas de alarma

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EVITAR CARCINÓGENOS EN TRABAJO Y HOGAR

Algunos carcinógenos en el lugar de trabajo

Carcinógeno

Arsénico

Ocupación Tipo de cáncer

Pulmón, piel, hígado Amianto Benceno Mineros y trabajadores con pesticidas Construcción Trabajadores con petróleo, caucho y químicos Pulmón, Leucemia Cromo Trabajadores del metal Pulmón Polvo de cuero Naftalina Nasal, Vejiga Vejiga Radón Hollín, alquitrán, aceites Cloruro de vinilo Polvo de madera Zapateros Químicos, colorantes, caucho trabajadores Mineros Trabajadores del carbón, gas y petróleo Trabajadores del caucho y trabajadores con cloruro de Polivinilo Fabricación de muebles Pulmón Pulmón, piel y hígado Hígado Nasal Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 52 2008-10

¿Existe el cáncer epidémico?

Aumento en incidencia dado por aumento en sobrevida de las personas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 53 2008-10

RADIOTERAPIA Y/O QUIMIOTERAPIA

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DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO SEGÚN NÚMERO DE CÉLULAS TUMORALES

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TUMORES “RADIOSENSIBLES” Y TUMORES “RADIORESISTENTES”

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SIGNIFICADO DE “RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA”

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RADIOTERAPIA CONCOMITANTE A QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER CÉRVICO-UTERINO

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CÁNCER CÉRVICO-UTERINO IIB IVA

RTOG - NEJM 15 Abril 1999 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 59 2008-10

CÁNCER CÉRVICO-UTERINO IB GRAN VOLUMEN

GOG - NEJM 15 Abril 1999 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 60 2008-10

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 61 2008-10

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RT CONFORMACIONAL

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METÁSTASIS ÓSEAS

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RADIOTERAPIA EN METÁSTASIS ÓSEAS

• Objetivo:

– Prevenir o paliar síntomas o disfunciones en lo que le resta de vida al paciente.

• 30% pacientes sintomáticos desarrollan una fractura o compresión medular o nerviosa, con cuidados generales (Body JJ. Bone, 1992) .

• Entre los pacientes que obtienen alivio tras la radioterapia, éste dura al menos el 70% de su vida restante.

– Según la serie, entre 10 y 30% nunca obtienen beneficio (Hoskin PJ. Radiother Oncol, 1992) .

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METÁSTASIS ÓSEAS

• Expectativas de vida: – Próstata 29,3 meses, mama 22,6 meses, renal 11,8 meses, pulmón 3,6 meses.

– Harrington KD. J Bone Joint Surg Am 53:653, 1981.

– 20% pacientes con cáncer de mama tienen sólo metástasis óseas.

• Sobrevida a 5 años en este grupo 45%.

– Perez JE, Machiavelli M, Leone BA, et al. Am J Clin Oncol 13:294-298, 1990.

– Yamashita K, Denno K, Ueda T, et al. Cancer 71:1297 1302, 1991.

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TRATAMIENTO SISTÉMICO

• Hormonoterapia • Quimioterapia – Neoadyuvante – Adyuvante (preventiva) – Paliativa

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CÁNCER DE MAMA

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CÁNCER MAMARIO

• Prevención • Detección precoz • Síntomas de alarma

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Estudios clásicos recidiva local mastectomía radical versus tumorectomía

• NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163)

– Mastectomía = 11,8% – Tumorectomía – Tumorectomía + RT = 39% = 10%

• INT Milán, NEJM 1981

‡ – Mastectomía

(N = 701)

= 2% – Cuadrantectomía + RT = 2% * Fischer B.

‡ Veronessi U.

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POSIBILIDAD DE COMPROMISO AXILAR

• Tamaño

•0 - 0,5 cm = 5% •0,6 - 1 cm = 17% •T1 •G1 = = 34% 7% •Am J Clin Oncol 1994 19% 5,5%

• Densidad microvascular

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Parte 1: Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total Parte2: Toxicidad tardía de la radioterapia

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Radioterapia post cirugía conservadora (BCS+RT vs. BCS)

•

9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94

–

Años 0-9: 2000 muertes en 72 000 mujeres-años

–

Años 10+: 600 muertes en 17 000 mujeres-años

•

Radioterapia

–

Todos los trabajos: conservación mamaria

–

Algunos estudios: boost y/o otros sitios

•

Terapia sistémica

–

31% de las mujeres recibieron quimioterapia

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BCS+RT vs. BCS

Año 2000 NIH Conferencia de consenso: RT recomendada post cirugía de conservación mamaria ya sea enfermedad N+vo and N –vo.

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Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total

Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados) Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados) Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ (4100 randomizados)

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EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N+/N?

Recurrencia Local Muerte cáncer de mama Cualquier muerte

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EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N MUERTE CÁNCER MAMA RECURRENCIA LOCAL CUALQUIER MUERTE

.

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BCS ± RT en enfermedad N-vo Factores pronósticos y riesgo de recaída Characteristic Age (years) < 50 50 – 59 60 – 69 70+ Tumour grade Well differentiated Moderately differentiated Poorly differentiated Tumour size (T category) 1-20 mm (T1) 21-50 mm (T2) >50 mm (T3) or T4 ER status ER-poor ER-positive All women Radiotherapy vs control 11 vs 33 6 vs 22 4 vs 15 2 vs 9 3 vs 11 7 vs 22 10 vs 33 4 vs 17 13 vs 33 - 12 vs 29 5 vs 21 6 vs 20 Absolute reduction (SE) 22 (2) 15 (2) 11 (1) 7 (1) p for trend (each factor separately) <0.001 8 (2) 15 (2) 22 (3) 13 (1) 21 (3) - 17 (3) <0.001 0.005 0.6 16 (1) 14 (1) p for trend (all factors simultaneously) 0.001 <0.001 0.8 0.6

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ESTUDIOS BCS ± RT MUJERES N GANANCIA A 5 AÑOS EN RECURRENCIA LOCAL POR

<50 50-59 60-69 70+ <50 50-59 60-69 70+ Well Mod/Poor Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 92 2008-10 16

BCS ± RT : Mujeres N- con ganancia >10% a 5-años en recaída local (edad< 50 bien diferenciado, cualquier edad moderado o pobremente diferenciado) Recurrencia Local Ganan 5 años .9% (SE 1.6)

5-y gain 18.84 % (SE 1.62)

Muerte cáncer mama Ganan 15 años5.2% (SE 2.2) logrank 2p=0.01

BCS 34.5% BCS 32.9% BCS+RT 27.7% BCS+RT 14.2% 0 5 10 15 Years since randomisation 20 0 5 10 15 Years since randomisation Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 93 2008-10 20

<10% 5-year local recurrence gain <10% 5-year local recurrence gain

BCS ± RT : Mujeres N-con ganancia <10% a 5 años en recurrencia local (edad 50+ bien diferenciado) Recaída Local Muerte cáncer mama

5-y gain 5.55 % (SE 1.89)

Ganan. 5 años 5.6% (SE 2.0)

15-y loss 3.39 % (SE 3.64)

Pérdida a 15 años 3.4% (SE 2.2) logrank 2p=0.7

0.7

BCS 20.2% BCS+RT 14.9% 0 5 10 15 Years since randomisation BCS+RT 8.9% 20 0 5 10 15 Years since randomisation BCS 11.5% Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 94 2008-10 20

BCS+RT vs BCS Conclusiones

• En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por cáncer de mama a 15 años y mejora la sobrevida total a 15 años en mujeres axila positiva.

• La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15 años en varios grupos de mujeres con axila N • Sin embargo, RT no reduce mortalidad en cáncer de mama axila N- en mujeres mayores con tumores bien diferenciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 95 2008-10

BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA, MORTALIDAD TOTAL

Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados) Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados) Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ (4100 randomizados) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 96 2008-10

RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO AXILAR (MAST+AC+RT VS. MAST+AC)

11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo1961-84 Años 0-9: 5000 muertes en 70 000 mujeres años Años 10+: 2000 muertes en 40 000 mujeres años Radioterapia Todas las pruebas: Axila y/o fosa supraclavicular La mayoría de las pruebas: Pared costal y cadena mamaria int.

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Mast+AC+RT vs. Mast+AC

Año 2000 NIH Conferencia de consenso: Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento axilar y positividad (p) de los ganglios (N): • pN0 : no RT • pN4+ : RT • pN1-3: mayor incertidumbre Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 98 2008-10

Mast+AC+RT vs. Mast+AC

2/3 disponibilidad de estadificación patológica(p) de ganglios Ganglios Ganglios N-:

pN0 (Todos N-)

Ganglios N+:

pN1-3 pN4+ (Todos N+)

# randomizados

1354 (1847) 3344 2876 (9106) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 99 2008-10

Mast+AC+RT vs. Mast+AC

Recaída local aislada según estado nodal patológico (pN) pN0 pN1-3 pN4+ 49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316 mujeres 487 eventos en 2813 mujeres

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Mast+AC+RT vs. Mast+AC

Mortalidad cáncer mama según estado nodal patológico (pN) pN0 pN1-3 pN4+ 414 eventos en 1354 mujer 1552 eventos en 3344 mujer 1986 eventos en 2876 mujer

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 101 2008-10

Mast+AC+RT vs. Mast+AC

Cualquier muerte según estado nodal patológico (pN) pN0 pN1-3 pN4+ 903 eventos en 1354 mujer 1934 eventos en 3344 mujer 2134 eventos en 2876 mujer

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Mast+AC+RT vs. Mast+AC Conclusiones

En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer de mama en estas pruebas y la sobrevida a 15 años fue peor con RT que sin ella.

En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la mortalidad por cáncer de mama a 15 años fue reducida, y la sobrevida total a 15 años fue mejorada, ya sea enfermedad N1-3y N4+.

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BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA, MORTALIDAD TOTAL Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados) Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados) Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ (4100 randomizados )

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 104 2008-10

•

RADIOTERAPIA POST CIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA EN MUJERES CON CARCINOMA IN SITU (CIS +RT VS. CIS)

4100 mujeres en 5 pruebas, comienzo 1985-1990 seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes

•

Cirugía: BCS Márgenes claros no fueron requeridos

•

Radioterapia: Volumen mamario

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CIS ± RT

RECURRENCIA(CIS e invasora) MORTALIDAD CANCER MAMA

H. Marsiglia 106 2008-10

RADIOTERAPIA POST CARCINOMA IN SITU (CIS ±RT) CONCLUSIONES

•

En estos pruebas, la radioterapia reduce recurrencia alrededor del 10%

•

La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer de mama

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 107 2008-10

COSIDERACIONES FINALES SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA RADIOTERAPIA

•

Con mejores esquemas de RT, las reducciones proporcionales de mortalidad por cáncer de mama podrían ser mayores que en estos trabajos.

•

Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente, ganancias absolutas por RT podrían ser correspondientemente menores.

•

Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20 años, y más allá.

•

Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben depender no solo de estos antiguos pruebas sino también de otras consideraciones.

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 108 2008-10

Parte 1:

Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total

Parte2:

Toxicidad tardía de la radioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 109 2008-10

TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

1. Segundos radioterapia cánceres primarios post 2. Mortalidad no por EBCTCG cáncer de mama en 3. Enfermedad cardiaca radio-inducida Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 110 2008-10

Datos de estudios de segundos primarios post RT Comparación tratamientos RT vs no RT, pero igual cirugía RT + menor cirugía vs mayor cirugía Total “RT dada vs. no RT dada” Seguimiento medio 10.3 años 0-9 años: 180,000 mujeres años 10+ años: 85,000 mujeres años Disponible para análisis Triales Mujeres 2do cancer 30 21,801 8 7786 38 29,587 1998 852 2850

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 111 2008-10

Efecto de RT (en ensayos de RT vs no, o RT vs más cirugía) o segundas neoplasias Cáncer mama contralateral Cancer en otro sitio Ca. de pulmón Ca.de esófago Leucemia Sarcoma Otros sitios específicos Total eventos eventos 1316 1534 255 32 59 26 1020 Exceso 122.4 139.2 57.0 10.0 15.0 10.8 31.6 Radio de recaídas (se) a 2p 1.22 (0.06) 1.22 (0.06) 1.60 (0.16) 1.89 (0.50) 1.71 (0.36) 2.34 (0.62) 1.07 (0.07) 0.0005 0.0002 0.0002 0.08 0.04 0.03 NS

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Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 113 2008-10

TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

1. Segundos radioterapia cánceres primarios post 2. Mortalidad no por EBCTCG cáncer de mama en 3. Enfermedad cardiaca radio-inducida

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 114 2008-10

DATOS DE ESTUDIOS DE EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RT

EBCTCG Comparación Tratamientos RT vs no RT, Pero misma cirugía Disponible para análisis Triales Mujeres No -BC muertes 47 25,265 3445 RT + menor cirugía vs mayor cirugía Total 15 62 9066 34,331 1378 4823 "RT dada vs no RT dada 11años 0 9 años: 210,000 mujer -años 10+ años: 113,000 mujeres años

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RT DADA VS NO RT DADA MORTALIDAD NO CÁNCER DE MAMA

EBCTCG 2006: PROVISIONAL RESULTS

Preliminary results. Not for publication or citation Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 116 2008-10

Edad <50 50-59 60-69 70+ RT DADA VS. NO RT DADA MORTALIDAD NO CANCER DE MAMA Mortalida a 15 años RT Control 5.3 % 13.2 % 29.4 % 60.6 % 4.6% 11.6 % 26.4 % 55.0 % Pérdida Absoluta 15 años (se) Logrank p 0.7 % (0.6) 1.7 % (1.0) 3.0 % (1.5) 5.7% (5.0) 0.0008

0.006

0.004

>0.1

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 117 2008-10

Efecto de la RT en la muerte No cáncer de mama previo a recurrencia de carcinoma mamario (25 000 mujeres en 49 pruebas de RT y 9 000 en 17 pruebas de RT vs Cirugía mayor) Total eventos 1598 Aumento Con RT 167 Radio de índices RT/no 1.26 (0.06) 2p 0.00001

Enfermedad circulatoria

Enf. cardíaca ACV embolia pulmonar

Otras causas* Causa inespecifica*

1185 352 61

1615 1610

133 19 15

43 104

1.28 (0.07) 1.12 (0.12) 1.69 (0.35)

1.06 (0.05) 1.16 (0.06)

0.00005

>0.1

0.05

>0.1

0.005

Total muertes no cáncer de mama 4823 314 1.16 (0.03) <0.00001

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 118 2008-10

TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE

1.

Segundos cánceres primarios post radioterapia 2.

Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG 3. Enfermedad cardiaca radio-inducida Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 119 2008-10

Blanco

Mama /pared costal

DISPOSICIÓN CAMPOS RADIANTES

Definición de bordes de campo Energía Tipos de campos

Tangen ciales Superior –2ºcartilago costalcartilage Inferior – 1cm debajo del pliege inframamario Medial – linea media Lateral – linea media axilar 250 kev Cobalt-60 6 MV

Comenta rio

Mamaria interna Directo anterior Superior – muesca esternal Inferior – xyphoid-sternal junction Medial – linea media Lateral – 6cm from medial border 250 kev Cobalt-60 6 MV Campo usual = 17x6cm Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 120 2008-10

Técnicas radiantes reconstruidas para estimación de dosis cardiacas Campos tangenciales Campos tangenciales con 250 kV Campo directo electrones Campo directo anterior para mamaria interna Campo en fosa supraclavicular Campo axilar posterior Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 121 2008-10

SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO INTERNO

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 122 2008-10

HISTOGRAMA DOSIS - VOLUMEN

45% 3%

Campo mamario interno izq.

Par tangenciales internos

12.5Gy

25Gy 40 Gy 37.5Gy

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CAMPO MAMARIO INTERNO IZQUIERDO DIRECTO – 6MV

25 50 45 40 35 Blanco Disposición Campo

Left IMC Directo Anterior

Energía de haz Dosis Típica

6MV Co-60 Elec 10 Mev 250 kv 50 Gy en 25 50 Gy en 25 50 Gy en 25 50 Gy en 25

Dosis media cGy

Corazón 17 15 3 13 LAD 25 23 7 23 RCA 6 7 5 7 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 124 2008-10

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 125 2008-10

Aumento de riesgo relativo de muerte por dosis cardiaca promedio de 10 Gy = 31%

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 126 2008-10

Irradiación tangencial mamaria izq en el RU en 2006* Arteria Coronaria Descendente Gy 40 20 4

2

Arteria Coronaria Circunfleja

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 127 2008-10

Reducción de dosis en estructuras cardíacas por radiación tangencial mamaria izquierda

Dosis promedio(Gy) Año Sweden 1970s Corazón 13.3

Descendent anterior izquierda Coronaria derecha 31.8

9.1

Coronaria circunfleja 6.9

Sweden 1990s UK 2006 4.7

2.3

21.9

7.6

2.0

2.0

2.8

1.2

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 128 2008-10

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 129 2008-10

PACIENTES CON ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

1,859 pacientes irradiados para tratar úlcera péptica durante 1940-60

Weighted cardiac dose, Gy 0 Coronary heart disease RR 1.00 (reference) 0.1 – 1.9

2.0 – 2.5

2.6 – 3.0

3.1 – 7.6

1.00 (0.76-1.33) 1.23 (0.94-1.61) 1.54 (1.15-2.06) 1.51 (1.15-1.99)

* 5% del corazón (apex) en el campo radiante (Carr, 2005) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 130 2008-10

RESÚMEN DE RIESGOS POR RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO

• Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer de mama.

• Radioterapia cardiológica.

puede causar muerte por causa • Esquemas miocardio.

actuales pueden entregar dosis • Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo cardíaco.

• Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida a 131 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 131 2008-10

MAMA Y GANGLIOS LINFÁTICOS ASOCIADOS

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 1 : Conceptos en Oncología H. Marsiglia 132 2008-10