TALLER 2 FUNCION MATERNA, DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA: Aportes Psicoanalíticos y Neurobiológicos. Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital.
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TALLER 2
FUNCION MATERNA, DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOPATOLOGIA: Aportes Psicoanalíticos y Neurobiológicos.
Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, de la UNAB, de la U. Sto. Tomas y del Instituto de Psicoanálisis.
Santiago, 11 de julio de 2008 Seminario “Actualizaciones en Psiquiatría” Hotel Marriott - Santiago
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MAMADRE
Pablo Neruda
La mamadre viene por ahí con zuecos de madera. Anoche sopló el viento del polo, se rompieron los tejados, se cayeron los muros y los puentes aulló la noche entera con sus pumas, y ahora, en la mañana de sol helado, llega mi mamadre, doña Trinidad Marverde, dulce como la tímida frescura del sol en la regiones tempestuosas, lamparita menuda y apagándose, encendiéndose para que todos vean el camino.
Oh dulce mamadre -nunca pude decir madrastra-, ahora mi boca tiembla para definirte, porque apenas abrí el entendimiento vi la bondad vestida de pobre trapo oscuro, la santidad más útil: la del agua y la harina, y eso fuiste: la vida te hizo pan y allí te consumimos, invierno largo a invierno desolado con las goteras dentro de la casa y tu humildad ubicua desgranando el áspero cereal de la pobreza como si hubieras ido repartiendo un río de diamantes.
Ay mamá, cómo pude vivir sin recordarte cada minuto mío?
no es posible. yo llevo tu Marverde en mi sangre, el apellido del pan que se reparte, de aquellas dulces manos que cortaron del saco de la harina los calzoncillos de mi infancia, de la que cocinó, planchó, lavó, sembró, calmó la fiebre, y cuando todo estuvo hecho, y ya podía yo sostenerme con los pies seguros, se fue, cumplida, oscura, al pequeño ataúd, donde por primera vez estuvo ociosa bajo la dura lluvia de Temuco.
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RESUMEN E INTRODUCCIÓN
En esta presentación, abordaré algunas teorías del desarrollo psíquico temprano, desde el punto de vista psicoanalítico y los déficit maternos que alteran este desarrollo.
Desde la experiencia clínica he observado que en casi todos los trastornos psiquiátricos graves se encuentra como antecedente anamnestico una historia de descuidos, negligencias, abandonos, violencia intrafamiliar, que tienen una importancia etiológica en dichas patologías.
Por otro lado el desarrollo moderno de nuestra sociedad ha incorporado a la mujer al campo laboral, lo que sin duda influye en que los cuidados maternos se debiliten en la familia, especialmente en la de menos recursos, dado que, en estas familias no se puede sustituir esa ausencia materna.
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RESUMEN E INTRODUCCIÓN
Se revisan conceptos psicoanalíticos del desarrollo infantil de Freud, Abraham, Klein, Mahler y Bowlby.
Se expone evidencia científica biológica de los últimos años, que dan sustento neurobiológico a lo ya observado desde el psicoanálisis en décadas anteriores.
Se analiza la importancia de la alteración de este vínculo materno, en la etiología de patología tanto psiquiátrica como somática.
Estas teorías se han validado empíricamente en la práctica clínica del Psicoanálisis. Ellas contribuyen a la comprensión de las dinámicas psíquicas que se dan en los distintos estadios del desarrollo, y que serían puntos de fijación a los que se regresa en las distintas patologías psiquiátricas que se conocen, desde ahí su relevancia.
Se muestran 2 casos clínicos y se dan algunas conclusiones.
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Plan de la Presentación
Desarrollo Temprano y Psicoanálisis
Desarrollo Temprano y Neurobiología
Desarrollo Temprano y Psicopatología
Casos Clínicos
Conclusiones
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PARTE I: DESARROLLO TEMPRANO, FUNCIÓN MATERNA y PSICOANÁLISIS
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S. FREUD
(*)
Etapa Oral:
En esta etapa el psiquismo humano gira en torno a lo oral y siendo fuente de gratificación, exploración y nutrición.
Etapa Anal:
la autonomía empieza a ensayarse con la función de control de esfínteres de modo que aquí la diferenciación del sujeto y su entorno es uno de los aspectos que se empiezan a mostrar.
Etapa Genital:
En esta etapa la libido se dirige a lo genital y por otro lado al objeto padre o madre en una búsqueda de una relación con un tercero, saliendo de la díada madre e hijo y se inaugura con el complejo de Edipo.
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(*) Freud, S. Obras completas, Edit. Paidos.
K. ABRAHAM
(*)
Este autor subdivide cada una de las tres etapas descritas por Freud, en dos. La etapa Oral es la que tendría más importancia en la fijación de las patología mentales más graves.
Etapa Oral: Oral Primaria (de succión) Oral Secundaria (canibalística) Etapa Anal: Anal expulsiva Anal retentiva Etapa Genital: Fálica Genital (*) Abraham, Karl (1924) Un breve estudio de la evolución de la libido, considerada a la luz de los trastornos mentales. En Psicoanálisis clínico. Buenos Aires, Ed. hormé, 1959. Cap. 26.
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(*) Abraham, K. Psicoanálisis. Edit. Paidos
ETAPAS DE LA ORGANIZACIÓN LIBIDINAL Y DEL AMOR DE OBJETO
(Según K. Abraham) (*) I. Primera etapa oral (succión) II. Última etapa oral (canibalística) Autoerotismo (sin objeto) Narcisismo (total incorporación del objeto) III. Primera etapa anal-sádica Amor parcial con incorporación IV. Última etapa anal-sádica Amor parcial V. Primera etapa genital (fálica) VI. Etapa genital final Amor objetivo con exclusión de los genitales Amor objetivo Pre-ambivalente Pre-ambivalente Ambivalentes Ambivalentes Post ambivalente Post ambivalente 9
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M. KLEIN
(*)
Posición Esquizoparanoide:
(0-6 meses) Ansiedad predominante: Persecutoria.
Yo escindido y fragmentado.
Mecanismos de defensa: Escisión e Identificación proyectiva.
Relación de objeto parcial.
Posición Depresiva:
(6 meses a 2 años) Ansiedad predominante: Depresiva, culpa persecutoria.
Yo escindido sin fragmentación.
Mecanismo de defensa: Introyección.
Comienzo de la relación de objeto total.
(*) Segal, H. Introducción a la obra de M. Kline. Edit. Paidos 10
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W. BION
(*)
1.
2.
Réveriè
Función materna desintoxicante apta para bebé, recoger mediante las el actividades uso de de evacuación emocional realizadas por el la identificación proyectiva.
Esta función en el trabajo terapéutico es esencial angustias para de la comprensión aniquilación y de momentos psicóticos, especialmente con pánico psicótico.
(*) Bion, Wilfred R. (1957) Diferenciación de las personalidades psicóticas y no-psicóticas. En Volviendo a pensar. Buenos Aires, Lumen Hormé, 1996. .
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D. WINNICOTT
(*)
“La madurez y la capacidad para estar solo implica que el individuo ha tenido oportunidad, gracias a los adecuados cuidados maternos recibidos, de elaborar una creencia en un ambiente benigno. ” “Gradualmente, el ambiente que apoya la afirmación del yo es introyectado y corporizado en la personalidad del individuo, de manera que surge en él la capacidad de estar solo. ” “Aun así, teóricamente, siempre hay alguien presente, alguien equiparado, en la última instancia y de manera inconsciente, con la madre…” (*) (1958): The Capacity to be Alone”. Int. J. Psycho-Anal., 39: págs. 416-20.
Reimpreso en Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva York,
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D. WINNICOTT
(*)
Distingue tres períodos en el desarrollo temprano:
Del Objeto Subjetivo
De los Fenómenos Transicionales
De la Relación de Objeto Total
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
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D. WINNICOTT
(*)
Desarrollo Emocional Primitivo:
madre a través del pecho.
Los primeros 6 meses de vida existe una etapa de narcisismo primario. Reconoce un estado de capacidad creativa del niño, en donde se constituye un área de ilusión desde la percepción de la cercanía de la
Clasificación Psicopatólogica:
Los enfermos neuróticos con los cuales ha alcanzado un alto grado de maduración. Los enfermos que no han superado la etapa del concern, en esto está fundamentalmente en juego el mundo interno del paciente y otro grupo de pacientes en que el desarrollo emocional temprano está totalmente perturbado.
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos 14
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D. WINNICOTT
(*)
OBJETO TRANSICIONAL:
El niño en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto permite el comienzo de la función simbólica.
Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista, indicando que la posibilidad de simbolizar no se ha instalado.
MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA:
aparato mental lo tolere.
Función de la madre que consiste en metabolizar las angustias del bebé, e ir entregándole cuotas de realidad en la medida que el
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(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos 15
M. MAHLER
(*)
Fase Narcisismo Primario (Freud)
Este es un concepto de Freud en que Mahler propone subdividirlo en dos subfases (Autista y Simbiótica), durante las primeras semanas de la vida extrauterina un estadio de narcisismo primario con la falta de conciencia de un agente materno, que posteriormente se continúa con la fase de simbiosis.
Fase Autista (0 a 2 meses)
Mahler usa la expresión de autismo normal para designar las primeras semanas de vida, donde el bebé parece encontrarse en un estado de primitiva desorientación alucinatoria, en la cual la satisfacción de las necesidades corresponden así mismo.
(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
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M. MAHLER
Fase Simbiótica (3 a 24 meses)
El niño pequeño no está preparado biológicamente para sobrevivir sin ayuda es lo que determina esta fase propia del género humano, denominada simbiosis madre e hijo. Aquí el niño no parece tener clara conciencia de la frontera de su si mismo de la frontera corporal. En esta etapa hay un estado de indiferenciación, de fusión con la madre, donde el YO todavía no se diferencia del NO-YO, el rasgo esencial de la simbiosis es la fusión somatopsíquica, alucinación de una frontera común omnipotente, alucinatoria o delusoria, con represtación de la madre y la (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
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M. MAHLER
Etapa de Separación e Individuación
En esta etapa el niño sale del cascarón y emerge gradualmente de la común membrana simbiótica, esta subfase podría comprenderse como la experiencia de un segundo nacimiento.
Durante esta etapa el niño logra funcionar separadamente en presencia de la madre y al mismo tiempo puede afrontar amenazas mínimas de la pérdida del objeto.
En la madre se da un proceso similar y éstas responden de variados modos, en algunos casos retardando la separación y en otros acelerándola.
(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
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M. MAHLER
SUBFASES DE LA ETAPA DE SEPARACIÓN E INDIVIDUACIÓN
Subfase de Diferenciación
(5 a 9 meses aprox.)
Subfase de Ejercitación
su abdomen.
, se superpone a la subfase anterior y comienza en cualquier momento después del 10 mes y dura hasta los 15 meses. Como su nombre lo dice el niño aumenta sus facultades motrices y la exploración del ambiente, tanto humano como inanimado, el niño comienza a caminar, con lo cual empieza el gateo, la acción de erguirse y arrastrarse sobre (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
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M. MAHLER
Subfase de Reacercamiento
, comienza cuando el niño ya es capaz de caminar, dura de los 14 a 22 meses, y a medida que adquiere la locomoción el niño adquiere conciencia de que puede apartarse de su madre, esto le provoca placer y angustia, por la separación.
Subfase de desarrollo de funciones cognitivas
presencia continua de la madre ya no es imperativa.
,
se caracteriza por la adquisición de la comunicación verbal y de la fantasía y prueba de realidad. Va de los 20-22 a 30 36 meses. Esta etapa prepara para la representación del objeto que conduce a la constancia objetal, por lo tanto la (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
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JOHN BOWLBY
Bowlby en observación de niños. Con la investigación biológica disponible, planteo su teoría en 1961. Relaciono como diversos cuadros clínicos: neuróticos y trastornos de personalidad, tenían o eran secuela de la carencia de cuidados maternos o de interrupciones sufridas en el vinculo madre e hijo.
En su obra la “Separación afectiva” describe como niños pequeños cuando son alejados del hogar y entregados al cuidado de personas extrañas responden con una aguda e inconsolable angustia. Al producirse el reencuentro con la madre muestran un comportamiento de intenso aferramiento o de gran indiferencia emocional o de una aguda ansiedad.
El niño por alguna razón, se siente amenazado por una nueva separación. A raíz de estas observaciones describe su teoría sobre el apego patológico.
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JHON BOWLBY
Apego ANSIOSO
Apego SERENO
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JHON BOWLBY
APEGO ANSIOSO :
Bowlby observó que algunos niños dejados en guarderías manifestaban una conducta posesiva hacia algunas niñeras y este comportamiento se repetía con otros miembros del personal y al regreso de la guardería con su madre.
En el libro La Separación Afectiva(1) describe un caso relatado por la madre: “
Desde que la dejé una vez para internarme en el hospital (dos períodos de 17 días cada uno: la pequeña contaba dos años), ya no me tiene confianza. No puedo ir a ninguna parte, ni a lo de los vecinos. Ni de compras, sin llevarla. No me deja salir. Hoy fue a la puerta de la escuela a la hora de la comida, y corrió a casa enloquecida. Al verme exclamó: -¡Oh, mamita creí que te habías ido!-. No lo puede olvidar. Siempre me sigue por todas partes.”
Este apego ansioso se ha relacionado con fobias infantiles, neurosis de angustia, fobias en la adultez y depresiones. Además describe pautas de interacción familiar que llevan a desarrollar este apego ansioso en los niños.
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(1) Jhon Bowlby, La Separación Afectiva, Ediciones Paidós 1985, Barcelona, Buenos Aires y México
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JHON BOWLBY
Apego Sereno:
Al observar niños ansiosos y temerosos también observó niños que tenían una reacción totalmente distinta. Comprobó que estos niños pertenecían a familias con pautas estables en donde el niño, luego adolescente y finalmente adulto se va separando para vivir una serie de experiencias de duraciones cada vez mas prolongadas. Dichas familias alientan a la autonomía de sus miembros pero no la fuerzan.
Bowlby opina que la base del desarrollo humano es una sensación de confianza en la disponibilidad de las personas con las que mantenemos lazos afectivos, confianza que se desarrolla lentamente a través de la infancia, la niñez y la adolescencia. Dicha disponibilidad consiste en una respuesta constante a nuestras necesidades afectivas: caricias, comprensión, compañía, comunicación, atención.
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DESARROLLO TEMPRANO Y PSICOANÁLISIS
AUTOR
FREUD ABRAHAM KLEIN MAHLER BOWLBY
0 - 0.5 años
Etapa Oral Etapas Orales WINNICOTT Objeto Transicional
0.5 – 2 años
Etapa Anal Etapas Anales
3 – 6 años
Etapa Genital Etapas Genitales P. Esquizoparanoide P. Depresiva Etapa Autista Narcisismo Primario Apego Normal Simbiosis Separación Individuación Apego Normal Objeto Transicional Simbiosis Separación Individuación Apego Patológico Objeto Fetiche
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TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
Alguno de los autores citados anteriormente, entre otros, dieron origen a lo que se ha conocido la teoría de las Relaciones Objetales en Psicoanálisis.
Esta teoría centra la exploración de la relación entre los objetos internos y los modos en que la persona mantiene estas relaciones inconscientemente al enfrentarse con las vivencias concretas.
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TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES
Klein, fue la primera que propuso el concepto de un expresar sujeto.
mundo de sentimientos, objetos internos organizados, a propósito de las relaciones que estos objetos establecieron en la primera infancia que se internalizaban a nivel inconsciente y estos eran capaces de pensamientos, percibir y responder durante toda la vida del 27
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PARTE II: DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
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DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
1. Desarrollo de las estructuras del S.N.C.
durante la vida intrauterina:
En primer lugar se forman las neuronas y neuroglias que lo componen, se seleccionan las células adecuadas y se destruyen las inadecuadas (muerte celular o apoptosis).
En segundo lugar las células restantes deben migrar a localizaciones predeterminadas del S.N.C.
En tercer lugar comenzar a conectarse entre sí (formación de sinapsis) y establecer con posterioridad ciertos circuitos específicos (wiring o “cableado”).
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2.
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su crecimiento y desarrollo se completa en forma postnatal
Durante el primer año de vida aumenta el peso del cerebro, (desde los 400 gramos que posee al nacer hasta los 1000g).
Las neuronas de toda la corteza, en especial las áreas prefrontales, se encuentran en un estado inmaduro al nacimiento.
El cerebro de un recién nacido posee un bajo metabolismo y consumo de energía. Es capaz de manejar solo una pequeña cantidad de información por unidad de tiempo, y de manera relativamente lenta.
Todos estos parámetros aumentaran con su maduración y crecimiento.
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2.
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su crecimiento y desarrollo se completa en forma postnatal
El cerebro del ser humano tiene aproximadamente 100.000
millones de neuronas, cada una de las cuales puede desarrollar entre 5 a 10 mil conexiones o sinapsis que organizadas de determinada manera conforman lo que denominamos “cableado” o circuitos cerebrales.
La secuencia de crecimiento y maduración cerebral se encuentra codificado en el material genético que hereda cada persona. Este se halla solo parcialmente expresado al nacer.
El crecimiento de axones, dendritas, y conexiones sinápticas que posibilitan toda actividad mental, tiene lugar en su mayor parte, en los primeros años de vida y luego permanecen relativamente estables.
Las interacciones madre-hijo producen cambios psico-neuro endocrinológicos que llevarían a la activación de los genes que programan el período de crecimiento.
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DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
3.
Los cambios del ambiente social inducen una reorganización de las estructuras cerebrales.
Las estructuras que no son adecuadas para una etapa determinada, son suprimidas o reorganizadas a través de un proceso de eliminación o “poda” del exceso de axones y de dendritas.
Las redes corticales son generadas por una sobreabundante producción de sinapsis, que luego es seguida por un proceso de selección de aquellas conexiones que resultan más convenientes para manejar la información y adaptarse a los cambios ambientales.
La sinapsis que no son utilizadas se eliminan. Las que son útiles crecen y se desarrollan aun más. Estos procesos se producen en diferentes períodos y en diferentes sectores del S.N.C. y están relacionados con la adquisición de capacidades y etapas del desarrollo psicológico.
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4.
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
La maduración de las estructuras corticales y límbicas se relaciona con la regulación de los afectos
En un primer momento el recién nacido posee dos estados básicos: un estado de relajación o satisfacción y un estado de tensión o insatisfacción presente en el neonato.
Las más primitivas formas de comportamiento afectivo son generalmente reacciones automáticas, tales como la respuesta a estímulos internos o ambientales mediadas por el sistema nervioso autónomo (S.N.A.).
Estas reacciones fisiológicas proporcionan el substrato para las diferentes experiencias afectivas.
Cuando nace, el niño está notablemente mal equipado para hacer frente a los estímulos de su nuevo medio ambiente.
Es una criatura “subcortical”, por así decirlo, que está en riesgo permanente de descompensarse por su hiperactividad frente a los estímulos, debido a la falta de medios para modular sus respuestas.
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DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA
4. La maduración de las estructuras corticales y límbicas se relaciona con la regulación de los afectos
Por este motivo la función materna constituye una ayuda esencial a las capacidades inhibitorias todavía inadecuadas del infante.
El rol de las estructuras superiores es jugado por la madre: ella hace las veces de la corteza auxiliar que el niño aún no ha desarrollado.
Ciertas áreas de los lóbulos frontales, en especial la orbitofrontal, las áreas de asociación y las proyecciones descendientes desde la corteza prefrontal a las estructuras subcorticales, maduran durante la infancia y son propuestas para jugar un rol importante en la regulación emocional y social del niño.
A través de la provisión de una estimulación socio-afectiva adecuada, la madre facilita la adaptación del infante a las situaciones estresantes, tal como las experiencias de socialización que se dan durante el segundo año de vida.
Favorece la maduración estructural permita modular los estados emocionales.
un sistema adaptativo (probablemente el sistema fronto-límbico del hemisferio derecho), que le 34
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DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO
Las necesidades psicológicas (del “yo” o del “self”): dentro de estas encontramos las necesidades de afecto, de contacto, de seguridad y conexión psicológica profunda (que se expresan a través de ser sostenido en brazos, de ser acunado, acariciado, amamantado, del contacto ocular, de la forma en que le hable, etc. que se corresponden a lo que se denomina Holding y Handling).
Los teóricos de la psicología del Self como Kohut y Winnicott se basaron fundamentalmente en estos aspectos para describir sus hipótesis acerca del desarrollo de un sí-mismo. En una línea complementaria Bowlby y Ainsworth desarrollaron la teoría de Attachment o apego.
El concepto de “experiencias tempranas” implica mucho más que un niño como un recipiente pasivo de la estimulación ambiental. Por el contrario, estos eventos son producto de una relación interactiva entre el infante y el ambiente.
A medida que el niño se desarrolla, sus relaciones van haciéndose más ricas y complejas, incorporándose progresivamente otras personas significativas, como el padre, los hermanos y los abuelos hasta finalmente hacerse extensiva a sus maestros y pares, entre otros.
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DESARROLLO TEMPRANO Y VINCULO MATERNO
El niño necesita experimentar una relación afectuosa, íntima y continua con su madre o cuidador, en un vínculo satisfactorio para ambos.
Pero para que este primer vínculo fundamental entre madre e hijo pueda sostenerse, es importante contar con esa institución social básica que es la familia.
Los cuidados familiares constantes ayudan al desarrollo psicológico sano, en la medida que se den en un ámbito de amor, aceptación y respeto por las características particulares de cada niño, de sus tiempos, de sus ritmos y sus necesidades.
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NIÑO MADRE
CARÁCTER.
Sintonización, reciprocidad, sincronización o armonización, percepción de contingencia *Indefenso y necesitado de cuidados maternos *Capacitada para cuidar y satisfacer a su hijo
SITUACIÓN
*Activo buscador de las figuras *Socializada sociales * Sensible a los estímulos ambientales *Especialmente sensible a los estímulos del niño
DESARROLLO TEMPRANO Y NEUROBIOLOGÍA ACTIVIDADES
a) Conductas buscadoras de contacto corporal: a) Tendencia natural al contacto corporal con el niño: *Reflejos arcaicos ( de prensión, *Caricias, de Moro, de búsqueda y succión) *Abrazos, *Tendencia al contacto y al abrazo *Amamantamiento *Acunamiento, etc.
b) Preferencia sensorial por estímulos sociales: *Táctil *Visual *Olfativo *Auditiva *Vestibular b) Conducta "especial" de la madre: *Táctil *Visual *Sonora *Kinética c) Sistema de señales de comunicación social: *Gestos *Llantos *Sonrisa c) Sistemas de comunicación "especiales": *Gestuales *Corporales *Verbales
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regulatorio Mentalización El siguiente cuadro refleja la sincronización que existe entre la relación diádica madre-hijo.
ZAN, F. Avances de la Investigación “Relación entre Vinculo Temprano y Trastornos Psiquiátricos” http://www.enduc.org.ar/comisfin/ponencia /106-11.doc
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PARTE III: PSICOPATOLOGIA Y DESARROLLO TEMPRANO
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INTERACCIÓN AMBIENTE -SNC- GENOMA
Experiencias tempranas modifican la respuesta del organismo (ej. eje LHHA) a un amplio rango de situaciones estresantes (Levine, 1957, Denenbers, 1964) Estas modificaciones están mediadas por cambios en la expresión génica que permanecen estables a lo largo de la vida (Meaney, 2001) Uno de los sistemas biológicos más sensibles a las experiencias tempranas es el sistema neuroendócrino LHHA La actividad de este sistema neuroendócrino tiene un rol central en la coordinación de las respuestas adaptativas del organismo: SNC, SNA, otros sistemas neuroendócrinos, sistema inmune, etc.
Las diferencias individuales en las respuestas del sistema LHHA al estrés determina la vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples patologías 39 Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
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REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
La separación madre-hijo (SMH) luego de las primeras semanas post natales en mamíferos produce cambios permanentes durante toda la vida, y constituye un modelo experimental de gran valor.
La SMH genera individuos más sensibles al estrés, que viven menos tiempo, que se deterioran cognitivamente más rápido, que presentan degeneración en hipocampo, etc.
El evento neurobiológico central en estos animales es una hiperactivación del sistema LHHA (CRH-ACTH glucocorticoides).
(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci 1024: 182-212, 2004)
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Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile 40
REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
1. ¿Cuáles son los mecanismos biológicos que median los cambios permanentes producidos por eventos tempranos en el desarrollo cerebral?
En suma:
• El comportamiento maternal temprano en mamíferos regula permanentemente la actividad del eje LHHA al estrés a través de efectos específicos en la expresión génica.
• La cadena de efectos biológicos que median estos cambios son: comportamiento maternal adecuado actividad del eje HHT (T 3 ) R cAMP CREB • ¿ NGFI-A de la actividad 5HT - 5HT
7
exp. gen RG Pero cuál es el mecanismo molecular expresión del gen RG y porqué se mantiene en la regulación de la durante toda la vida ?
(Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci 1024: 182-212, 2004) Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
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REGULACIÓN POR LA EXPERIENCIA (AMBIENTE) DEL EJE LHHA Y RESPUESTA AL ESTRÉS
¿Qué impacto tienen en el desarrollo futuro del individuo?
Un buen maternaje produce individuos adultos que: • Tienen una respuesta CRH-ACTH-GC disminuida frente al estrés • Tienen un aumento de la expresión del gen RGC en hipocampo y CPF • Tienen un aumento de R GABA A /BZD (LC, n. tracto solitario, amígdala) • Tienen mayor neurogénesis y sinaptogénesis en hipocampo • Tienen un fenotipo tranquilo y menor impulsividad (Weaver I et al (M. Meaney). Ann NY Acad Sci 1024: 182-212, 2004) Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
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Regulación por la experiencia (ambiente) del eje LHHA y respuesta al estrés
¿Qué consecuencias tienen estos datos en el desarrollo humano, en psicopatología y en la clínica?
• Estos resultados muestran por primera vez que el cuidado materno en mamíferos produce alteraciones estables en la metilación del ADN y en la estructura de la cromatina, convirtiéndose este fenómeno en un mecanismo de reprogramación epigenómica (imprinting) a largo plazo, con cambios fenotípicos permanentes.
• Estos cambios pueden modificarse a través de la manipulación farmacológica de los mecanismos moleculares implicados, abriendo una nueva aproximación terapéutica psicofarmacológica que permitirá “normalizar” los endofenotipos que generan vulnerabilidad, y patologías de la personalidad y neuropsiquiátricas.
Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
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Depresión materna durante el embarazo: impacto en el desarrollo
• Bajos puntajes en el Brazelton NAS • Bajo tono vagal • Aumento del cortisol y NA • Disminución de 5HT y DA • Predominio de la activación EEG frontal derecha
FENOTIPO VULNERABLE
(Field T et al. Infant Behav. Dev 27: 216-229, 2004; Diego MA et al. Infant Behav Dev 27: 150-162, 2004) Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile 44
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¿Qué consecuencias tienen estos datos en el desarrollo humano, en psicopatología y en la clínica?
Los niños con estas disfunciones presentarán trastornos adaptativos, con efectos en el desempeño escolar, en conflictos interpersonales, abuso de sustancias, trastornos emocionales (ansiedad, depresión) y suicidio.
Sin tratamiento, estas situaciones psicopatológicas se agravarán en la adultez, generando trastornos en el eje I, II y III Gentileza: Dr. Alvaro Lista, Uruguay-Chile
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PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO: PSICOSIS PUNTOS DE FIJACIÓN
Etapa Oral (Freud y Abraham) Posición Esquizoparanoide (Klein) Narcisismo Primario y Simbiosis (Mahler) Apego Patológico (Bowlby) 46
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PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD PUNTOS DE FIJACIÓN
Etapas Pregenitales (Freud y Abraham) P. Esquizoparanoide y Depresiva (Klein) Etapa de Separación e Individuación (Mahler) Apego Patológico (Bowlby) Objeto Transicional: Objeto Fetiche (Winnicott) 47
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PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO:
PERVERSIONES
PUNTOS DE FIJACIÓN
Etapa Genital: Conflictos Edípicos (Freud y Abraham) Posición Depresiva (Klein) Etapa de Separación e Individuación (Mahler) Apego Patológico (Bowlby) Objeto Transicional, Objeto Fetiche (Winnicott) 48
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PSICOPATOLOGÍA Y DESARROLLO TEMPRANO:
NEUROSIS
PUNTOS DE FIJACIÓN
Etapa Genital: Conflictos Edípicos (Freud y Abraham) Posición Depresiva (Klein) Apego Patológico (Bowlby) Objeto Transicional (Winnicott) 49
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EVIDENCIA CIENTIFICA EN EL DESARROLLO DE LA PATOLOGIA
ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
Prevalencia de Vida de los Desordenes Mentales en Chile (1991-2000)
DEPRESIÓN PSICOSIS 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
33.7
36.5
42.2
31.4
Santiago (1993) Concepción (1991) Iquique (1997)
Total nacional 35,9%
Cautín (1999)
ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS 50
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ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
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ANSIEDAD Y SEPACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (*)
Estos autores estudiaron en una comunidad en Munich, Alemania un grupo de adolescente y adultos jóvenes entre 14 y 24 años. Recolectaron datos desde los 4 años de edad y le hicieron dos seguimiento, a una población 1.090
personas.
A estas muestra se les diagnosticó, según el DSM IV el Desorden de Ansiedad de Separación (DAS). Encontrándose una prevalencia de 18% en situación clínica y sub clínica.
Los individuos que presentaban este desorden mostraron una fuerte asociación de riesgo a desarrollar otras patologías psiquiátricas.
Como Desórden de Pánico, Fobia Específica, Desorden de ansiedad Generalizada, Desorden Obsesivo Compulsivo, Desorden Bipolar, Trastorno por Dolor, Dependencia al Alcohol. Se midieron las tasas de riesgo en cada una de estas patologías.
(*) Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Results from a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56
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ANSIEDAD Y SEPARACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD ( Brückl, T. M. y Cols.*)
Este trabajo es una contundente evidencia clínica de cómo dificultades en el desarrollo temprano y déficit en la función materna, que son posibles de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras patologías más graves en las edades subsiguientes Este estudio clínico y epidemiológico viene a avalar la observación de muchos clínicos, que trabajando con patologías graves en la adolescencia y adultez, encontramos como antecedente, separaciones de los padres, separaciones por enfermedades de la madre, separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y otros hechos que ocasionan este DAS.
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(*) Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents Sociedad Chilena de Salud Mental
DEPRESIÓN
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DEPRESIÓN
¿QUE ES LO COMÚN EN UNA DEPRESIÓN?
La pérdida del objeto y el deseo por este.
Todos nuestros pacientes deprimidos nos comunican o hacen referencia a distintos eventos que han significado pérdidas personales.
De modo que este es el lenguaje de la depresión, aludir a momentos traumáticos o no y a distintas modalidades de duelos, dependiendo de los modos de ser de cada persona.
No hacen referencia al sustrato bioquímico que pueda implicar este estado mental, es decir, no nos dicen que su sistema de neurotransmisión, serotoninérgico o noradrenérgico está disminuido.
Nos informan de la intensa pena o desesperación que surge de una pérdida traumática o de una separación esperable para el momento vital del sujeto.
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DEPRESIÓN
Bleichmar (2003), plantea cuatro caminos principales hacia la dpresión:
1) Acontecimientos traumáticos de la realidad
que evocan estados previos de indefensión e impotencia. Este camino generalmente está presente en muchos estados depresivos.
2) Transmisión transgeneracional
mediante la identificación con figuras parentales deprimidas. Este camino tiene una relevante importancia, dado que madres depresivas, (mayor frecuencia en mujeres), están replicando estos modelos en sus hijos, de ahí surgen tareas clínicas y de prevención en salud pública que pueden ser de alto impacto clínico preventivo 56
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DEPRESIÓN
3) Trastornos narcisistas previos , un colapso de grandiosidad que tiene como resultado una baja autoestima y relaciones objetales deterioradas, incluyendo un sentimiento duradero de impotencia, evitación defensiva de la vergüenza limitando el contacto interpersonal y perjuicios en los recursos del yo. Así la depresión que se deriva de trastornos narcisistas puede afectar las relaciones interpersonales, el autocuidado y la adaptación a la realidad. Este modelo está presente en muchos sujetos y en una gran cantidad de Trastornos de Personalidad.
4) La agresión dirigida a la representación de un objeto altamente
catectizado
. Basándose parcialmente en conceptos de Melanie Klein, Bleichmar se centra en la agresión como un factor primario en la depresión; una agresión que, mediante la identificación proyectiva, tiene como resultado angustias persecutorias, inhibiciones fóbicas, conducta y fantasías masoquistas y déficits del yo así como una depresión narcisista con una autoestima disminuida. Este modelo lo encontramos permanentemente en personas abusadas, sujetos que han sido abusados en etapas tempranas, víctimas de violencia intrafamiliar, replican modelos masoquistas y agresivos en su familia, identificándose con el agresor y repitiendo el círculo de violencia en los hijos o identificándose con la víctima y aceptando agresiones graves permanentemente.
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DEPRESIÓN
Al revisar estos 4 puntos etiológicos en la Depresión, de alta incidencia en nuestro país, en 3 de estos factores etiológicos se encuentran dificultades en la crianza y por ende en el desarrollo temprano.
Muchos clínicos, psicoterapéuticamente que depresiones, tratan han comprobado empíricamente estas hipótesis.
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DEPRESIÓN
Las Investigaciones Clásicas
En 1965, el Dr. René Spitz publicó su libro: “El primer año de vida del niño”, en que relata cómo llegó a descubrir que la falta de cuidados maternos, de ternura, de relaciones interpersonales, de comunicación humana, eran la principal causa de mortalidad entre los niños criados en instituciones; aunque sus necesidades materiales fueron totalmente satisfechas.
Además nos describe la profunda depresión que sufren los niños al ser separados de sus madres o sustitutos maternos permanentes, por ejemplo cuando hay que hospitalizar a la madre o al niño o cuando el niño se cría en una institución donde sólo recibe casa, vestido y sustento… sin amor.
Spitz llamó “hospitalismo” al efecto depresivo que producen las separaciones bruscas y prolongadas de los niños y sus madres o la falta de amor, dado que el “hospitalismo” se observa también en niños criados en sus propios hogares por madres depresivas, por aquéllas que no deseaban tener un hijo, o por madres “demasiado ocupadas” para arrullar, besar y hablar a sus hijos.
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DEPRESIÓN
Spitz observó una secuencia en el desarrollo de la depresión profunda u “hospitalismo”:
Primer mes:
el niño abandonado llora, hace pucheros y busca el contacto con la gente.
Segundo mes:
el lloriqueo continuo se torna en lamentos y gemidos. Hay pérdida de peso y se detiene el desarrollo.
Tercer mes:
el niño rechaza el contacto humano, se recuesta sobre su costado casi todo el tiempo, sufre insomnio, continúa la pérdida de peso y hay tendencia a contraer enfermedades infecciosas, retardo motriz generalizado y rigidez facial. En este punto es muy fácil salvar la vida del niño. 60
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DEPRESIÓN
Spitz nos enseñó que sólo las madres amorosas consuman el prodigio de enseñar a amar a sus hijos. Nos advirtió del efecto devastador que sobre la personalidad del niño tienen las separaciones prolongadas. Y nos enseñó también que los bebés que sonríen están sanos.
El amor no entra por el estómago.
Las investigaciones del Dr. Harry Harlow son concluyentes a este respecto. El Dr. Harlow crió monos recién nacidos en un completo aislamiento social; cuando estos monos fueron puestos en contacto con otros de su especie, eran incapaces de relacionarse con ellos, los monos se iban a un rincón y se pasaban horas balanceándose -lo mismo les pasa a los bebés que no son mecidos o arrullados- y ni siquiera miraban a los otros monos, si los tocaban se enfurecían y gruñían.
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PSICOSIS
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DESDE EL PSICOANÁLISIS
... “En los primeros meses de la Infancia se encuentran los puntos de fijación de la psicosis”...
Hanna Segal En: “Introducción a la obra de Melanie Klein” 63
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CONCEPTO ACTUAL DE ESQUIZOFRENIA
La Esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa, de curso habitualmente deteriorante. Se diagnostica entre los 15 y 20 años de edad, auque existe evidencia que la enfermedad ya se encuentra presente de un modo sutil en la niñez.
Desde un punto de vista conceptual, el modelo que mejor da cuenta de los datos disponibles es el que considera la esquizofrenia como una
enfermedad del neurodesarrollo
.
Esto implica que hay procesos que operan antes del inicio reconocible de la enfermedad y que culmina con la expresión clínica de las psicosis en la adolescencia o adultez temprana.
(1)
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(1) Hernán Silva, Esquizofrenia Nuevas Perspectivas, C&C Ediciones, Stgo., Chle 2006
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TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
Conjunto de hipótesis que intentan explicar la etiopatogenia de la esquizofrenia. Murray, en Inglaterra y ’80 Weinberger, en EE.UU. ’80 Pilares fundamentales: Anatomopatológica: dilatación ventricular Epidemiología: mayor incidencia de esquizofrenia en sujetos nacidos en el primer semestre del año (infecciones virales), complicaciones obstétricas Genética: heredabilidad Estas líneas de investigación, convergen para fundamentar nuestra hipótesis de una afección muy precoz en el futuro sujeto esquizofrénico, asociado a una susceptibilidad genética de herencia aún no descubierta y síntomas que se van dando en el transcurso de la vida, antes de que aparezca clínicamente la psicosis que pensamos que hay que denominar PRE-ESQUIZOFRENIA.
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TEORÍA DEL NEURODESARROLLO
Se ha constatado que el 80% de los trabajos efectuados con resonancia nuclear magnética concuerda con el hallazgo del aumento de los ventrículos cerebrales en la materia gris.
en superior y la corteza prefrontal.
los pacientes esquizofrénicos, lo que redundaría en una reducción Las mayores reducciones afectan el lóbulo temporal medial, el giro temporal 66
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PORCENTAJE DE MOVIMIENTOS ANORMALES EN EQZ, HNOS. Y CONTROLES
25 20 esquizof enicos Hermanos no af ectados Controles 15 10 5 0 8 meses 4 años
Edad de análisis
7 años
Grafico: Porcentaje de movimientos inusuales en sujetos esquizofrénicos, hermanos no afectados y controles a los 8 meses, 4 y 7 años, según Rosso et al (2000).
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FACTORES PRECURSORES
Según Olin y Mednick (1996)
FACTORES PRECURSORES RELACIONADOS CON FACTORES ETIOLÓGICOS TEMPRANOS (1) Historia Familiar.
Complicaciones Obstétricas.
Infección por virus influenza en el 2 trimestre de embarazo.
Déficit del Neurodesarrollo.
Separación temprana de la familia.
Institucionalización temprana.
Mal Funcionamiento Familiar. PRECURSORES SOCIALES Y DE COMPORTAMIENTO PESQUISADOS GENERALMENTE POR PROFESORES Problemas Disciplinarios.
Ansiedad Social.
Pasividad.
Aislamiento.
Aplanamiento afectivo o afecto peculiar.
(1) Todos los factores mencionados en este listado, tiene que ver con funciones materna y paternas deficicitarias
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(1)
TABLA 1 Hallazgos del neurodesarrollo en niños y adolescentes con alto riesgo para esquizofrenia (1) Desarrollo neuromotor Funcionamiento cognitivo Conducta y ajuste social Síntoma psiquiátrico Edad/ años 0-2 2-7 8-12 13-19
- Pasividad - Déficit durante el 1º año - Pobre coordinación - Movimientos anormales - Pobre equilibrio - Pobre coordinación y equilibrio - Dislexia - Escasa maduración neurológica - Escasa destreza motora - Pobre coordinación y equilibrio, escaso funcionamiento visuo-motor - Bajo coeficiente intelectual - Diferente uso del lenguaje - Bajo coeficiente intelectual - Disfunción atencional - Bajo coeficiente intelectual - Disfunción atencional - Alteraciones del curso formal del pensamiento - Problemas de memoria - Bajo coeficiente intelectual, con disminución entre los 7 y 16 años.
- Empeoramiento test memoria, matemáticas y lenguaje - Evidencia de trastorno formal del pensamiento - Disfunción atencional - Incapacidad de ignorar estímulos irrelevantes - Problemas de aprendizaje - Ausencia de miedos a extraños - Baja capacidad comunicativa - Silencioso, callado - Baja reactividad con examinador - Pobre expresión afectiva - Ansiedad y hostilidad - Más aislados y solitarios - Conductas disruptivas - Agresividad - Baja competencia social - Problemas en las relaciones interpersonales - Aislamiento social - Baja autoestima - Pobre control afectivo - Conductas disruptivas - Malas relaciones con sus pares - Problemas de adaptación social y escolar - Depresivos - Hiperactivos - Impulsividad - Distractibilidad - Labilidad emocional - Necesidad colegios especiales - Anhedonia - Euforia - Agresividad - Mayor ansiedad - Necesidad colegios especiales - Aplanamiento afectivo y disminución de la capacidad de contactar y reír
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ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Se conceptualiza la Esquizofrenia como una alteración del desarrollo del S.N.C.
Estadio I:
No desemboca en una psicosis hasta que se produce una combinación de acontecimientos evolutivos y de mala regulación, este estadio es una fase de sensibilización.
Estadio II:
Puede conducir al inicio formal de la enfermedad.
Estadio III:
pueden progresar a una fase degenerativa y autolimitante que se manifiesta por morbilidad resistente, resistencia al tratamiento y deterioro clínico.
Episodios recurrentes de la enfermedad que
Lieberman, 1999; Lieberman y cols., 1997
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LA VULNERABILIDAD
Está dada por una serie de factores que se pueden pesquisar desde antes de nacer, en el sujeto o en su familia, que indican la mayor probabilidad de contraer la enfermedad, como se observa en los estudios revisados.
Estos factores se pueden enumerar y clasificar de los más significativos y específicos a los sólo coincidentes que no tienen significación estadística.
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LA VULNERABILIDAD
Esto nos permite identificar personas con alto riesgo o grupos de población de alto riesgo.
Esta identificación es relevante desde el punto de vista epidemiológico ya que nos podría permitir realizar intervenciones precoces en estas poblaciones de alto
riesgo, o mantener programas de vigilancia epidemiológica.
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ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
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PSORIASIS
La constituyen fenómenos patológicos, en cuya fisiopatología se ha podido demostrar en los últimos años, el modelo enfermedad de entre mente y cuerpo.
psicosomática análisis psiconeuroendocrinológico (inmuno) que implica una intrínseca unidad
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PSORIASIS
La piel y el sistema nervioso central tienen un origen embriológico común, el ectodermo.
La psoriasis es un trastorno dermatológico inflamatorio crónico. Se cree que es un proceso auto inmune. Diferentes investigaciones recientes sitúan a la inflamación neurogénica, un proceso proliferativo de fibras nerviosas no mielinizadas, como uno de los factores etiopatogénicos comunes en la proliferación y mantenimiento de la placa psoriasica.
El NGF (Factor de crecimiento Nervioso), una molécula de la familia de las neurotrofinas, podría ser el iniciador, y perpetuar la señalización celular, mediante segundos mensajeros, como los neuropéptidos (Substáncia P, Péptido del gen relacionado con la calcitonina y Péptido Intestinal Vasoacitivo), de dicho proceso inflamatorio, lo que explicaría fenómenos como el de Koebner o la simetría de las lesiones, en la Psoriasis.
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PSORIASIS
Por dicha razón, se comienza a observar a la enfermedad, como un proceso psicosomático. El cerebro generaría señalizaciones neuroquímicas, que modularían el proceso periférico, y viceversa.
La enfermedad mental, que produce estrés neuronal, por medio de mecanismos neurobiológicos, podría generar, en el nervio periférico, mecanismos anti apoptóticos, en personas genéticamente vulnerables. Se explicaría también que la misma psoriasis produjera estrés psicosocial, por lo que se cerraría el círculo fisiopatológico.
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LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
En un suceso estresante, el cerebro pondría en marcha mecanismos defensivos, en un intento de proteger las neuronas de la degeneración y muerte, tras el aumento de activación bioeléctrica en ellas.
Se pondría en funcionamiento el sistema de las neurotrofinas, que protegerían a las neuronas de la apoptosis (o muerte celular programada) tras el estímulo excitotóxico.
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LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
Desde ahí, se iniciaría la cascada de sucesos que conducirían bloqueo de la a la apoptosis, a una expresión neoplasica.
activación dejando y/o perpetuación del proceso, con el consecuente en funcionamiento clones celulares inmortales-like (en queratinocitos), proceso que se asemejaría Por tanto, lo que debería ser neuroprotector para el cerebro, se convierte en un agresor externo, en la piel, y también en el mismo sistema nervioso central, cuestión que completa el círculo vicioso.
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LA IMPLICACIÓN DEL CEREBRO EN LA PSORIASIS
Este mecanismo postulado ha llevado a los autores de este trabajo ha intentar tratamientos con psicofármacos, probando el topiramato (antipiléptico estabilizador del ánimo), después de un descubrimiento casual (Calvo, J. 2004).
Otros autores han probado la pregabalina (Ben Menachem, E. 2004).
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PARTE IV: CASOS CLÍNICOS
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CASO CLÍNICO I
M. De 24 años, soltera, una hija.
Motivo de consulta:
Es ingresada Psiquiátrico a de raíz urgencia incontenible en su casa.
de al crisis Instituto agresiva Ésta ocurre dado que la paciente estaba siendo buscada por carabineros, ya que hace un mes había salido con su hija sin un destino claro, alojándose en hospederías del hogar de cristo.
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CASO CLÍNICO I
M. De 24 años, soltera, una hija.
Breve Historia:
M. es hija adoptiva de un matrimonio que tiene 5 hijos mayores, relata su padre que su madre biológica a raíz de una complicación post-parto no pudo criarla y se la entregó en custodia a este matrimonio.
A los 13 años la paciente se niega de asistir al colegio, aislándose en su pieza, teniendo conductas negativistas, escuchando música con su “personal estéreo” sin obedecer a indicaciones mínimas de sus hermanas y madre adoptivas.
A los 19 años, la paciente sale de este ensimismamiento adoptando una conducta desorganizada y violenta, que le impide la convivencia en esta familia fugándose en reiteradas oportunidades.
Se empareja y se va a vivir a una casa que instala con su conviviente, quedando embarazada.
Durante el embarazo y post-parto, empieza con una ideación paranoide celotípica que involucra a su hermana de 40 años y a su conviviente de 26 años, lo que la hace entrar en permanentes conflictos tanto en el hogar paterno como en el actual, de modo que comienza a deambular en casas de familiares con su hija que tiene meses de vida.
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CASO CLÍNICO I
M. De 24 años, soltera, una hija.
Tratamiento:
Ha consistido en antipsicóticos atípicos, Risperidona en 3 mg. diarios.
Psicoterapia familiar, para tomar una historia familiar y devolver el rol paterno a objeto que puedan ejercer una autoridad protectora para la paciente y su hija.
Psicoterapia individual, para mostrar a la paciente sus déficit cognitivos y afectivos que requieren de tratamiento.
Existe un proceso de tuición para la hija.
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CASO CLÍNICO I
M. De 24 años, soltera, una hija.
Comentario Clínico:
El abandono temprano de la madre, quien también tenía una psicosis, afectaron en M. su desarrollo psíquico temprano.
El proceso de confirmación de su identidad en la adolescencia, ya dañado en su infancia, no tuvo un desarrollo normal, ya que un proceso patológico lo interrumpió a los 14 años, que no se diagnosticó desde el comienzo, sino sólo cuando la paciente empezó a presentar graves desajustes de conducta, vagancia con su hija.
Se ha hecho el diagnóstico de esquizofrenia desorganizada.
Los déficit maternos de esta mujer, sin duda se están transmitiendo a la hija, con lo que uno podría pensar que se perpetúa esta deficiencia, además de ser transmitida genéticamente.
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CASO CLÍNICO II
Caso SALIM
Madre trabaja como auxiliar doméstica y el padre como mecánico.
Esta pareja se casó con absoluta libertad y tuvieron tres hijas.
Además, hubo tres embarazos interrumpidos. Las relaciones entre los esposos son complejas.
El padre se muestra como una personalidad paranoica, muy rígido y formalista, perseguido, sensitivo e interpretativo.
Ha tenido muchos problemas con sus vecinos, algunos de los cuales bajaron hasta su departamento a hacer destrozos y golpear a su mujer.
Su violencia originó denuncias, en especial a causa de la hospitalización de su hija mayor, a quién él golpeaba para castigarla por las consecuencias de la enuresis que la niña padecía.
Otras de las hijas denunció el maltrato de su padre hacia su madre por el tiempo en que se hallaba embarazada de Salim.
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CASO CLÍNICO II
Caso SALIM
El padre fue condenado a seis meses de prisión efectiva.
Aunque al principio su mujer no vaciló en denunciarlo, después hizo muchas gestiones para lograr que no cumpliese toda su condena, pero sin resultado.
El parto del bebé fue difícil y penoso. En el periodo neonatal estuvo un mes internado por una crisis de cianosis. Al sexto día se verificaron clonias en el párpado superior derecho, examinado en el scanner, se puso en evidencia un hematoma intraoccipital derecho. Al decimotercer día se produjo una septicemia de piociánicos. Al mes lo enviaron a casa con tratamiento de antibioticos. Pero las afecciones somáticas se sucedieron, y hasta el momento han sido causa de otras 3 internaciones, 27 consultas médicas y 5 llamadas de urgencia, a lo que se debe agregar que a partir del quinto mes de vida el bebé ha presentado brotes de eccema (la piel llora de miedo).
La situación mejora cuando Salim tiene 3 ó 4 meses. El padre comienza a sentir interés en ocuparse de su hijo, pero se advierte que el eccema, que había desaparecido, reapareció una semana después de que el padre salió en libertad.
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CASO CLÍNICO II Caso SALIM
Los actos de violencia del padre antes del nacimiento de Salim fueron muy graves. Ese fue el periodo en que se le procesó y la madre hizo desinvestidura manifiesta de su hijo, criado por una tía materna.
La madre, muy depresiva, sólo mantiene con su hijo contactos corporales estereotipados, sin intercambio verbal, ni visual, tampoco le da de mamar, desvalorizando su función maternal.
El padre de Salim consuma su violencia contra el bebé al lograr la exclusión de su madre, lo que se refuerza con las propias actitudes de ésta.
El autismo infantil puede a veces quedar en evidencia muy tempranamente por los efectos que parece provocar en los padres desde el primer año de vida.
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CASO CLÍNICO II Caso SALIM
Comentario Clínico: Un niño de 5 meses no puede mentalizar toda la violencia de la cual fue parte, abandono materno y violencia del padre , el cuerpo del niño empieza a responder como parte de esta mente y se podría entender el eccema como un llanto tanto de miedo como de pena, que es muy claro cuando reaparece al volver el padre.
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Lebovici, S. “El lactante, su madre y el psicoanalista”. Edit. Amarroutu (1988) 88
PARTE V: CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
La función materna acuciosa, suficientemente asesorada y consistente, logra exitosamente contribuir a este desarrollo temprano, de lo contrario, este desarrollo se entorpece dando lugar a distintas patologías en las etapas posteriores La mente y el cuerpo se han estudiado separadamente por razones didácticas, lo que ha llevado a una separación artificial de las patologías psiquiátricas y somáticas, que en algunos casos ha perjudicado un buen tratamiento.
El modelo de análisis psiconeuroinmunoendocrino-lógico intenta modificar esta división y acumula evidencia científica hoy día de cómo la mente y el cuerpo están intrínsecamente ligados.
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CONCLUSIONES
El desarrollo temprano es una etapa de la vida que se presta para el estudio de esta integración mente y cuerpo y de ambas vertientes, tanto psíquicas como biológicas.
Se han acumulado evidencias científicas en todo el siglo pasado de cómo el desarrollo mental está estrechamente ligado a un desarrollo biológico que se expresa en distintas modificaciones del S.N.C. que van ocurriendo en las diferentes etapas, desde el embrión a la adolescencia y a la adultez.
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CONCLUSIONES
La evidencia clínica de cómo dificultades en el desarrollo temprano y déficit en la función materna, que son posibles de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras patologías más graves en las edades subsiguientes.
Estudios clínicos y epidemiológicos vienen a avalar la observación de muchos clínicos, que trabajando con patologías graves en la adolescencia y adultez, encontramos como antecedente, separaciones de los padres, separaciones por enfermedades de la madre, separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y otros hechos que ocasionan este DAS.
La esquizofrenia, que clásicamente es considerada una enfermedad mental, cada vez hay más evidencia científica que es una enfermedad del neurodesarrollo de inicio precoz, en los primeros estadios de la vida, donde la influencia del déficit del vínculo materno tiene una importancia etiológica.
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CONCLUSIONES
Estamos asistiendo a una aparición de una nueva semiología para detectar el desarrollo de esta enfermedad en las etapas precoces.
La psoriasis se ha tomado como otro ejemplo de enfermedad somática que tiene una estrecha relación con eventos estresores que actúan en su desencadenamiento y perpetuación de los síntomas.
Existe evidencia científica acerca de la influencia de neuropéptidos en la mantención de las placas psoriáticas. La producción de estos neuropéptidos estarían estimulados por la excitación del S.N.C.
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CONCLUSIONES
La función materna tiene un papel crucial en el desarrollo humano tanto, psíquica como biológicamente.
Sus déficit generan patología, más graves en tanto mas precoz sean estas falencias.
Se ha acumulado evidencia científica y experiencia empírica que da cuenta de esta relación.
Quienes trabajamos en salud, y en salud mental especialmente, nos toca diagnosticar estos déficit, a veces, tratar de reparar estas falencias y muchas veces ser testigos de las secuelas irreparables de estas fallas tempranas, en la crianza.
Los servicios de salud mental en cierto sentido, suplen tardíamente estas falencias en cuidados maternos, a veces en forma crónica.
Es deseable que en los próximos años, podamos dedicar los esfuerzos en prevenir, mas que asistir dando cuidados maternos tardíos, que por lo mismo, son poco eficaces.
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CONCLUSIONES
La sociedad moderna ha incorporado a la mujer al campo del trabajo en una forma competitiva y eficaz, sin duda aportando al desarrollo de la misma. Sin embargo no ha resuelto adecuadamente las falencias en cuidados maternos que este hecho genera, de modo que constituye un desafió importante poder dar respuesta eficaz a esta falencia en los próximos años.
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POETICA DEL INCONSCIENTE
Raúl Riquelme (Inédito, 2006)
Neruda, en este poema, como un todo, nos muestra el amor a su mamadre con una emoción melancólica, con bellísimas descripciones de la pobreza, redimida por el amor y la generosidad. Él se quedo sin madre tempranamente, se murió dos meses después de su nacimiento de Tuberculosis.
de su madre biológica.
En dos poemas, habla de ella:”Luna”:”Cuando nací mi madre se moría/ con una santidad de ánima en pena./ Era su cuerpo transparente. Ella tenía/ bajo la carne un luminar de estrellas./ Ella murió. Y yo nací. Por eso llevo/ un invisible río entre las venas,/ un invencible canto de crepúsculo / que me enciende la risa y me la hiela”. El segundo lo titula: “Humildes versos para que descanse mi madre”: “Madre mía, he llegado tarde para besarte / y para que me bendijeras; / ya tu paso de luz iba extinguiéndose / y había comenzado a volver a la tierra. / Pediste poco en este mundo, madre mía./ Tal vez este puñado de violetas mojadas/ está de más entre tus dulces manos / que no pidieron nada.”. Luego aparece doña Trinidad Candia Marverde en su vida.
Aquí nos muestra como la infancia pobre de Temuco, los vientos, las noches oscuras, frías y lluviosas del sur, fueron alumbradas por la maternidad de doña Trinidad, sin duda habla de un duelo que no pudo hacer porque era muy pequeño para darse cuenta de la muerte 96
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POETICA DEL INCONSCIENTE
Raúl Riquelme (Inédito, 2006)
Nos habla de un duelo imposible de una madre que no conoció de una ausencia lacerante que seguramente sin la oportuna reparación a este duelo podría haber tenido consecuencias deletéreas en el niño, futuro poeta, pero afortunadamente hubo reparación: “…Oh dulce mamadre, / nunca pude / decir madrasta /…”, la conoció a ella como su madre, “…porque apenas / abrí el entendimiento / vi la bondad vestida de pobre trapo oscuro /…”, la reparación con su función más básica la que alimenta, “…la santidad más útil: / la del agua y la harina / y eso fuiste: la vida te hizo pan / y allí te consumimos /…” en estos versos podemos mirar algunas características del inconsciente como recorre distintos tiempos en sólo un par de versos y el dolor de no haber tenido madre lo enuncia al pasar cuando afirma que nunca pudo decir madrastra, pero sin lugar a duda afirma la ausencia de ésta. Repara la pobreza y las necesidades de la infancia en varios versos bellamente escritos, “…vi la bondad vestida de pobre trapo oscuro…”, “… Ella éra el sinónimo del pan que se comía, de la ardua tarea contra los inviernos, contra las goteras que inundaban la casa.
Era la buena repartidora de lo exiguo, de la pobreza como para que todos los que dependían de su humilde maternidad se mantuvieran en la línea de supervivencia. Lo hacía con tal gesto que era “como si hubieras ido / repartiendo / un río de diamantes”aquí podríamos decir que la simetrización del inconsciente de la que habla Ignacio Matte Blanco, donde mamá, pan, harina y santidad, se hacen un solo concepto de madre.
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POETICA DEL INCONSCIENTE
Raúl Riquelme (Inédito, 2006)
A lo largo del poema nos habla de una madre que ya no está, por lo tanto, de un duelo o de un dolor, sin embargo los distintos pincelazos que da con la geografía sureña, el calor de hogar que su mamadre le daba, la ternura, el pan, la generosidad hecha mujer sencilla van calmando el dolor. La ve calzada con zuecos de madera, como los usaban las mujeres modestas de aquella época en esas zonas, tratando, sin embargo, de no hacer ruido, organizándolo todo para enfrentar los daños del viento el derrumbe del tejado las caídas de tapias. El viento aullaba con sus pumas de truenos que desgarraban el manto oscuro de la noche. Allí estaba doña Trinidad Candia Marverde. llega a la muerte de su mamadre y vuelve a reparar el dolor cuando dice “…se fue cumplida / oscura / al pequeño ataúd / donde por primera vez estuvo ociosa / bajo la dura lluvia de Temuco…”, muerte y vida, alegría y pena, pobreza y abundancia, belleza y fealdad de la tristeza, se conjugan armónicas en este poema, en un ir y venir de emociones melancólicas pero que van reparando el vacío de una madre que se entregó con generosidad a un hijo que no era suyo, maternidad que Neruda nos transmitió en su extensa obra poética.
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Terapia de Contención 99