Transcript Avaliação de Risco Clínico Núcleo de Retaguarda do Serviço de

Avaliação de Risco Clínico
Núcleo de Retaguarda do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira
Ricardo Moreira
Sequência da Aula
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Definição e objetivos
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Objetivar e Subjetivar
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Cadeia de Informações e Protocolos
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Recursos: Sinais Vitais
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Situações Clínicas
Definindo risco...
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Risco: probabilidade de um evento ocorrer
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Evento: piora do quadro clínico
sequelas
morte
não possibilitar chance de melhora: NEGLIGÊNCIA
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Organizar a oferta de cuidado
...Clínico
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No contexto da Internação em Retaguarda de Saúde
Mental
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Gravidade dos pacientes
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Para o paciente e … para a equipe
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Conhecimento
Informações para Definir o risco
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Panorama do
evento
Contexto
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Sinais Vitais
Antecedentes
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Status Mental
Disponibilidad
e de recursos
Risco Crônico
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Desnutrição
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Escaras de decúbito
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Administração errada de medicação
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Prolongamento de internação
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Institucionalização
PA=162x106mmHg
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Observa e afere após 30 minutos
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Troca o aparelho e afere novamente
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Aguarda avaliação médica
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Coloca em O2, punciona acesso venoso
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Afere no outro membro
Objetivar
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Objetivar é estreitar o foco da atenção, é definir o
que se quer olhar.
Tratar o sujeito como objeto não é um erro desde
que se entenda o ganho final para ele e este ganho
seja superior às perdas potenciais.
Implica em condução de partes permitindo escolher
o tempo e a forma da condução do todo.
Objetivar
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Extremamente importante em situações de caos ou
quando o sujeito não permite abordagem ampla
inicial.
Objetivar como recurso para avaliar os sintomas e
sinais e tomar decisões adequadas ao risco de agravo
de doença e risco de morte ou sequela.
Benefícios do Processo de Objetivar
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Possibilita avaliação rápida de riscos e, portanto,
de condutas
Possibilita escolher onde há maior necessidade de
intervenção naquele momento
É reprodutível para qualquer sujeito e permite
comparações entre eles
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Permite mensurações e avaliações contínuas
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Permite medir o impacto da intervenção
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Facilita a comunicação
Riscos de Objetivar
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Perder a noção de todo do sujeito
Assumir que a parte observada corresponde à
realidade
Desconsiderar o contexto, o cenário e os demais
atores da ação
Esquecer os limites do processo
Regulação do Samu
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A. Dor torácica, 23 anos, PA 80x40mmHg, FC 140,
palidez, FR: 32, dispnéia, chiado torácico
B. Dor torácica, 76 anos, PA 88x60mmHg, FC 42,
palidez, FR:34, dispnéia, chiado torácico
C. Dor torácica, 45 anos, PA 94x 62mmHg, FC 120,
palidez, FR: 34, dispnéia, agitação
Subjetivar
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Subjetivar: individualizar a abordagem e a escuta
considerando o contexto, as particularidades do
indivíduo e o que ele desperta no avaliador.
O Subjetivo
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Implica em sujeito que conduz ou executa uma ação.
Nós a interpretamos. Ele, o sujeito, define o cuidado
a partir de suas necessidades e do quanto ele às
expõe.
Implica ampliar o olhar e em várias interpretações
de uma mesma situação, possibilitando julgamentos
falsos, tangenciais ou equivocados MAS propicia o
ajuste da percepção e remanejamento de condutas.
Possibilita uma percepção mais realista já que
agrega múltiplos parâmetros. Permite melhor acesso
ao todo considerando contexto, cenário e demais
atores.
Fatores que influenciam a subjetivação
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Paciente
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Observador
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Avaliador
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Contexto
Variáveis da Informação Subjetiva
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Personalidade
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Cultural
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Doença Mental
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Transferência
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Ganhos Secundários
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Contra-transferência
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Simulação
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Empatia
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Dissimulação
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Status Mental (nível de
consciência)
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Delirium
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Retardo mental
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Antecedentes do
Paciente
Conhecimento técnico
Riscos de Subjetivar
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Perder o foco da atenção – o que é mais importante
num dado momento
Considerar o evento errado não possibilitando a
melhor intervenção
Desconsiderar fatores importantes no julgamento da
condução pois eles estão diluídos em um número
elevado de informações
Regulação do Clínico no NR
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A. NAC: agitado, quebrando tudo, socou o vidro e
está sangrando muito
B. Nadeq: hostil, quer alta, agrediu funcionário,
confusão mental, não deixa aferir ssvv
C. Leito Clínico: Febre 38,7, não urinou nas últimas
24 horas, esforço para respirar
D. NOT: caiu e está desacordado deitado em frente à
cantina
Regulação do Clínico no NR
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A. NAC: agitado, quebrando tudo, socou o vidro e está
sangrando. Delirante, persecutório, cortes são na mão –
múltiplos e pequenos.
B. Nadeq: hostil, quer alta, agrediu funcionário, confusão
mental, não deixa aferir ssvv. Contenção de espaço, sonolento,
balbucia palavras, instabilidade postural. Estava em oficina
no Centro pelo NOT, hálito alcóolico.
C. Leito Clínico: Febre 38,7, não urinou nas últimas 24 horas,
esforço para respirar. FR:38 PA: 82x46, FC:110, SatO2 72%.
D. NOT: caiu e está desacordado deitado em frente à cantina.
PA:120x60mmHg, FR:14, Pulso:80, Dextro:98.
O Ideal
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Poder olhar para o sujeito como um todo.
Focalizar e extrair os dados que são importantes
para determinar COMO e QUANDO fazer o restante
da avaliação.
Comunicar o que é relevante para a interpretação e
condução do caso.
Cadeia de Informações
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A passagem do caso
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Priorização de Informaçõs
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Registro para recuperação dos fatos (prontuário,
evolução de enfermagem, livros de plantão)
Prescrição Médica
Protocolos de Avaliação de Risco
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Objetivos: nortear a avaliação inicial, diminuir
negligências, atuar preventivamente, otimizar
recursos agilizando a resposta da equipe
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Protocolo de Manchester
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Time de Resposta Rápida
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Estruturação do NR
SINAIS VITAIS
Sintomas e Sinais
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Sintomas: relatos, queixas, histórias, trazidos pelo
paciente ou observados pela equipe – viés de quem
informa ou observa
Sinais: dados objetivos por vezes mensuráveis que
contribuem para a avaliação inicial do risco
Sinais Vitais
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FC/Pulso
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Hidratação
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FR
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Nutricional/Peso/IMC
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Temperatura
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Hábito Intestinal
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PA
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Hábito Urinário
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Sat O2
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Dor
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Glicemia Capilar
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Déficits Motores
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Nível de Consciência
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Pele
SSVV alterados
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Estratificação de risco: urgência/emergência
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Contextualização: retomar a subjetivação
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Condução: o que fazer, quem chamar e quando
chamar
Pressão Arterial
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Volume sistólico e Frequência Cardíaca
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Técnica correta
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Aparelho Calibrado, posição do paciente, membro
aferido, tamanho do manguito
Medicação, tabagismo, agitação, ansiedade,
abstinência
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Sódio IV e dieta hipossódica
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Valores normais e de risco
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Hipotensão: elevação de MMII
Frequência Cardíaca e Pulso
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Parâmetros diferentes
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Quantificar em 1 minuto
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Pausas e arritimias – confirmar no ECG
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Bradiarritimias
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Taquiarritimias
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Pulsos cheios ou filiformes
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Composição com a PA
Frequência Respiratória
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Dado objetivo
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Componente subjetivo
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●
●
●
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Padrão de secreção
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Contar em 1 minuto
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Saturação de O2
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Cianose
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Suporte Ventilatório
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Colocação de O2
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Indicação de IOT
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Parada Respiratória
Padrão da respiração
Tiragem, BAN, uso de
musculatura acessória
Valores de Normalidade
Status Mental
Ruídos torácicos
Temperatura
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Termômetro
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Temperatura ambiente
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Valores de normalidade
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Alterações absolutas e relativas
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Estado febril – curva
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Medicação “se necessária e ACM”
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Doses e conduta imediata
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Contexto do sintoma
Glicemia Capilar Periférica
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Dextro, outros nomes
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Lugar para coleta de sangue
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Avaliando o resultado: HI, hipoglicemia, relação
com a dieta
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Cetoacidose diabética/estado hiperosmolar
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Relação com cicatrização de feridas
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Risco de alteração do nível de consciência
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Risco de crise convulsiva
Nível de Consciência
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Escala de Coma de Glagow
Descrever estado mental: sonolento, letárgico,
lentificado, obnubilado, comatoso, torporoso,
sedado, inconsciente...
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Flutuação do nível de consciência
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Comparação evolutiva: quantificar
Escala de Coma de Glasgow
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Melhor resposta verbal
●
Melhor resposta motora
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Abertura ocular
Pontuação vai de 3 a 15
Hidratação
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Mucosas e turgor
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Débito Urinário
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Balanço Hídrico
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Polidipsia – significado clínico
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Estímulo à hidratação: paciente idoso, deprimido,
com retardo mental, demente
Estado Nutricional
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Peso/IMC - evolução
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Registro
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O ato de alimentar-se
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Estado trófico: músculos, pele e fâneros
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Parceria com o SAN
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Dietas específicas de acordo com doença e comorbidades agudas
Alimentação por SNG
Hábito Urinário
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Não está urinando
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Perdas urinárias
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Dor ou ardor para urinar
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Alterações das características da urina
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Poliúria
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Tempo de início e evolução dos sintomas
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Balanço hídrico
Hábito Intestinal
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Última evacuação
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Dado objetivo x subjetivo
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Características das fezes
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Diarreia e Constipação
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Sangramentos e presença de muco
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Lesões orificiais à inspeção
Dor
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Local
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Intensidade (END)
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Tipo de dor (como dói)
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Tempo/duração
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Irradiação
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Fatores de piora e de melhora
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Fatores associados/ SSVV
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Conduta inicial – medicação?
Déficits Motores
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Paresias e plegias
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Deambular / Instabilidade Postural
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Mímica facial / Assimetrias
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Fala
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Perdas de controle esfincteriano
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Perdas funcionais: memória e cognição
Pele
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Cor: Amarela, Azulada,
Avermelhada,
Enegrecida, Palidez
Descrever
lesão:Tamanho,
Formato e Tempo de
ocorrência
●
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Lesões: Manchas,
Elevações, Nódulos,
Ulcerações, Bolhas,
Descamação,
Maceração
Fatores associados:
sinais flogísticos (calor
local, eritema, edema e
dor)
SITUAÇÕES CLÍNICAS
IVAS
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Gripe – quadros benignos, auto-limitados
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Gripe H1N1
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Avaliação inicial e reavaliações
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Parâmetros respiratórios e sistêmicos
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Terapêutica e orientações ao doente
Broncoespasmo/IRA
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Subjetivo: cansaço, falta de ar, fadiga, agitação,
confusão mental (nível de consciência)
Objetivo: FR, retração subcostal (tiragem), BAN,
retração de fúrcula, hipopnéia, cianose, SatO2, TE,
soprar, chiado torácico
Associado a Pneumonia, DPOC ou/e tabagismo,
aspiração de CE
Broncoaspiração
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Pneumonite química e, após, pneumonia por gram
negativo
Idosos, dificuldade para deglutir, sequelado de
AVC, disfagia, discinesias orais e fasciais
(neurolépticos)
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Tipos de dieta
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Avaliação respiratória
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Prevenção: decúbito e supervisão de dieta
Síndromes Dolorosas
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Cefaléia/algias craniofaciais/odontalgias
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Mialgias/Torcicolos
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Dor torácica/epigastralgia - IAM
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Dor em membros
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Dor genital
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Dor lombar
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Dor abdominal
Dor Crônica
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Reagudização: avaliar sofrimento
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Diagnóstico já definido → Terapêutica
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Mudanças no padrão da dor: alerta
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Sinais Vitais alterados?
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Novos fatores associados?
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Reavaliação Médica
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Tempo do paciente
Constipação Intestinal
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Observação e registro: saúde mental
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Quanto tempo
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Comorbidades
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Hidratação e dieta
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Estímulo
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Medidas iniciais, medicações e TR
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Sintomas e sinais de risco
Abdome Agudo
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Dor abdominal aguda ou subaguda
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Rigidez da parede abdominal
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Postura antálgica
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Eliminação de gases/fezes
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SSVV
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Avaliação Médica
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Causas
Diarréia
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Vômito e diarréia – definição
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Quadro febril, sistêmico associado
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Lavar mãos
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Desidratação (PA, FC)
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Reposição de volume
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Identificação dos casos (surto): rastreamento
epidemiológico (dieta contaminada, transmissível)
Desidratação
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Mucosas, turgor, PA e débito urinário
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Alteração do nível de consciência
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Intoxicação pelas medicações em uso
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Balanço hídrico
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Estímulo à ingesta hídrica
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Polidipsia e potomania
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Formas de reposição: oral, SNG, IV
Hipertensão Arterial
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Níveis de risco
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Pacientes com maior risco
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Urgência e Emergência hipertensiva
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Objetivos na redução da PA
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Tempo de ação das medicações
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Contextualização
Terapêutica nas alterações de Dextro
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Hipoglicemia:
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Hiperglicemia
status mental
Comeu o quê?
última dieta
Está infectado?
insulina utilizada
Insulina –
armazenamento
correto?
hipoglicemiantes
administração de açúcar
vo ou iv
Acesso venoso
Hidratação
AVC
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Sinais e Sintomas
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Abordagem inicial
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Encaminhamento
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Tempo de resposta da equipe
Crise Convulsiva
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Características
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Descrição: o que observar
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Pseudocrise
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Cuidados iniciais
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Período pós-ictal
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Estado de Mal Epiléptico
Trauma
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Mecanismo do trauma: objetivo e subjetivo
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ABCDE (SSVV, Glasgow)
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Acionar equipe
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Avaliação Médica
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Cuidados iniciais e transferência
Oftalmológicas e OTR
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Corpo estranho
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Cáusticos
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Olho vermelho agudo
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Otalgias
●
Sangramentos nasais - epistaxes
Infecções de Pele e Partes Moles
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Observar: sinais flogísticos: eritema e edema
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Banho e durante higiene
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Registrar a evolução da lesão: quantificar se
possível – fotografar se necessário
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Diagnóstico diferencial: nem tudo é infecção
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Grupo de risco: diabéticos
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Pacientes com doença mental: informam menos
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Abcessos: drenagem!!!
Pediculose e Escabiose
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Transmissão
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Avaliar na suspeição: risco de contágio
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Diagnóstico → Tratamento
Investigação dos contactantes
Síndromes Febris
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Configurar febre
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Antitérmicos – quando dar
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Curva térmica
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Avaliação médica – infecção
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Hipotermia
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Observação dos demais sinais vitais fora do período
de febre: taquicardia e hipo/hipertensão arterial
Medidas físicas
Tuberculose
●
Tosse há mais de 2 semanas
●
Emagrecimento
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Febre baixa sem foco determinado – vespertina
●
Moradores de rua, usuários de SPAs, debilidade
somática
●
DPOC – Tabagismo – tossidores crônicos
●
Prevenção da transmissão – cuidados
●
Investigação nos contactantes
Síndromes Importantes
●
Delirium
●
Intoxicação exógena
●
ITU
●
Reações Alérgicas
●
Pneumonia
●
Distonias
●
Sepsis
●
Abstinências