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Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET
Service de Chirurgie Générale et Thoracique
Pr O.TIFFET, Dr F.THEVENET, Dr A SULAIMAN

OSTEOSYNTHESE
COSTALE POUR LES
TUMEURS DE LA PAROI
THORACIQUE


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SOMMAIRE
I.
II.

III.
IV.
V.

VI.

INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE
DE LA PAROI THORACIQUE
INDICATION A LA CHIRURGIE
L’INTERVENTION CHIRURGICALE
RESULTATS
CONCLUSION


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I.

INTRODUCTION



1878: 1ère résection sternale partielle



1898: 1ère résection de la paroi thoracique (Parham)
1ère reconstruction (Volger)



1940-1950: 1er succès des matériaux synthétiques
Chirurgie pariétale longtemps redoutée: pronostic
péjoratif





XXème siècle: Large choix: matériaux/techniques
chirurgicales


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II.

PHYSIOPATHOLOGIE &
SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE



Postérieur :
Rachis et
scapula



Latéralement :
arcs costaux



En avant :
sternum et
cartilages
chondro costaux


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II.

PHYSIOPATHOLOGIE &
SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE

Charpente musculoaponévrotique


en arrière : les muscles
para-vertébraux, grand
dorsal



latéralement : les
muscles intercostaux,
grand dentelé



en avant : les muscles
pectoraux


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II.

PHYSIOPATHOLOGIE &
SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE

La cage thoracique :
 Maintien et protection des organes vitaux et structures
viscérales
 Mécanique ventilatoire


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II.

PHYSIOPATHOLOGIE &
SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE



Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent être
classées en trois groupes:
 Les tumeurs primitives ( rare 5% des tumeurs de
paroi)
 Les tumeurs secondaires (métastases osseuses)
 Les envahissement de contigüité ( 10%)



Localisation les plus fréquentes : côtes, rachis, plus
rarement sternum…


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II.

PHYSIOPATHOLOGIE &
SPECIFICITE DE LA PAROI
THORACIQUE

PRIMITIVES
ISOLEES

BENIGNES
(30%)
CHONDROME
Fibrodysplasie
osseuse
Osteochondrome

EXTENSION A LA
PAROI D’UNE
TUMEUR CONNUE

MALIGNES
(70%)

Chondrosarcome
Ostéosarcome
Myélome
lymphome

METASTASE
1er : rachis
2ème : fémur
3ème : côtes

RECIDIVE
LOCALE D’UNE
TUMEUR DÉJÀ
TRAITEE
DE
VOISINAGE
SEIN

POUMON
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome
Grandes cellules


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III.

Les indications chirurgicale



Ponter chaque niveau de côte réséqué dès l’ablation de
3 côtes.



Réséquer en zone saine



Recouvrir :
 Prothèse
 Lambeau musculaire


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III.

Les indications chirurgicale



Objectif:
 Stabilisation de la paroi, éviter la respiration
paradoxale
 Restauration de la fonction ventilatoire
 Restauration de la fonction musculaire (recouvrement)



Trois principaux temps:
 Résection complète de la tumeur
 Réparation pariétale du thorax, reconstruction
 Recouvrement


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IV.


L’intervention chirurgicale

Bilan préopératoire :
 Bilan Fonctionnel :
EFR (retentissement
fonctionnel respiratoire)…
 Bilan Morphologique :
 Radio pulmonaire
 Scanner thoracique
 +/- IRM, écho paroi


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IV.


L’intervention chirurgicale

Induction :


Stabilisation et surveillance au niveau
hémodynamique ainsi que respiratoire



Intubation sélective du coté opéré (souvent et en cas
de geste sur le parenchyme pulmonaire)



Antibioprophylaxie


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IV.


L’intervention chirurgicale

Installation :
 En fonction de l’intervention et de sa voie d’abord
 Exemple de schéma de salle :
aspi
Int

Table
pont

Respirateur
chir
BE

ibode


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IV.

L’intervention chirurgicale

Décubitus latéral

Voie postéro-latérale

Voie latérale


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IV.



L’intervention chirurgicale

Les instruments :



Boite poumon
(clamps bronchiques; vasculaires,
instruments longs et écarteurs
thoraciques)



Boite de résection costale
(costotome, rugine…)


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IV.

L’intervention chirurgicale

Voie de PAULSON
(tumeur de lapex pulm postérieur)
Pancoast et Tobias


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IV.

L’intervention chirurgicale

L’incision :
En fonction de la localisation de la tumeur la voie
d’abord peut être différente :



Bi sous-pectorale

thoracotomie

sternotomie


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IV.


L’intervention chirurgicale

Déroulement :
 Localisation de la tumeur > exploration
 1er temps Exérèse: Ablation de la tumeur en zone
saine
 Hémostase


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IV.

L’intervention chirurgicale

2ème temps Reconstruction de la paroi
 Lavage
 Drainage
 Fermeture
 Pansement
possibilité de pansement VAC



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IV.


L’intervention chirurgicale

Reconstruction de la paroi :

Le choix des matériaux dépend :
 De la localisation du defect
 De l’étendue du defect


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux :


Les matériaux métalliques (Stratos…)



Les matériaux synthétiques (plaques …)



Les matériaux biologiques (Lambeaux…)


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :
 Toléré par l’organisme et de forme adaptée pour :
• supprimer la mobilité pariétale anormale
• rétablir la morphologie et la rigidité costale
immédiatement et à long terme
 Geste rapide et facile
 Permet de couvrir de larges defects
 Mais rigide et risque d’infection due à l’implantation de
corps étrangers


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :
Attelle-agrafes de Borrelly


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :
Ostéosynthèse par plaques et vis


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :

Agrafes en titane Stratos®
Strasbourg Thoracic
Osteosyntheses system


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :


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IV.


L’intervention chirurgicale

Les matériaux biologiques :








Grande tolérance, peu de rejet
Important en compléments des autres techniques
pour diminuer leurs complications (toxicité du
ciment)
Stabilité à long terme, mais solidité retardée
(souvent associées à d’autres matériaux)
Résistance aux infections
Geste lourd et couverture des grands defects
difficiles


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IV.




L’intervention chirurgicale

Greffes osseuses par autogreffe et allogreffe
Matrice de collagène (porc)
Lambeaux:
 Musculaires (gd dorsal, dentelé)
 Musculo-cutanés (grand dorsal)
 Epiploon ( réseaux lymphatiques +++ , résistance à
l’infection)
 Cutanés (en complément d’autres techniques de
reconstruction)


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IV.

L’intervention chirurgicale
Lambeau d’epiploon + grand dorsal
+cutané


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IV.

L’intervention chirurgicale

Les matériaux synthétiques :











Solides et malléables mais peu esthétiques et peu
stables si utilisés seuls
Permettent de conserver la mobilité pariétale
Troublent peu la mécanique respiratoire
Toutes localisations possibles sur l’arc costal
Radio-transparent
Risque d’infection due au corps étrangers


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IV.

L’intervention chirurgicale



Plaques/filets non résorbables :
 Polytétrafluoroéthylene (gore tex)
 Polypropropylène (prolene)
 Polyéthylene (mersilene)
 Titane malléable



Plaques/filets résorbables :
 Polyglactine (vicryl)
 Polydioxanone (PDS)


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IV.


L’intervention chirurgicale

Ciment synthétique


Slide 33

V.


Résultats

Avantages :
 Solidité et stabilité immédiate
 malléables à la pose
 esthétique


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V.


Résultats

Complications :
 Risque infectieux du au corps étranger
 Toxicité du au ciment (importance du recouvrement)
 Dysfonctionnement du matériel


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VI. Conclusion


Résection tumorale en zone saine



Restauration d’une fonction respiratoire acceptable et
d’une cicatrice esthétique



Diversité des matériaux et possibilité de les combiner



Chirurgie en évolution


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Merci de votre attention