Transcript Vasopressina como terapia de resgate para hipertensão pulmonar
Slide 1
Vasopressina como terapia de resgate para hipertensão
pulmonar refratária nos neonatos: série de casos
Vasopressin as a rescue therapy for refractory pulmonary
hypertension in neonates: case series.
Mohamed A1, Nasef N, Shah V, McNamara PJ.
Pediat Crit Care Med 2014;15:148-154
Apresentação:Bárbara Ribeiro Freyre Costa, Letícia Vieira e Silva
Coordenação:Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14 de abril de 2014
Slide 2
Introdução
Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
(HPP) é uma síndrome complexa de etiologia
diversa. Caracteriza-se por vasoconstrição pulmonar,
shunt direita-esquerda através do canal arterial ou
forame oval e hipoxemia severa1,2.
A incidência é de 1,9 / 1.000 nascidos vivos e a
mortalidade é de 10-20%, variando entre regiões e
países3.
RN que sobrevivem apos a HPP tem maior risco de
acometimento neurológico e uma alta taxa de rehospitalização3.
Slide 3
Introdução
O tratamento padrão ouro atual no HPP é com óxido
nítrico inalatório (NOi), um vasodilatador pulmonar
seletivo4, tem reduzido o uso da oxigenação por
membrana extracorpórea (EXMO), tratamento
muito caro5-7,8, porém 30% dos pacientes com HPP
não respondem ao NOi, havendo a necessidade de
opções de tratamento alternativo9.
Slide 4
Vasopressina
Sob condições de hipóxia, uma dose baixa de Vasopressina
provoca10-12:
Vasodilatação seletiva : vasodilatação pulmonar, renal ,
coronariana e cerebral;
Vasoconstrição em outros leitos vasculares.
A vasopressina diminui a resistência vascular pulmonar quando
infundido em condições normais ou de hipóxia16.
O efeito vasodilatador da vasopressina em dose baixa é através
da estimulação de receptores V1, que induzem a
liberação de óxido nítrico do endotélio16.
Não aumenta a resistência vascular pulmonar, a não ser com
altas doses (>0,02U/kg/min17.
A infusão de uma dose baixa de Vasopressina é utilizada para o
tratamento da hipotensão refratária em adultos e na população
pediátrica18-20.
Slide 5
Vasopressina
Há uma recente evidência do benefício da vasopressina
em recém-nascido de extremo baixo peso21.
Porém o benefício do uso de Vasopressina em RN com
baixo peso foi evidenciado recentemente:
1) Estudo: Scheurer et al22:
Infusão de vasopressina em dois recém-nascidos com hipertensão
pulmonar grave mostrou melhora da pressão arterial sistêmica e da
resistência vascular pulmonar.
2)Outros estudos recentes23,24:
Uso de terlipressina – análogo sintético da Vasopressina –
apresentou efeito vasodilatador pulmonar, possibilitando o uso da
Vasopressina como tratamento de resgate para a hipertensão pulmonar
refratária em recém-nascidos.
Slide 6
Objetivo
Determinar o efeito da vasopressina no tratamento
de recém-nascidos com hipertensão pulmonar
persistente refratária e hipotensão sistêmica.
A hipótese defendida é que a vasopressina
intravenosa (IV) melhora a oxigenação e aumenta a
pressão arterial sistêmica, diminuindo a necessidade
de outro suporte vasopressor.
Slide 7
Métodos
Realizado na UTI neonatal do Hospital for Sick Children
em Toronto, no Canadá.
Estudo retrospectivo realizado para todos os RN
internados na UTI neonatal entre Janeiro de 2005 e
Junho de 2010 com diagnóstico de HPP refratária –
hipoxemia e hipotensão sistêmica que persistem apesar
terapia com Óxido Nítrico Inalatório por no mínimo 8
horas e suporte inotrópico convencional – que
receberam Vasopressina IV após evidenciada
refratariedade.
O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em
Pesquisa do Hospital for Sick Children.
Slide 8
Métodos
Critérios de inclusão
Ecocardiograma
Incluídos no estudo recém-nascidos (RN) com anatomia cardíaca
normal, porém com achados ecocardiográficos evidenciando
alterações na pressão arterial pulmonar (severa regurgitação
tricúspide, dilatação do coração direito com desvio do septo
interatrial e interventricular, shunt direita-esquerda pelo canal
arterial ou foramen ovale).
O primeiro ecocardiograma (eco estrutural) de todos os RN foi
realizado por um cardiologia pediátrico para definir a anatomia
cardíaca e excluir doença cardíaca congênita.
Crianças com doença cardíaca congênita e/ou malformações
letais foram excluídos.
Slide 9
Vasopressina
NOi foi iniciado com 20ppm.
Deficiência severa da oxigenação: acompanhada pelo
índice de oxigenação (mais do que 20 em duas
ocasiões).
Hipotensão:pressão arterial média (PAM)
Uso de dopamina, dobutamina e epinefrine para
manter PAM acima deste nível.
Slide 10
Métodos
Indicação da Vasopressina:
Todas as crianças com hipoxemia refratária e hipotensão sistêmica,
foram encaminhados para o neonatologista cardiovascular treinado
(P.J.M.), para avaliação clínica.
Nos casos onde havia indicação de iniciar vasopressina, as decisões
relacionadas a dose inicial, aumento, ou desmame foram feitas pela
equipe dos Neonatologistas Cardiovasculares para garantir a
consistência da abordagem.
A vasopressina foi iniciada com uma dose de
0.0001U/kg/min e aumentou 0.0001U/kg a cada hora , de
acordo com a resposta clínica, até uma dose máxima de
0,0012 U/kg/min16,22.
Slide 11
Métodos
DESMAME DA VASOPRESSINA
FiO2 foi diminuída primeiro e quando <60% foi alcançada, o paciente
foi considerado responsível e o NOi foi desmamado para 10ppm.
Se não houve deterioração clínica, o NOI foi reduzido para 5ppm e
depois, desmamado numa taxa de 1ppm/h até a descontinuação.
Durante o desmame, se houvesse deterioração da oxigenação ou
necessidade de aumento da Fio2>0,2, a dose de NOi foi aumentado
para níves prévios quando a oxigenação era estável.
Desmame da vasopressina:a vasopressina foi reduzida
o,ooo1U/kg cada 1-2 horas até a descontinuação.
Se durante o desmame da vasopressina houvesse deterioração da
pressão arterial ou oxigenação (aumento da FIO2>0,20), a dose de
vasopressina foi aumentada pra níveis prévios em que a oxigenação e a
pressão arterial eram estáveis
Slide 12
Métodos
Registros
Após 72 horas do início da vasopressina, a partir do Registro
eletrônico de saúde, registrou-se:
Tempo de início, a dose inicial, a dose máxima e a duração do
tratamento com vasopressina
Dose e a duração do tratamento com Óxido nítrico inalatório,
Quantidade de ventilação e FiO2 .
Coletadas informações sobre as variáveis hemodinâmicas
(freqüência cardíaca , lactato sérico e diurese) antes e 1, 6, 12 ,
24, 48 e 72 horas após iniciar infusão de vasopressina.
A pressão arterial foi monitorizada por cateteres arteriais
periféricos ou umbilicais.
Slide 13
Métodos
Registros
O ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO (OBJETIVO PRIMÁRIO) foi
calculada de acordo com a fórmula : (O2 = MAP × Fio2/Pao2 ×
100), onde MAP é a pressão média de vias aéreas (cm H2O) e
PaO2 é expresso como mm Hg .
Os desfechos secundários incluem a pressão arterial (sistólica ,
diastólica e média) , a dose e a duração da terapia com NOi ,
MAP, lactato arterial, diurese e nível sérico de sódio ao longo
de um período de 72 horas após o início da vasopressina.
Slide 14
Métodos
Análise Estatística
Utilizados o teste t Student e Mann- Whitney U. A análise de
variância foi usada para investigar o efeito da vasopressina na
saúde cardiorrespiratória ao longo do tempo para todas as
crianças (n=10).
Foi utilizado o teste do quiquadrado para comparar conjuntos
de dados categóricos. A análise de subgrupo foi realizada em
pacientes que não receberam milrinona (n = 7).
Os resultados foram expressos como média (DP) para os dados
paramétricos ou mediana (intervalo interquartílico) para
dados não-paramétricos . Um valor de p inferior a 0,05 foi
considerado significativo.
Slide 15
Resultados
10 RN preencheram os critérios de inclusão (idade
gestacional média:38,8±semanas e peso ao nascer médio
de 3.777±599g); na tabela 1, as características
demográficas (etiologia da HPP,detalhes da
administração da) vasopressina.
Pressão média das artéria pulmonar antes do uso do
NOi:70±12mmHg).
O óxido nítrico inalatório foi usado com duração média
de 15 horas (11-28hr) antes do início da vasopressina.
A vasopressina foi iniciada com uma dose média de
0,0002 ± 0,0002 U/kg min com duração média de 49
horas (13-95hr).
Sem diferenças no IO antes e após o uso de
NOi(35,6±11,1 versus 38,05±14,7 –p=0,31).
Slide 16
Resultados
A administração de vasopressina foi associada a uma melhoria no índice de oxigenação,
sendo o efeito máximo de 6 horas após a iniciação da droga (p = 0,02-tabela 2),
e uma melhora na PaO2, com uma redução estável da dose do NOi (p=o,o02- figura 1).
Houve concomitante melhora importante da pressão arterial nas primeiras horas, sendo
a melhora significativa com 24 horas (p<0,001-figura 2).
A melhora da pressão arterial sistêmica associou-se com redução do escore inotrópico
vasoativo (tabela 3).
Houve melhora do nível de lactato após inicial aumento não significativo (tabela 3).
Nenhum paciente apresentou oligúria, havendo, surprendentemente melhora no débito
urinário (0,8±1,2 vs 2,5 ±1,8-p=0,02) após 24 horas de uso da vasopressina, com
neglicenciável mudança no sódio sérico.
A pressão da artéria pulmonar melhorou progressivamente no dia 2 de
infusão de vasopressina (pressão da artéria pulmonar média de 41
±9mmHg).
3 crianças receberam milrinona (0,33ug/kg/min-máxima dose de
0,99ug/kg/min) antes do início da vasopressina
Devido ao potencial efeito de confusão da milrinona nos resultados, foi feita
uma análise de subgrupo excluindo estas crianças e a melhora do IO
persistiu após a exclusão destes 3 pacientes que receberam milrinona
concomitantemente com a vasopressina (figura 2, C e D;tabela 2)
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Discussão
Este é o estudo com maior número de pacientes com
o uso de vasopressina para o tratamento da HPP
Os achados sugerem que a vasopressina pode ser
uma terapia adjunta efetiva na terapia dos neonatos
com HPP COM HIPOTENSÃO REFRATÁRIA E
HIPOXEMIA a despeito do tratamento convencional
Slide 22
Discussão
Biologia da Vasopressina
A vasopressina é um hormônio com efeito vasoconstrictor
sistêmico direto atuando através dos receptores V1 e
osmorregulação mediado pelos receptores V2 nos rins16.
Em certos leitos vasculares, a vasopressina pode atuar como
vasodilatadora (estimulam os receptores endoteliais de
oxitocina (OTR) que por sua vez iniciam a ativação de
isoformas endoteliais da sintetase do óxido nítrico28.
Muitos estudos tem evidenciado que o uso de baixas doses de
vasopressina diminui os requerimentos de catecolamina,
mantem a pressão arterial, o débito cardíaco, diminui
resistência vascular pulmonar e aumenta o débito urinário2933.
Slide 23
Discussão
Razões clínicas para o uso de vasopressina na HPP do recémnascido
A melhora da pressão arterial, tornando maior que a
pulmonar pode reverter o shunt direita-esquerda através do
ductus arteriosus e atrial, com consequente melhora do fluxo
sanguíneo pulmonar, redução do desequilíbrio ventilação
perfusão e melhora da oxigenação.
O aumento na pressão diastólica aórtica pode também
aumentar o fluxo na artéria coronária, com melhora da
perfusão do ventrículo direito.
Convencionais vasopressores, como dopamina, epinefrina
podem não ser efetivos na melhora da oxigenação nestas
crianças, devido a efeitos vasoconstritores no leito vascular
pulmonar14,33,34.
Slide 24
Discussão
Razões clínicas para o uso de vasopressina na HPP do recémnascido
Muitos estudos11,12,16 tem mostrado que baixas doses de
vasopressina podem causar vasodilatação seletiva na
vasculatura pulmonar, renal, coronariana e cerebral sob
condições de hipoxemia, enquanto causa vasoconstrição em
outros leitos vasculares
Estas propriedades são altamente desejáveis em um cenário
de falha do ventrículo direito
Através da otimização da perfusão coronariana diminuindo a
póscarga do ventrículo direito pela vasodilatação regional, a
performance do ventrículo direito melhora, levando a
melhora da pré-carga do ventrículo esquerdo, aumentando a
performance sistólica ventricular e o débitocardíaco37,38.
Slide 25
Discussão
Razões clínicas para o uso de vasopressina na HPP do recémnascido
Estas propriedades tornam a vasopressina um vasopressor
único e uma terapia adjunta atrativa no manuseio dos
neonatos com HPP e hipotensão.
A melhora da oxigenação e pressão arterial nesta série de
casos são consistente com estas propriedades e prévias
publicações22.
Deste estudo não é possível afirmar se a eficácia da
vasopressina se relaciona a reversão do shunt ductal ou reflete
sua propriedades vasodilatadores pulmonares.
Um estudo prospectivo com avaliação farmacológica da
vasopressina torna-se necessário.
Slide 26
Discussão
Efeitos vasopressores não não pulmonares
Relatos anteriores30,40 tem mostrado que os efeitos renais da
vasopressina é dose dependente e pode causar natriurese via inibição da
reabsorção distal de Na+ nos túbulos proximais.
Na presente série, a administração de vasopressina foi seguida de
aumento do débito urinário.
O mecanismo do efeito natriurético da vasopressina não está totalmente
explicado.
No cenário da HPP do RN, a explicação pode estar relacionada a
melhora do fluxo sanguíneo renal devido ao aumento do débito
cardíaco e pressão arterial.
Quanto ao efeito na perfusão esplâncnica, é variável (altas doses pode
comprometer a perfusão intestinal, o que não ocorre com baixas doses
comparado com norepinefrina43,44.
No entanto, é aconselhável monitorar a alimentação oral nestes RN.
Na presente série, nenhum dos RN apresentou enterocolite necrosante.
Slide 27
Discussão
Limitações
Estudo retrospectivo.
Amostra pequena.
Falta de grupo controle: é difícil este grupo controle, pois os
não responsíveis ao NOi e as drogas vasopressores são
encaminhada para a ECMO, proibindo a análise comparativa.
Não houve poder suficiente para avaliar os efeitos da
vasopressina na mortalidade (nesta série: 40% ou seja, 4 de
10), melhor da relatada por Hwang et al46 que relataram uma
taxa de mortalidade de 71% entre os RN não responsíveis ao
NOi.
Slide 28
Conclusão
Embora haja pouca experiência de uso da
vasopressina na hipertensão pulmonar persistente
do recém-nascido, esta série de casos sugere que seja
uma terapia adjuvante em potencial para melhorar a
eficácia da oxigenação e hipotensão sistêmica.
Um estudo prospectivo randomizado é necessário
para confirmar a sua eficácia e segurança antes de
qualquer recomendação de rotina na prática clínica
Slide 29
ABSTRACT
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Novas terapias para a hipertensão pulmonar persistente neonatal
Autor(es): Jacques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
Vasopressina
A vasopressina é uma droga interessante que age a nível de receptores
V1,V2 e V3 e ela tem um efeito importante e interessante porque não só leva a
vasoconstricção sistêmica como também a vasodilatação pulmonar através de
estimulação de óxido nítrico; então a grande maravilha da vasopressina seria
ter esse efeito teoricamente distinto da circulação sistêmica e pulmonar,
enquanto a constrição de um e dilatação de outro, esse efeito importante de
vasoconstricção sistêmica levaria a uma melhora do retorno venoso e melhora
de fluxo sangüíneo a nível de coronária que levaria a uma melhora da
contratilidade do ventrículo direito e esquerdo. A droga não tem um efeito
direto sobre a musculatura do coração; ela tem efeito sobre as duas circulações.
Funciona? Funciona. Na literatura adulta essa é uma droga considerada de
grande valor. Nos RN a grande discussão é se esses receptores V1 são tão
maduros quanto aos do adulto.
No momento estamos no meio de um trabalho, examinando isso em ratinhos,
comparando artérias pulmonares de ratinhos recém-nascidos e de adultos;
ainda está muito no início para saber os resultados, mas a impressão inicial que
se tem é que o efeito vasodilatador da vasopressina no feto e recém-nascido de
rato não é tão grande quanto a de adulto.
Slide 33
Vasopressina para
hipotensão refratária
em crianças com
extremo baixo peso
Bidegain M, Greenberg
R, Simmons C et al.
Realizado por Jairon de
Souza e Paulo R.
Margotto
Clicar Aqui!
A vasopressina em doses de 0.01 a 0.04 unidades/kg/hora aumentou a pressão
média arterial média (PAM) neste grupo de crianças com extremo baixo peso ao
nascer (EBPN) e possibilitou uma redução das doses de catecolaminas. Os aumentos
na PAM poderiam refletir melhores níveis de vasopressina. Em crianças pré-termos
com PA baixa, níveis de vasopressina plasmáticos podem ser consistentes com
deficiência relativa de vasopressina em condições de choque.
Hipoperfusão esplênica é uma complicação potencial da vasopressina,
particularmente em relação a lactentes de EBPN. Meyer et al relataram o caso de
uma criança que recebeu 0.36 unidades/kg/h de vasopressina e em cuja autópsia foi
encontrada necrose hepática. Em nossas séries de casos, o diagnóstico de
enterocolite necrosante foi confirmada previamente à iniciação de vasopressina em ¾
(75%) das crianças que morreram de enterocolite necrosante Entretanto, existe a
possibilidade de que o tratamento com vasopressina possa piorar a perfusão
esplênica e causar impacto negativo no desfecho dessas crianças.
Slide 34
Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido a termo
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz
A vasopressina é um peptídio liberado na hipófise posterior nas fases iniciais do
choque como resposta ao aumenta da osmolaridade plasmática e a hipovolemia. Em
recém-nascidos prematuros extremos, Meyer et al relataram 6 casos em 2006,
utilizando vasopressina para choque séptico refratário e insuficiência renal aguda
(peso médio ao nascimento 600g) e para duas crianças com choque cardiogênico e
uma com insuficiência cardiovascular secundária a uma doença primária. Os
pacientes com choque séptico receberam vasopressina em doses de 0,035 a 0,36
U/kg/h, com boa resposta, apresentando aumento da pressão arterial e melhora da
diurese. A infusão da vasopressina durou em média 70 horas e duas crianças
sobreviveram. Infusões de epinefrina e norepinefrina foram mantidas durante a
administração da vasopressina. Dois gemelares com choque cardiogênico morreram
com 8 e 21 horas de administração da medicação. O recém-nascido com choque
não-séptico secundário a uma doença primária morreu com 61 horas da
administração e apresentava sinais de necrose hepática à autópsia que foram
atribuídas possivelmente à vasopressina.
A vasopressina é uma medida de exceção que deve ser utilizada com monitorização
ecocardiográfica e da saturação venosa central. Ela provoca potente vasoconstrição
e deve ser mantida pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose baixa
de adrenalina ou dobutamina.
Slide 35
OBRIGADA!
Dr. Paulo R. Margotto e Ddas Bárbara, Raíssa, Letícia e Marcela
Unidade Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF
Vasopressina como terapia de resgate para hipertensão
pulmonar refratária nos neonatos: série de casos
Vasopressin as a rescue therapy for refractory pulmonary
hypertension in neonates: case series.
Mohamed A1, Nasef N, Shah V, McNamara PJ.
Pediat Crit Care Med 2014;15:148-154
Apresentação:Bárbara Ribeiro Freyre Costa, Letícia Vieira e Silva
Coordenação:Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14 de abril de 2014
Slide 2
Introdução
Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
(HPP) é uma síndrome complexa de etiologia
diversa. Caracteriza-se por vasoconstrição pulmonar,
shunt direita-esquerda através do canal arterial ou
forame oval e hipoxemia severa1,2.
A incidência é de 1,9 / 1.000 nascidos vivos e a
mortalidade é de 10-20%, variando entre regiões e
países3.
RN que sobrevivem apos a HPP tem maior risco de
acometimento neurológico e uma alta taxa de rehospitalização3.
Slide 3
Introdução
O tratamento padrão ouro atual no HPP é com óxido
nítrico inalatório (NOi), um vasodilatador pulmonar
seletivo4, tem reduzido o uso da oxigenação por
membrana extracorpórea (EXMO), tratamento
muito caro5-7,8, porém 30% dos pacientes com HPP
não respondem ao NOi, havendo a necessidade de
opções de tratamento alternativo9.
Slide 4
Vasopressina
Sob condições de hipóxia, uma dose baixa de Vasopressina
provoca10-12:
Vasodilatação seletiva : vasodilatação pulmonar, renal ,
coronariana e cerebral;
Vasoconstrição em outros leitos vasculares.
A vasopressina diminui a resistência vascular pulmonar quando
infundido em condições normais ou de hipóxia16.
O efeito vasodilatador da vasopressina em dose baixa é através
da estimulação de receptores V1, que induzem a
liberação de óxido nítrico do endotélio16.
Não aumenta a resistência vascular pulmonar, a não ser com
altas doses (>0,02U/kg/min17.
A infusão de uma dose baixa de Vasopressina é utilizada para o
tratamento da hipotensão refratária em adultos e na população
pediátrica18-20.
Slide 5
Vasopressina
Há uma recente evidência do benefício da vasopressina
em recém-nascido de extremo baixo peso21.
Porém o benefício do uso de Vasopressina em RN com
baixo peso foi evidenciado recentemente:
1) Estudo: Scheurer et al22:
Infusão de vasopressina em dois recém-nascidos com hipertensão
pulmonar grave mostrou melhora da pressão arterial sistêmica e da
resistência vascular pulmonar.
2)Outros estudos recentes23,24:
Uso de terlipressina – análogo sintético da Vasopressina –
apresentou efeito vasodilatador pulmonar, possibilitando o uso da
Vasopressina como tratamento de resgate para a hipertensão pulmonar
refratária em recém-nascidos.
Slide 6
Objetivo
Determinar o efeito da vasopressina no tratamento
de recém-nascidos com hipertensão pulmonar
persistente refratária e hipotensão sistêmica.
A hipótese defendida é que a vasopressina
intravenosa (IV) melhora a oxigenação e aumenta a
pressão arterial sistêmica, diminuindo a necessidade
de outro suporte vasopressor.
Slide 7
Métodos
Realizado na UTI neonatal do Hospital for Sick Children
em Toronto, no Canadá.
Estudo retrospectivo realizado para todos os RN
internados na UTI neonatal entre Janeiro de 2005 e
Junho de 2010 com diagnóstico de HPP refratária –
hipoxemia e hipotensão sistêmica que persistem apesar
terapia com Óxido Nítrico Inalatório por no mínimo 8
horas e suporte inotrópico convencional – que
receberam Vasopressina IV após evidenciada
refratariedade.
O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em
Pesquisa do Hospital for Sick Children.
Slide 8
Métodos
Critérios de inclusão
Ecocardiograma
Incluídos no estudo recém-nascidos (RN) com anatomia cardíaca
normal, porém com achados ecocardiográficos evidenciando
alterações na pressão arterial pulmonar (severa regurgitação
tricúspide, dilatação do coração direito com desvio do septo
interatrial e interventricular, shunt direita-esquerda pelo canal
arterial ou foramen ovale).
O primeiro ecocardiograma (eco estrutural) de todos os RN foi
realizado por um cardiologia pediátrico para definir a anatomia
cardíaca e excluir doença cardíaca congênita.
Crianças com doença cardíaca congênita e/ou malformações
letais foram excluídos.
Slide 9
Vasopressina
NOi foi iniciado com 20ppm.
Deficiência severa da oxigenação: acompanhada pelo
índice de oxigenação (mais do que 20 em duas
ocasiões).
Hipotensão:pressão arterial média (PAM)
Uso de dopamina, dobutamina e epinefrine para
manter PAM acima deste nível.
Slide 10
Métodos
Indicação da Vasopressina:
Todas as crianças com hipoxemia refratária e hipotensão sistêmica,
foram encaminhados para o neonatologista cardiovascular treinado
(P.J.M.), para avaliação clínica.
Nos casos onde havia indicação de iniciar vasopressina, as decisões
relacionadas a dose inicial, aumento, ou desmame foram feitas pela
equipe dos Neonatologistas Cardiovasculares para garantir a
consistência da abordagem.
A vasopressina foi iniciada com uma dose de
0.0001U/kg/min e aumentou 0.0001U/kg a cada hora , de
acordo com a resposta clínica, até uma dose máxima de
0,0012 U/kg/min16,22.
Slide 11
Métodos
DESMAME DA VASOPRESSINA
FiO2 foi diminuída primeiro e quando <60% foi alcançada, o paciente
foi considerado responsível e o NOi foi desmamado para 10ppm.
Se não houve deterioração clínica, o NOI foi reduzido para 5ppm e
depois, desmamado numa taxa de 1ppm/h até a descontinuação.
Durante o desmame, se houvesse deterioração da oxigenação ou
necessidade de aumento da Fio2>0,2, a dose de NOi foi aumentado
para níves prévios quando a oxigenação era estável.
Desmame da vasopressina:a vasopressina foi reduzida
o,ooo1U/kg cada 1-2 horas até a descontinuação.
Se durante o desmame da vasopressina houvesse deterioração da
pressão arterial ou oxigenação (aumento da FIO2>0,20), a dose de
vasopressina foi aumentada pra níveis prévios em que a oxigenação e a
pressão arterial eram estáveis
Slide 12
Métodos
Registros
Após 72 horas do início da vasopressina, a partir do Registro
eletrônico de saúde, registrou-se:
Tempo de início, a dose inicial, a dose máxima e a duração do
tratamento com vasopressina
Dose e a duração do tratamento com Óxido nítrico inalatório,
Quantidade de ventilação e FiO2 .
Coletadas informações sobre as variáveis hemodinâmicas
(freqüência cardíaca , lactato sérico e diurese) antes e 1, 6, 12 ,
24, 48 e 72 horas após iniciar infusão de vasopressina.
A pressão arterial foi monitorizada por cateteres arteriais
periféricos ou umbilicais.
Slide 13
Métodos
Registros
O ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO (OBJETIVO PRIMÁRIO) foi
calculada de acordo com a fórmula : (O2 = MAP × Fio2/Pao2 ×
100), onde MAP é a pressão média de vias aéreas (cm H2O) e
PaO2 é expresso como mm Hg .
Os desfechos secundários incluem a pressão arterial (sistólica ,
diastólica e média) , a dose e a duração da terapia com NOi ,
MAP, lactato arterial, diurese e nível sérico de sódio ao longo
de um período de 72 horas após o início da vasopressina.
Slide 14
Métodos
Análise Estatística
Utilizados o teste t Student e Mann- Whitney U. A análise de
variância foi usada para investigar o efeito da vasopressina na
saúde cardiorrespiratória ao longo do tempo para todas as
crianças (n=10).
Foi utilizado o teste do quiquadrado para comparar conjuntos
de dados categóricos. A análise de subgrupo foi realizada em
pacientes que não receberam milrinona (n = 7).
Os resultados foram expressos como média (DP) para os dados
paramétricos ou mediana (intervalo interquartílico) para
dados não-paramétricos . Um valor de p inferior a 0,05 foi
considerado significativo.
Slide 15
Resultados
10 RN preencheram os critérios de inclusão (idade
gestacional média:38,8±semanas e peso ao nascer médio
de 3.777±599g); na tabela 1, as características
demográficas (etiologia da HPP,detalhes da
administração da) vasopressina.
Pressão média das artéria pulmonar antes do uso do
NOi:70±12mmHg).
O óxido nítrico inalatório foi usado com duração média
de 15 horas (11-28hr) antes do início da vasopressina.
A vasopressina foi iniciada com uma dose média de
0,0002 ± 0,0002 U/kg min com duração média de 49
horas (13-95hr).
Sem diferenças no IO antes e após o uso de
NOi(35,6±11,1 versus 38,05±14,7 –p=0,31).
Slide 16
Resultados
A administração de vasopressina foi associada a uma melhoria no índice de oxigenação,
sendo o efeito máximo de 6 horas após a iniciação da droga (p = 0,02-tabela 2),
e uma melhora na PaO2, com uma redução estável da dose do NOi (p=o,o02- figura 1).
Houve concomitante melhora importante da pressão arterial nas primeiras horas, sendo
a melhora significativa com 24 horas (p<0,001-figura 2).
A melhora da pressão arterial sistêmica associou-se com redução do escore inotrópico
vasoativo (tabela 3).
Houve melhora do nível de lactato após inicial aumento não significativo (tabela 3).
Nenhum paciente apresentou oligúria, havendo, surprendentemente melhora no débito
urinário (0,8±1,2 vs 2,5 ±1,8-p=0,02) após 24 horas de uso da vasopressina, com
neglicenciável mudança no sódio sérico.
A pressão da artéria pulmonar melhorou progressivamente no dia 2 de
infusão de vasopressina (pressão da artéria pulmonar média de 41
±9mmHg).
3 crianças receberam milrinona (0,33ug/kg/min-máxima dose de
0,99ug/kg/min) antes do início da vasopressina
Devido ao potencial efeito de confusão da milrinona nos resultados, foi feita
uma análise de subgrupo excluindo estas crianças e a melhora do IO
persistiu após a exclusão destes 3 pacientes que receberam milrinona
concomitantemente com a vasopressina (figura 2, C e D;tabela 2)
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Discussão
Este é o estudo com maior número de pacientes com
o uso de vasopressina para o tratamento da HPP
Os achados sugerem que a vasopressina pode ser
uma terapia adjunta efetiva na terapia dos neonatos
com HPP COM HIPOTENSÃO REFRATÁRIA E
HIPOXEMIA a despeito do tratamento convencional
Slide 22
Discussão
Biologia da Vasopressina
A vasopressina é um hormônio com efeito vasoconstrictor
sistêmico direto atuando através dos receptores V1 e
osmorregulação mediado pelos receptores V2 nos rins16.
Em certos leitos vasculares, a vasopressina pode atuar como
vasodilatadora (estimulam os receptores endoteliais de
oxitocina (OTR) que por sua vez iniciam a ativação de
isoformas endoteliais da sintetase do óxido nítrico28.
Muitos estudos tem evidenciado que o uso de baixas doses de
vasopressina diminui os requerimentos de catecolamina,
mantem a pressão arterial, o débito cardíaco, diminui
resistência vascular pulmonar e aumenta o débito urinário2933.
Slide 23
Discussão
Razões clínicas para o uso de vasopressina na HPP do recémnascido
A melhora da pressão arterial, tornando maior que a
pulmonar pode reverter o shunt direita-esquerda através do
ductus arteriosus e atrial, com consequente melhora do fluxo
sanguíneo pulmonar, redução do desequilíbrio ventilação
perfusão e melhora da oxigenação.
O aumento na pressão diastólica aórtica pode também
aumentar o fluxo na artéria coronária, com melhora da
perfusão do ventrículo direito.
Convencionais vasopressores, como dopamina, epinefrina
podem não ser efetivos na melhora da oxigenação nestas
crianças, devido a efeitos vasoconstritores no leito vascular
pulmonar14,33,34.
Slide 24
Discussão
Razões clínicas para o uso de vasopressina na HPP do recémnascido
Muitos estudos11,12,16 tem mostrado que baixas doses de
vasopressina podem causar vasodilatação seletiva na
vasculatura pulmonar, renal, coronariana e cerebral sob
condições de hipoxemia, enquanto causa vasoconstrição em
outros leitos vasculares
Estas propriedades são altamente desejáveis em um cenário
de falha do ventrículo direito
Através da otimização da perfusão coronariana diminuindo a
póscarga do ventrículo direito pela vasodilatação regional, a
performance do ventrículo direito melhora, levando a
melhora da pré-carga do ventrículo esquerdo, aumentando a
performance sistólica ventricular e o débitocardíaco37,38.
Slide 25
Discussão
Razões clínicas para o uso de vasopressina na HPP do recémnascido
Estas propriedades tornam a vasopressina um vasopressor
único e uma terapia adjunta atrativa no manuseio dos
neonatos com HPP e hipotensão.
A melhora da oxigenação e pressão arterial nesta série de
casos são consistente com estas propriedades e prévias
publicações22.
Deste estudo não é possível afirmar se a eficácia da
vasopressina se relaciona a reversão do shunt ductal ou reflete
sua propriedades vasodilatadores pulmonares.
Um estudo prospectivo com avaliação farmacológica da
vasopressina torna-se necessário.
Slide 26
Discussão
Efeitos vasopressores não não pulmonares
Relatos anteriores30,40 tem mostrado que os efeitos renais da
vasopressina é dose dependente e pode causar natriurese via inibição da
reabsorção distal de Na+ nos túbulos proximais.
Na presente série, a administração de vasopressina foi seguida de
aumento do débito urinário.
O mecanismo do efeito natriurético da vasopressina não está totalmente
explicado.
No cenário da HPP do RN, a explicação pode estar relacionada a
melhora do fluxo sanguíneo renal devido ao aumento do débito
cardíaco e pressão arterial.
Quanto ao efeito na perfusão esplâncnica, é variável (altas doses pode
comprometer a perfusão intestinal, o que não ocorre com baixas doses
comparado com norepinefrina43,44.
No entanto, é aconselhável monitorar a alimentação oral nestes RN.
Na presente série, nenhum dos RN apresentou enterocolite necrosante.
Slide 27
Discussão
Limitações
Estudo retrospectivo.
Amostra pequena.
Falta de grupo controle: é difícil este grupo controle, pois os
não responsíveis ao NOi e as drogas vasopressores são
encaminhada para a ECMO, proibindo a análise comparativa.
Não houve poder suficiente para avaliar os efeitos da
vasopressina na mortalidade (nesta série: 40% ou seja, 4 de
10), melhor da relatada por Hwang et al46 que relataram uma
taxa de mortalidade de 71% entre os RN não responsíveis ao
NOi.
Slide 28
Conclusão
Embora haja pouca experiência de uso da
vasopressina na hipertensão pulmonar persistente
do recém-nascido, esta série de casos sugere que seja
uma terapia adjuvante em potencial para melhorar a
eficácia da oxigenação e hipotensão sistêmica.
Um estudo prospectivo randomizado é necessário
para confirmar a sua eficácia e segurança antes de
qualquer recomendação de rotina na prática clínica
Slide 29
ABSTRACT
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Novas terapias para a hipertensão pulmonar persistente neonatal
Autor(es): Jacques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
Vasopressina
A vasopressina é uma droga interessante que age a nível de receptores
V1,V2 e V3 e ela tem um efeito importante e interessante porque não só leva a
vasoconstricção sistêmica como também a vasodilatação pulmonar através de
estimulação de óxido nítrico; então a grande maravilha da vasopressina seria
ter esse efeito teoricamente distinto da circulação sistêmica e pulmonar,
enquanto a constrição de um e dilatação de outro, esse efeito importante de
vasoconstricção sistêmica levaria a uma melhora do retorno venoso e melhora
de fluxo sangüíneo a nível de coronária que levaria a uma melhora da
contratilidade do ventrículo direito e esquerdo. A droga não tem um efeito
direto sobre a musculatura do coração; ela tem efeito sobre as duas circulações.
Funciona? Funciona. Na literatura adulta essa é uma droga considerada de
grande valor. Nos RN a grande discussão é se esses receptores V1 são tão
maduros quanto aos do adulto.
No momento estamos no meio de um trabalho, examinando isso em ratinhos,
comparando artérias pulmonares de ratinhos recém-nascidos e de adultos;
ainda está muito no início para saber os resultados, mas a impressão inicial que
se tem é que o efeito vasodilatador da vasopressina no feto e recém-nascido de
rato não é tão grande quanto a de adulto.
Slide 33
Vasopressina para
hipotensão refratária
em crianças com
extremo baixo peso
Bidegain M, Greenberg
R, Simmons C et al.
Realizado por Jairon de
Souza e Paulo R.
Margotto
Clicar Aqui!
A vasopressina em doses de 0.01 a 0.04 unidades/kg/hora aumentou a pressão
média arterial média (PAM) neste grupo de crianças com extremo baixo peso ao
nascer (EBPN) e possibilitou uma redução das doses de catecolaminas. Os aumentos
na PAM poderiam refletir melhores níveis de vasopressina. Em crianças pré-termos
com PA baixa, níveis de vasopressina plasmáticos podem ser consistentes com
deficiência relativa de vasopressina em condições de choque.
Hipoperfusão esplênica é uma complicação potencial da vasopressina,
particularmente em relação a lactentes de EBPN. Meyer et al relataram o caso de
uma criança que recebeu 0.36 unidades/kg/h de vasopressina e em cuja autópsia foi
encontrada necrose hepática. Em nossas séries de casos, o diagnóstico de
enterocolite necrosante foi confirmada previamente à iniciação de vasopressina em ¾
(75%) das crianças que morreram de enterocolite necrosante Entretanto, existe a
possibilidade de que o tratamento com vasopressina possa piorar a perfusão
esplênica e causar impacto negativo no desfecho dessas crianças.
Slide 34
Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido a termo
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz
A vasopressina é um peptídio liberado na hipófise posterior nas fases iniciais do
choque como resposta ao aumenta da osmolaridade plasmática e a hipovolemia. Em
recém-nascidos prematuros extremos, Meyer et al relataram 6 casos em 2006,
utilizando vasopressina para choque séptico refratário e insuficiência renal aguda
(peso médio ao nascimento 600g) e para duas crianças com choque cardiogênico e
uma com insuficiência cardiovascular secundária a uma doença primária. Os
pacientes com choque séptico receberam vasopressina em doses de 0,035 a 0,36
U/kg/h, com boa resposta, apresentando aumento da pressão arterial e melhora da
diurese. A infusão da vasopressina durou em média 70 horas e duas crianças
sobreviveram. Infusões de epinefrina e norepinefrina foram mantidas durante a
administração da vasopressina. Dois gemelares com choque cardiogênico morreram
com 8 e 21 horas de administração da medicação. O recém-nascido com choque
não-séptico secundário a uma doença primária morreu com 61 horas da
administração e apresentava sinais de necrose hepática à autópsia que foram
atribuídas possivelmente à vasopressina.
A vasopressina é uma medida de exceção que deve ser utilizada com monitorização
ecocardiográfica e da saturação venosa central. Ela provoca potente vasoconstrição
e deve ser mantida pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose baixa
de adrenalina ou dobutamina.
Slide 35
OBRIGADA!
Dr. Paulo R. Margotto e Ddas Bárbara, Raíssa, Letícia e Marcela
Unidade Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF