Transcript Κατεβάστε σε PPS
Slide 1
Διερεύνηση
ουδετεροφιλίας και
λεμφοκυττάρωσης
Βασίλης Περιφάνης
Λέκτορας Αιματολογίας Α.Π.Θ.
Slide 2
Δες τη
μορφολογία
WBC
Slide 3
Λευκοκυττάρωση: Βλάστες
• Περίπτωση
• Γεν. αίματος: Λευκά 110Χ109/Lit
• Λευκοκυτταρικός τύπος αιματολογικού
αναλυτή: Λεμφοκύτταρα 97%,
επισήμανση για βλάστες
• Περιφερικό πλακάκι: 99% βλάστες
• Ανοσοφαινότυπος: ΟΜΛ με ελάχιστη
ωρίμανση
Slide 4
ΟΜΛ, Μ1
40Χ
100Χ
Slide 5
Ορισμός
• Λευκοκυττάρωση είναι η αύξηση του αριθμού
των λευκών αιμοσφαιρίων σε επίπεδα πάνω από
τα φυσιολογικά όρια
• Φυσιολογικά όρια ή καλύτερα διάστημα
αναφοράς (reference interval) είναι το εύρος
τιμών των αιματολογικών παραμέτρων του
φυσιολογικού πληθυσμού αναφοράς.
• Σε ιδανικές συνθήκες κάθε εργαστήριο οφείλει να
καταρτίζει πίνακες φυσιολογικών τιμών στον πληθυσμό
που εξετάζει και να εφαρμόζει εξωτερικό και εσωτερικό
ποιοτικό έλεγχο στα πλαίσια την ποιοτικής αξιολόγησης
των αιματολογικών αναλυτών που χρησιμοποιεί.
Slide 6
Πίνακας 1. Μέσες (mean) απόλυτες φυσιολογικές
τιμές αριθμού λευκών και λευκοκυτταρικού τύπου
± 2SD (95% range)
Αριθμός λευκών
7.0±3.0 Χ109/L
Ουδετερόφιλα
2.0-7.0 Χ109/L
Λεμφοκύτταρα
1.0-3.0 Χ109/L
Μονοπύρηνα
0.2-1.0 Χ109/L
Ηωσινόφιλα
0.02-0.5 Χ109/L
Βασεόφιλα
0-0.3Χ109/L
Slide 7
Εργαστήριο: Μέθοδοι
• Αιματολογικοί αναλυτές
Μετρούν με αξιοπιστία: ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα,
λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα.
Μετρούν αρκετά καλά τα εμπύρηνα ερυθρά και τις άωρες
μορφές της κοκκιώδους σειράς.
Επισημαίνουν τις παθολογικές μορφές (βλάστες, άτυπα
λεμφοκύτταρα)
• Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού
αίματος
• Ειδικές εργαστηριακές τεχνικές (ανοσοφαινότυπος,
κυτταρογενετική, μοριακές τεχνικές)
Slide 8
Μικροσκοπική εξέταση
• Αποτελεί την πρώτη και βασικότερη μέθοδο στην
διερεύνηση της λευκοκυττάρωσης
• Είναι φθηνή και απαιτεί μικρό εξοπλισμό
• Η επιτυχία της εξαρτάται από την εμπειρία του
εξεταστή αφενός και την ποιότητα του επιχρίσματος
αφετέρου.
• Πρέπει να ακολουθούνται οι διεθνείς οδηγίες ως προς
την επίστρωση, την χρώση και την παρατήρηση
• Σήμερα υπάρχει και το αυτόματο σύστημα επίστρωσης
και βαφής και παρατήρησης πλακιδίων.
Slide 9
Slide 10
H διαφοροποίηση του HSC προs την κοκκιώδη σειρά: o ρόλος των
μεταγραφικών παραγόντων
C/EBP
G-CSFR
Granulocyte
precursor
GM-CSFR
G-CSF
Myeloid
precursor
PU.1
PU.1
CD34
Monocyte
precursor
M-CSFR
Gata.1
Erythroid
precursor
EPOR
Epo
M-CSF
Slide 11
Σχηματισμός ουδετεροφίλων
στον μυελό (κοκκιοποίηση)
Mitotic
or
proliferative
compartment
4
Maturation
compartment
6
Storage
compartment
2
Slide 12
Κινητική ουδετεροφίλων
•
Αποθήκες μυελού
(BM reserves)
•
Κυκλοφορούντα
ουδετερόφιλα
(Circulating pool)
•
Ουδετερόφιλα ιστών
(Tissue neutrophils)
•
Περιθωριακή
Δεξαμενή
(Marginal pool)
Marrow
Blood
Marginal pool
Tissues
Slide 13
Κοκκιοκύτταρα
Πολυμορφοπύρηνα
Κοκκιοκύτταρα
Μονοκύτταρα
Μονοκύτταρα
Slide 14
Λευκοκυττάρωση
μυελικής/μονοκυτταρικής σειράς
• Οξεία ή χρόνια
• Φυσιολογική ή αντιδραστική σε
παθολογικά αίτια
• Νεοπλασματική
Slide 15
Είδος λευκοκυττάρωσης
•
•
•
•
•
•
•
Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit
Μονοκυττάρωση: >1Χ109/Lit
Ηωσινοφιλία: >1,5Χ109/Lit
Βασεοφιλία: >0,3Χ109/Lit
Λεμφοκυττάρωση: >3.5109/Lit
Μεικτή
Άλλα κύτταρα: βλάστες, άωρες μορφές κοκκιώδους
σειράς, πλασματοκύτταρα, άτυπα λεμφοκύτταρα
Slide 16
Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit
Φυσιολογικά αίτια
• Νεογέννητα
• Κύηση
• Σωματική
καταπόνηση
• Stress
•
•
•
•
•
Αφυδάτωση
Έντονος πόνος
Κάπνισμα
Ψύχος
Θερμότητα
Slide 17
Ουδετεροφιλία αντιδραστική:
Παθολογικά αίτια
• Λοιμώξεις, φλεγμονές
• Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, λίθιο, αδρεναλίνη,
αυξητικός παράγοντας κοκκιοκυττάρων)
• Νέκρωση ιστών (εγκαύματα, έμφραγμα)
• Αλλεργία
• Σπληνεκτομή
• Νεοπλάσματα αιμοποιητικά και μή
Slide 18
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΚΑΙ ΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Διάφορες λοιμώξεις και χρόνια φλεγμονώδη
νοσήματα προκαλούν διαταραχές σε μία ή
περισσότερες σειρές αιμοποιητικών κυττάρων.
Αιματολογικές εκδηλώσεις
δείκτες συστηματικής νόσου
συχνά
πρώιμοι
Εξοικείωση με τις νοσολογικές οντότητες που
σχετίζονται με τέτοιες μεταβολές, ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ
για τον κλινικό γιατρό.
Slide 19
ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (WBC)
ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Συχνά, μεταβολές παραμέτρων WBC
χαρακτηριστικές της λοίμωξης
Μεταβολές
- στη μορφολογία (ποιοτικές)
- πυρήνα
- κυτταρόπλασμα
-
στον αριθμό
(ποσοτικές)
- απόλυτο
- σχετικό
Ευρεία διακύμανση
- από τον τύπο λοίμωξης
- από άτομο σε άτομο
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Απάντηση Μακροφάγων στη λοίμωξη - 2 μηχανισμοί
Φαγοκυττάρωση - Σύντηξη φαγοσώματος
με λυσόσωμα -αποδόμηση βακτηρίου
Σηματοδότηση - έναρξη μεταγραφής,
σύνθεσης και έκκρισης κυτταροκινών
φλεγμονής
Slide 24
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ
Εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος
Πρώιμη αύξηση ραβδοπυρήνων, πριν την ανάπτυξη
λευκοκυττάρωσης
Σε σοβαρή λοίμωξη, «στροφή προς τα αριστερά»
μεταμυελοκύτταρα ή πιο άωρες μορφές
«Τοξική» κοκκίωση, κενοτόπια στο πρωτόπλασμα,
σωμάτια Dӧhle
Συχνά προηγούνται των συμπτωμάτων.
Slide 25
Φυσιολογική μορφολογία
Slide 26
«Τοξική» κοκκίωση
Toxic granulation refers to heavier than normal neutrophil granulation occurring as a reactive change. It is
most often a response to infection or tissue damage but also occurs in normal pregnancy.
Slide 27
Σωμάτια Dӧhle - Έγκλειστα ‘’sky blue’’.
Σε λοιμώξεις, εγκαύματα, ΜΥΝ, κύηση
Σύνθεση: ΕΔ και κοκκία γλυκογόνου
Α small, weakly basophilic cytoplasmic inclusion that is composed of stacks of endoplasmic reticulum plus
glycogen granules. It is the ribosomes of the endoplasmic reticulum that cause inclusion to be basophilic.
Slide 28
Κατακερματισμός πυρήνα
Slide 29
Κενοτόπια στο
πρωτόπλασμα
Neutrophil vacuolation, the presence of clear vacuoles within the cytoplasm, is a
much more specific indicator of bacterial infection.
Slide 30
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ
Σπάνια, σε σοβαρή συστηματική λοίμωξη μικροοργανισμοί μέσα στα WBC
Συχνά, διαταραχές που προδιαθέτουν στη λοίμωξη,
π.χ. σε μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, η ανωμαλία
ψευδο-Pelger-Hüet
και
ελαττωμένη
κοκκίωση
πολυμορφοπυρήνων
Slide 31
Blood film showing yeast forms of Candida parapsilosis between red cells. The
blood film was from a patient with an indwelling central venous catheter.
Slide 32
Ανωμαλία ψευδο-Pelger-Hüet
Slide 33
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Ουδετεροφιλία
Στην πλειονότητα περιπτώσεων αντίδραση σε
λοίμωξη ή φλεγμονώδη διαδικασία
Συχνότερο αίτιο η λοίμωξη:
207/400 (53%) νοσηλευόμενους ασθενείς με
WBC > 15.000/μl
- 47% πνευμονία
- 29% λοίμωξη ουροποιητικού
- 16% λοίμωξη μαλακών μορίων
- 16% λοίμωξη C. difficile
(O'Brien D, Tobin S, Brown GV, Torresi J, Clin Infect Dis 2001)
Slide 34
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Ουδετεροφιλία
Ο βαθμός της αύξησης εξαρτάται από:
- τον λοιμογόνο παράγοντα
- τη βαρύτητα της λοίμωξης
- το άτομο
Συνήθεις περιορισμένες βακτηριακές λοιμώξεις
WBC 12-14.000/μl
Συστηματικές λοιμώξεις
WBC 15-30.000/μl
Slide 35
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Λευκοκυττάρωση
Λευχαιμοειδής αντίδραση
WBC ≤ 50.000/μl, με ή χωρίς την ύπαρξη άωρων
μορφών, αλλά χωρίς λευχαιμία
Ανησυχία για υποκείμενο νεοπλασματικό νόσημα
αίματος
Ιδιαίτερα, σε συνύπαρξη αναιμίας και/ή θρομβοπενίας,
διαγνωστική πρόκληση
-
Μυελόγραμμα
Εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. PCR-bcr-abl)
Slide 36
Λευχαιμοειδής αντίδραση
Slide 37
XMΛ
Slide 38
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Λευκοκυττάρωση
Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση
Εμπύρηνα ερυθροκύτταρα σε συνδυασμό με
στροφή προς τα αριστερά στο περιφερικό αίμα
Σηψαιμία
Κεγχροειδής TBC
Ιστοπλάσμωση
Διήθηση μυελού (νεόπλασμα, ίνωση)
Σε υπόνοια υποκείμενου νοσήματος, προσεκτική
παρακολούθηση στη φάση ανάρρωσης από τη
λοίμωξη
Slide 39
Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση
Slide 40
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
ΧΜΛ
Μηνιγγίτιδα (H. Influenza, N. meningitidis)
Σταφυλοκοκκική σηψαιμία
Ενδοκαρδίτιδα από πνευμονιόκοκκο
Σαλμονέλλωση
Διφθερίτιδα
Βουβωνική πανώλης
Φυματίωση
ΟΜΛ
Φυματίωση
Αποκατάσταση μετά ακοκκιοκυτταραιμία
ΧΛΛ
Κοκκύτης
Aνεμοευλογιά
Ιογενή εξανθήματα
ΟΛΛ
Φυματίωση
Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Μυελοδυσπλασία
HIV
Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Slide 41
Μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα
• Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCRABL1(ΧΜΛ)
• Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία
• Χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμία
• Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο
Slide 42
1. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCR-ABL1+
• Λευκά 12-1000Χ109/L (Μ.Ο.100)
• Χρόνια φάση: ουδετερόφιλα, μυελοκύτταρα,
λίγα βασεόφιλα, απόλυτη ηωσινοφιλία και
μονοκυττάρωση (<4%), βλάστες <2-4%.
• Επιταχυνόμενη φάση: >20% βασεόφιλα, 10-19%
βλάστες στο περιφ. αίμα
• Χρ. Ph+
Slide 43
Χρόνια μυελογενής
λευχαιμία
Slide 44
ΧΜΛ Χρόνια φάση
Slide 45
Χρόνια μυελογενής λευχαιμία
επιταχυνόμενη φάση
Slide 46
2. Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία: BCR-ABL1• Λευκά >25Χ109/L
• Ουδετερόφιλα >80%
• Άωρα μυελικής 5-10%
• Καρυότυπος φυσιολογικός 90%, σπάνια +8, +9,
+21, del(20q), del(11q), del(12p), JAK2.
Slide 47
Ουδετεροφιλία
Χρόνια ουδετεροφιλικη
λευχαιμία Ph-
Slide 48
3. Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο: BCRABL1• περιφερικό πλακάκι κλασσικό μυελοπαραγωγού
• απουσία χαρακτηριστικών καρυοτυπικών
ανωμαλιών
• πιθανόν αρχικό στάδιο πολυκυτταραιμίας,
μυελοΐνωσης
Slide 49
Μυελοδυσπλαστικά/μυελοϋπερπλα
στικά νεοπλάσματα
• Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία
(ΧΜΜΛ)
• Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1• Νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία
• Μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό μη
κατατάξιμο
Slide 50
1. Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ)
• Σήμα κατατεθέν: μορφολογία στο περιφερικό πλακάκι
• Εμμένουσα μονοκυττάρωση : >1Χ109/Lit
• Βλάστες <20% συμπεριλαμβανομένων των
προμονοκυττάρων (μυελός και περιφ. αίμα)
• Άωρα μυελικής <10%, ανώριμα ουδετερόφιλα<10%
• Δυσπλασία μιάς σειράς τουλάχιστον
• Ανοσοφαινότυπος: CD14+, CD64+, CD56+, ανώμαλη
έκφραση CD13, CD33, HLADR
• Ph-, BCR-ABL1-, PDGFRA-, PDGFRB- (εωσινοφιλία)
Slide 51
ΧΜΜΛ
ΟΜΛ Μ5β
Slide 52
2. Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1• Ουδετερόφιλα και άωρα μυελικής με
δυσπλαστικά χαρακτηριστικά (Pelger-Huet,
διαταραχές κοκκίωσης) 10-20%
• Μονοκυττάρωση ήπια (3-10%)
• Βασεοφιλία=2%
• Βλάστες <5%
• Ph-, BCR-ABL 1-, PDGFRA-, PDGFRB-
Slide 53
Λεμφοκυττάρωση
Είδος
• Β
• Τ
• ΝΚ
Φύση
• Αντιδραστικής
• Νεοπλασματική
Ηλικία, ιστορικό Πορεία νόσου
Slide 54
Λεμφοκυττάρωση
( >4000/μl)
Σπάνιο εύρημα σε λοιμώξεις από βακτήρια
Εξαίρεση σε λοίμωξη από Bordetella pertussis
Ναι, σε λοίμωξη από ρικέτσιες και ιούς
«Οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση»
- Λεμφοκύτταρα από 30-100.000/μl
- Σε ιογενείς λοιμώξεις από:
adenovirus ή coxsackievirus A
Slide 55
Λεμφοκυττάρωση
Διαταραχές μορφολογίας λεμφοκυττάρων σε ιογενείς
λοιμώξεις
Ιδιαίτερα σε λοιμώδη μονοπυρήνωση
Μιμείται εικόνα ΟΛΛ
Ποικιλία στη μορφολογία των άτυπων λεμφοκυττάρων
Κυτταρομετρία ροής χρήσιμη στη Δ/Δ
Slide 56
B-Λεμφοκυττάρωση
Κλωνικότητα
• Κυτταρομετρία Ροής:
1. Έκφραση ελαφράς αλυσίδας κ ή λ της ανοσοσφαιρίνης,
(λόγος κ/λ 0,5-3)
Μικροί Β κλωνικοί πληθυσμοί χωρίς άλλα κλινικά
ευρήματα και μη νεοπλασματικά νοσήματα, (παιδιά, ν.
Castleman, HIV)
2. ‘Eκφραση αντιγόνων: ανώμαλη (CD5), διαφορά στην
ένταση φθορισμού (CD20, CD22, CD79b), ειδική (CD10,
CD103)
• Μοριακά με την ανίχνευση του ανασυνδυασμού του Ig
γονιδίου
Slide 57
Πολυκλωνική Β λεμφοκυττάρωση
•
•
•
•
•
•
Παιδιά
Σπληνεκτομή
Ν. Hodgkin nodular lymphocyte predominant
Ρευματοειδή αρθρίτιδα
Ν Gaucher
Σύνδρομο της καλοήθους πολυκλωνικής Β
λεμφοκυττάρωσης με παρουσία
χαρακτηριστικών διπύρηνων λεμφοκυττάρων
στο περιφερικό αίμα, κυρίως σε γυναίκες, κατά
προτίμηση καπνίστριες, με θετικό HLA b27
Slide 58
Καλοήθης πολυκλωνική Β λεμφοκυττάρωση
Slide 59
(1) Ύπαρξη κλωνικού B κυτταρικού πληθυσμού με:
(i) λόγο κ:λ >3:1 ή <0.3:1 ή
(ii) μονοκλωνική αναδιάταξη βαριάς αλυσίδας ή
(iii) >25% των Β κυττάρων με χαμηλή ή καθόλου έκφραση sIg
(2) Παθολογικός ανοσοφαινότυπος
(3) Απόλυτος αριθμός Β κυττάρων <5x109/L
(4) Αποκλεισμός λεμφοϋπερπλαστικού ή αυτοάνοσου νοσήματος
(i) Απουσία λεμφαδενοπάθειας/οργανομεγαλίας
(ii) Απουσία Β-συμπτωμάτων
Slide 60
(1) CLL-like Monoclonal B cell lymphocytosis (MBL):
CD5+,
CD23+,
CD20dim,
sIgdim
(2) Atypical CLL-like MBL:
CD5+, CD23- or CD20bright , sIgmoderate to bright
απουσία t(11;14)
(3) Non-CLL MBL:
CD5-,CD20+, sIgmoderate to bright
75%
των
MBL
Slide 61
Επίπτωση της CLL-like MBL στον υγιή πληθυσμό :
1 στους 10;
...αυξάνει με την ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης
...και με την ηλικία
Slide 62
Κλωνικά
κύτταρα με
φαινότυπο CLL
>5x10^9/L κλωνικά
κύτταρα με φαινότυπο CLL
στο αίμα
Λεμφαδενοπάθεια ή
ηπατοσπληνομεγαλία
CLL
Ναι
Ναι
Ναι ή όχι
SLL
Ναι
Όχι
Ναι
CLL-like
MBL
Ναι
Όχι
Όχι
Slide 63
CLL-like MBL: προκαρκινική κατάσταση της
CLL;
Rawstron et al, NEJM 2008
H CLL-like MBL μεταπίπτει με ρυθμό 1-2%/έτος
σε CLL που απαιτεί θεραπεία
Slide 64
CLL-like MBL: προκαρκινική κατάσταση της
CLL;
Rawstron et
al,
NEJM 2008
Μοναδικός προγνωστικός παράγοντας κακοήθους εξέλιξης:
απόλυτος αριθμός Β κυττάρων
Slide 65
Ώριμα Β-νεοπλάσματα
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B-CLL/SLL
B-PLL
SMZL
HCL-v
LPL
MALT
Follicular L
Mantle cell L
DLBCL
Slide 66
Β-ΧΛΛ
CD19+
CD5+
CD23+
CD709b
low
FMC7 sIg low
Slide 67
B-PLL
CD19+, CD22+, CD20+, CD79a+, CD5 20-30%, CD23
10-20%, sIgM++, sIgD+
Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλο πυρήνα, μέτρια πυκνωτική
χρωματίνη, εμφανές κεντρικό πυρήνιο και μέτριο ελαφρά βασεόφιλο
πρωτόπλασμα ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΌ 50% ΠΡΟΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ
Slide 68
SLVL
CD19+, CD79a+, IgM+, IgD
+/ CD20+++, CD5-, CD23-,
CD10 CD11c+++, CD5+ σπάνια
CD103+ σπάνια
Λεμφοκύτταρα μετρίου
μεγέθους, πυκνωτική
χρωματίνη, βραχείες
προσεκβολές στον ένα πόλο
Slide 69
HCL-v
CD103+, CD25Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους με πυκνωτική χρωματίνη
και κεντρικό πυρήνιο και λεπτές τριχοειδείς προσεκβολές
Slide 70
Οζώδες Λέμφωμα CD19+, CD20+++, CD22+, CD79a+
CD10+, Bcl2+, Bcl6+, CD5-, CD23-/+
Κεντροκύτταρα
Κεντροβλάστες
Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου μεγέθους
μέσου-μεγάλου μεγέθους, πυρήνας οβάλ ή στρόγγυλος
λεπτή χρωματίνη, πυρήνια
πυρήνας με εντομή, ανώμαλο περίγραμμα
μικρό πυρήνιο, λίγο ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα
Slide 71
Μανδύας
CD19+, CD20+++, CD22+, CD79a+
sIgM+, sIgD, CD5+, CD23-, Cyclin D1+
Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου
μεγέθους
Βλαστική μορφή
πυρήνας με εντομή, ανώμαλο
περίγραμμα, μικρό πυρήνιο, λίγο
ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα
Βλαστεοειδής μορφή με
λεπτή χρωματίνη,, πυρήνια,
λίγο πρωτόπλασμα
Slide 72
DLBCL
CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+
sIgM, sIgG, sIgA
CD30+, CD5+ 5%, CD10+ 30-60%
Bcl6+, Ki67+
Κεντροβλάστες: μέσου-μεγάλου μεγέθους, πυρήνα οβάλ ή
στρόγγυλο, λεπτή χρωματίνη, 2-3 πυρήνια κολλημένα στην
μεμβράνη
αναπλαστικό
Ανοσοβλάστης: μεγάλα, με άφθονο
βασίφιλο πρωτόπλασμα, πυρήνιο
Slide 73
Τ και ΝΚ λεμφοκυττάρωση
• Αντιδραστική
• Νεοπλασματική: Ώριμα Τ και ΝΚ
νεοπλάσματα
Διάγνωση:
• Κυτταρομορφολογία
• Κυτταρομετρία ροής (ΚΡ)
• Ιστολογική
Slide 74
Ώριμα Τ νεοπλάσματα
Κλωνικότητα
• Κυτταρομετρία ροής:
1. Ρεπερτόριο μορίων V-β TCR υποδοχέα
2. Ειδική ανοσοφαινοτυπική έκφραση στα
αντισώματα: CD2, CD3, CD5, CD7, CD1a, Tdt,
CD10, TcRab, CD4, CD8.
• Μοριακός έλεγχο του ανασυνδυασμού του TcR
υποδοχέα
Slide 75
ΝΚ νεοπλάσματα- κλωνικότητα
• Δεν υπάρχει τεχνική για τον έλεγχο της
κλωνικότητας των ΝΚ λεμφοκυττάρων
• Η διάγνωση των ΝΚ νεοπλασμάτων
γίνεται με κριτήρια μορφολογικά,
ιστολογικά, και ανοσοφαινοτυπικά.
• Σε λίγες περιπτώσεις η ανίχνευση των
μορίων KIR του ΝΚ υποδοχέα με ΚΡ
δυνατόν να εντοπίσει κλωνικό ΝΚ
πληθυσμό
Slide 76
Αντιδραστική Τ και ΝΚ
λεμφοκυττάρωση
• Λοιμώξεις (ιογενείς, βακτηριακές, τοξοπλάσμωση,
ελονοσία, Babesiosis, ηπατίτιδα)
• Φαρμακευτική
• Αυτοάνοσα νοσήματα
• Κυτταροκίνες
• Εμβολιασμοί
• Stress (τραύμα, εξαντλητική άσκηση)
• Ενδοκρινικές διαταραχές (ν. Addison, υπερθυρεοειδισμός,
διατ. υπόφυσης),
• Νεοπλάσματα
Slide 77
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ
Οξείες
Κοκκύτης
Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Λοιμώδης ηπατίτιδα
Οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση
Τοξοπλάσμωση
CMV λοίμωξη
Χρόνιες
Φυματίωση
Βρουκέλλωση
Σύφιλη
Ρικετσίωση
Slide 78
Λεμφοκυττάρωση από κοκκύτη
Albert J, Jongco AP,J Philippine Med Assoc 1941
Slide 79
Λοιμώδης Μονοπυρήνωση
Κύτταρα πλασσματοκυτταροειδή, μονοπυρηνοειδή
CD2+
CD3+
CD4CD8+
CD16+
CD56+
HLADR+
Slide 80
Ώριμα Τ και ΝΚ νεοπλάσματα
•
•
•
•
•
T-PLL
T-LGL
ATLL
Sezary S
NK Lymphoproliferative dis.
Slide 81
T-cell prolymphocytic leukemia
CD2+, CD3+, CD7+, CD52+
CD4+ 60%, CD4/CD8 25%
CD8+ 15%
Λεμφοκύτταρα μικρά και μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλα,
οβάλ ή ανώμαλο πυρήνα, πυρήνιο, λίγο βασεόφιλο
πρωτόπλασμα
Slide 82
T-cell LGL
Κύτταρα μεσαίου μεγέθους με αζουρόφιλα κοκκία
CD2+,
CD3+
CD8+
TcRab+
TcRgd+
CD5+/CD7CD16+
CD57+
Slide 83
Adult T-cell leukemia/lymphoma
Πολλές μορφολογικές ποικιλίες οξεία μορφή, μεγάλα κύτταρα με
ανώμαλο πυρήνα και βασεόφιλο πρωτόπλασμα
CD2+,
CD3+,
CD5+
CD7 CD4+
CD8 CD4-/CD8+
CD4+/CD8+
CD25+++
CD30+,
ALK-
Slide 84
Sezary syndrome
CD2+, CD3+, CD4+, CD5+
CD7Λεμφοκύτταρα μικρά με
εγκεφαλοειδή πυρήνα
Slide 85
Chronic lymphoproliferative
disorders of NK cells
CD2+/-
CD3 cCD3e+
CD16+
CD56+
CD7-/+
CD57-/+
TIA+,
Granzyme B,
M
Slide 86
Slide 87
Επιδημιολογία αιματολογικών
παθήσεων
•
•
•
•
•
•
•
ΧMΛ : 1/100000 πληθυσμού/έτος
ΧΛΛ: 4-7/100000 πληθυσμού/έτος
ΟΛ: 3,5/100000 πληθυσμού / έτος
ΜΠΝ: 0,5-2,5/100000 πληθυσμού/έτος
Λέμφωμα Hodgkin : 3/100000/έτος
Λέμφωμα Non Hodgkin: 12-15/100000/έτος
ΜΔΣ: 3,2/100000πληθυσμού /έτος
Slide 88
Συμπεράσματα
•
Είναι σημαντική η συμβολή των βασικών μεθόδων του
αιματολογικού εργαστηρίου στην διερεύνηση της
λευκοκυττάρωσης.
• Η παρατήρηση του επιχρίσματος του περιφερικού
αίματος στο οπτικό μικροσκόπιο αποτελεί τη βάση στη
μελέτη της λευκοκυττάρωσης και κατευθύνει την
εργαστηριακή διερεύνηση προς τις κατάλληλες
εξειδικευμένες τεχνικές.
• Στις περισσότερες περιπτώσεις η νεοπλασματική φύση
της λευκοκυττάρωσης τεκμηριώνεται με μεθόδους ΚΡ,
καρυότυπου, Fish και μοριακών τεχνικών (RT-PCR).
Slide 89
..ουκ εν τώ πολλώ, το εύ….
Διερεύνηση
ουδετεροφιλίας και
λεμφοκυττάρωσης
Βασίλης Περιφάνης
Λέκτορας Αιματολογίας Α.Π.Θ.
Slide 2
Δες τη
μορφολογία
WBC
Slide 3
Λευκοκυττάρωση: Βλάστες
• Περίπτωση
• Γεν. αίματος: Λευκά 110Χ109/Lit
• Λευκοκυτταρικός τύπος αιματολογικού
αναλυτή: Λεμφοκύτταρα 97%,
επισήμανση για βλάστες
• Περιφερικό πλακάκι: 99% βλάστες
• Ανοσοφαινότυπος: ΟΜΛ με ελάχιστη
ωρίμανση
Slide 4
ΟΜΛ, Μ1
40Χ
100Χ
Slide 5
Ορισμός
• Λευκοκυττάρωση είναι η αύξηση του αριθμού
των λευκών αιμοσφαιρίων σε επίπεδα πάνω από
τα φυσιολογικά όρια
• Φυσιολογικά όρια ή καλύτερα διάστημα
αναφοράς (reference interval) είναι το εύρος
τιμών των αιματολογικών παραμέτρων του
φυσιολογικού πληθυσμού αναφοράς.
• Σε ιδανικές συνθήκες κάθε εργαστήριο οφείλει να
καταρτίζει πίνακες φυσιολογικών τιμών στον πληθυσμό
που εξετάζει και να εφαρμόζει εξωτερικό και εσωτερικό
ποιοτικό έλεγχο στα πλαίσια την ποιοτικής αξιολόγησης
των αιματολογικών αναλυτών που χρησιμοποιεί.
Slide 6
Πίνακας 1. Μέσες (mean) απόλυτες φυσιολογικές
τιμές αριθμού λευκών και λευκοκυτταρικού τύπου
± 2SD (95% range)
Αριθμός λευκών
7.0±3.0 Χ109/L
Ουδετερόφιλα
2.0-7.0 Χ109/L
Λεμφοκύτταρα
1.0-3.0 Χ109/L
Μονοπύρηνα
0.2-1.0 Χ109/L
Ηωσινόφιλα
0.02-0.5 Χ109/L
Βασεόφιλα
0-0.3Χ109/L
Slide 7
Εργαστήριο: Μέθοδοι
• Αιματολογικοί αναλυτές
Μετρούν με αξιοπιστία: ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα,
λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα.
Μετρούν αρκετά καλά τα εμπύρηνα ερυθρά και τις άωρες
μορφές της κοκκιώδους σειράς.
Επισημαίνουν τις παθολογικές μορφές (βλάστες, άτυπα
λεμφοκύτταρα)
• Μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού
αίματος
• Ειδικές εργαστηριακές τεχνικές (ανοσοφαινότυπος,
κυτταρογενετική, μοριακές τεχνικές)
Slide 8
Μικροσκοπική εξέταση
• Αποτελεί την πρώτη και βασικότερη μέθοδο στην
διερεύνηση της λευκοκυττάρωσης
• Είναι φθηνή και απαιτεί μικρό εξοπλισμό
• Η επιτυχία της εξαρτάται από την εμπειρία του
εξεταστή αφενός και την ποιότητα του επιχρίσματος
αφετέρου.
• Πρέπει να ακολουθούνται οι διεθνείς οδηγίες ως προς
την επίστρωση, την χρώση και την παρατήρηση
• Σήμερα υπάρχει και το αυτόματο σύστημα επίστρωσης
και βαφής και παρατήρησης πλακιδίων.
Slide 9
Slide 10
H διαφοροποίηση του HSC προs την κοκκιώδη σειρά: o ρόλος των
μεταγραφικών παραγόντων
C/EBP
G-CSFR
Granulocyte
precursor
GM-CSFR
G-CSF
Myeloid
precursor
PU.1
PU.1
CD34
Monocyte
precursor
M-CSFR
Gata.1
Erythroid
precursor
EPOR
Epo
M-CSF
Slide 11
Σχηματισμός ουδετεροφίλων
στον μυελό (κοκκιοποίηση)
Mitotic
or
proliferative
compartment
4
Maturation
compartment
6
Storage
compartment
2
Slide 12
Κινητική ουδετεροφίλων
•
Αποθήκες μυελού
(BM reserves)
•
Κυκλοφορούντα
ουδετερόφιλα
(Circulating pool)
•
Ουδετερόφιλα ιστών
(Tissue neutrophils)
•
Περιθωριακή
Δεξαμενή
(Marginal pool)
Marrow
Blood
Marginal pool
Tissues
Slide 13
Κοκκιοκύτταρα
Πολυμορφοπύρηνα
Κοκκιοκύτταρα
Μονοκύτταρα
Μονοκύτταρα
Slide 14
Λευκοκυττάρωση
μυελικής/μονοκυτταρικής σειράς
• Οξεία ή χρόνια
• Φυσιολογική ή αντιδραστική σε
παθολογικά αίτια
• Νεοπλασματική
Slide 15
Είδος λευκοκυττάρωσης
•
•
•
•
•
•
•
Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit
Μονοκυττάρωση: >1Χ109/Lit
Ηωσινοφιλία: >1,5Χ109/Lit
Βασεοφιλία: >0,3Χ109/Lit
Λεμφοκυττάρωση: >3.5109/Lit
Μεικτή
Άλλα κύτταρα: βλάστες, άωρες μορφές κοκκιώδους
σειράς, πλασματοκύτταρα, άτυπα λεμφοκύτταρα
Slide 16
Ουδετεροφιλία: >7,5Χ109/Lit
Φυσιολογικά αίτια
• Νεογέννητα
• Κύηση
• Σωματική
καταπόνηση
• Stress
•
•
•
•
•
Αφυδάτωση
Έντονος πόνος
Κάπνισμα
Ψύχος
Θερμότητα
Slide 17
Ουδετεροφιλία αντιδραστική:
Παθολογικά αίτια
• Λοιμώξεις, φλεγμονές
• Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, λίθιο, αδρεναλίνη,
αυξητικός παράγοντας κοκκιοκυττάρων)
• Νέκρωση ιστών (εγκαύματα, έμφραγμα)
• Αλλεργία
• Σπληνεκτομή
• Νεοπλάσματα αιμοποιητικά και μή
Slide 18
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΚΑΙ ΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Διάφορες λοιμώξεις και χρόνια φλεγμονώδη
νοσήματα προκαλούν διαταραχές σε μία ή
περισσότερες σειρές αιμοποιητικών κυττάρων.
Αιματολογικές εκδηλώσεις
δείκτες συστηματικής νόσου
συχνά
πρώιμοι
Εξοικείωση με τις νοσολογικές οντότητες που
σχετίζονται με τέτοιες μεταβολές, ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ
για τον κλινικό γιατρό.
Slide 19
ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (WBC)
ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Συχνά, μεταβολές παραμέτρων WBC
χαρακτηριστικές της λοίμωξης
Μεταβολές
- στη μορφολογία (ποιοτικές)
- πυρήνα
- κυτταρόπλασμα
-
στον αριθμό
(ποσοτικές)
- απόλυτο
- σχετικό
Ευρεία διακύμανση
- από τον τύπο λοίμωξης
- από άτομο σε άτομο
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Απάντηση Μακροφάγων στη λοίμωξη - 2 μηχανισμοί
Φαγοκυττάρωση - Σύντηξη φαγοσώματος
με λυσόσωμα -αποδόμηση βακτηρίου
Σηματοδότηση - έναρξη μεταγραφής,
σύνθεσης και έκκρισης κυτταροκινών
φλεγμονής
Slide 24
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ
Εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος
Πρώιμη αύξηση ραβδοπυρήνων, πριν την ανάπτυξη
λευκοκυττάρωσης
Σε σοβαρή λοίμωξη, «στροφή προς τα αριστερά»
μεταμυελοκύτταρα ή πιο άωρες μορφές
«Τοξική» κοκκίωση, κενοτόπια στο πρωτόπλασμα,
σωμάτια Dӧhle
Συχνά προηγούνται των συμπτωμάτων.
Slide 25
Φυσιολογική μορφολογία
Slide 26
«Τοξική» κοκκίωση
Toxic granulation refers to heavier than normal neutrophil granulation occurring as a reactive change. It is
most often a response to infection or tissue damage but also occurs in normal pregnancy.
Slide 27
Σωμάτια Dӧhle - Έγκλειστα ‘’sky blue’’.
Σε λοιμώξεις, εγκαύματα, ΜΥΝ, κύηση
Σύνθεση: ΕΔ και κοκκία γλυκογόνου
Α small, weakly basophilic cytoplasmic inclusion that is composed of stacks of endoplasmic reticulum plus
glycogen granules. It is the ribosomes of the endoplasmic reticulum that cause inclusion to be basophilic.
Slide 28
Κατακερματισμός πυρήνα
Slide 29
Κενοτόπια στο
πρωτόπλασμα
Neutrophil vacuolation, the presence of clear vacuoles within the cytoplasm, is a
much more specific indicator of bacterial infection.
Slide 30
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ
Σπάνια, σε σοβαρή συστηματική λοίμωξη μικροοργανισμοί μέσα στα WBC
Συχνά, διαταραχές που προδιαθέτουν στη λοίμωξη,
π.χ. σε μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, η ανωμαλία
ψευδο-Pelger-Hüet
και
ελαττωμένη
κοκκίωση
πολυμορφοπυρήνων
Slide 31
Blood film showing yeast forms of Candida parapsilosis between red cells. The
blood film was from a patient with an indwelling central venous catheter.
Slide 32
Ανωμαλία ψευδο-Pelger-Hüet
Slide 33
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Ουδετεροφιλία
Στην πλειονότητα περιπτώσεων αντίδραση σε
λοίμωξη ή φλεγμονώδη διαδικασία
Συχνότερο αίτιο η λοίμωξη:
207/400 (53%) νοσηλευόμενους ασθενείς με
WBC > 15.000/μl
- 47% πνευμονία
- 29% λοίμωξη ουροποιητικού
- 16% λοίμωξη μαλακών μορίων
- 16% λοίμωξη C. difficile
(O'Brien D, Tobin S, Brown GV, Torresi J, Clin Infect Dis 2001)
Slide 34
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Ουδετεροφιλία
Ο βαθμός της αύξησης εξαρτάται από:
- τον λοιμογόνο παράγοντα
- τη βαρύτητα της λοίμωξης
- το άτομο
Συνήθεις περιορισμένες βακτηριακές λοιμώξεις
WBC 12-14.000/μl
Συστηματικές λοιμώξεις
WBC 15-30.000/μl
Slide 35
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Λευκοκυττάρωση
Λευχαιμοειδής αντίδραση
WBC ≤ 50.000/μl, με ή χωρίς την ύπαρξη άωρων
μορφών, αλλά χωρίς λευχαιμία
Ανησυχία για υποκείμενο νεοπλασματικό νόσημα
αίματος
Ιδιαίτερα, σε συνύπαρξη αναιμίας και/ή θρομβοπενίας,
διαγνωστική πρόκληση
-
Μυελόγραμμα
Εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. PCR-bcr-abl)
Slide 36
Λευχαιμοειδής αντίδραση
Slide 37
XMΛ
Slide 38
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ WBC
Λευκοκυττάρωση
Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση
Εμπύρηνα ερυθροκύτταρα σε συνδυασμό με
στροφή προς τα αριστερά στο περιφερικό αίμα
Σηψαιμία
Κεγχροειδής TBC
Ιστοπλάσμωση
Διήθηση μυελού (νεόπλασμα, ίνωση)
Σε υπόνοια υποκείμενου νοσήματος, προσεκτική
παρακολούθηση στη φάση ανάρρωσης από τη
λοίμωξη
Slide 39
Λευκοερυθροβλαστική αντίδραση
Slide 40
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
ΧΜΛ
Μηνιγγίτιδα (H. Influenza, N. meningitidis)
Σταφυλοκοκκική σηψαιμία
Ενδοκαρδίτιδα από πνευμονιόκοκκο
Σαλμονέλλωση
Διφθερίτιδα
Βουβωνική πανώλης
Φυματίωση
ΟΜΛ
Φυματίωση
Αποκατάσταση μετά ακοκκιοκυτταραιμία
ΧΛΛ
Κοκκύτης
Aνεμοευλογιά
Ιογενή εξανθήματα
ΟΛΛ
Φυματίωση
Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Μυελοδυσπλασία
HIV
Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Slide 41
Μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα
• Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCRABL1(ΧΜΛ)
• Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία
• Χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμία
• Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο
Slide 42
1. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία BCR-ABL1+
• Λευκά 12-1000Χ109/L (Μ.Ο.100)
• Χρόνια φάση: ουδετερόφιλα, μυελοκύτταρα,
λίγα βασεόφιλα, απόλυτη ηωσινοφιλία και
μονοκυττάρωση (<4%), βλάστες <2-4%.
• Επιταχυνόμενη φάση: >20% βασεόφιλα, 10-19%
βλάστες στο περιφ. αίμα
• Χρ. Ph+
Slide 43
Χρόνια μυελογενής
λευχαιμία
Slide 44
ΧΜΛ Χρόνια φάση
Slide 45
Χρόνια μυελογενής λευχαιμία
επιταχυνόμενη φάση
Slide 46
2. Χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία: BCR-ABL1• Λευκά >25Χ109/L
• Ουδετερόφιλα >80%
• Άωρα μυελικής 5-10%
• Καρυότυπος φυσιολογικός 90%, σπάνια +8, +9,
+21, del(20q), del(11q), del(12p), JAK2.
Slide 47
Ουδετεροφιλία
Χρόνια ουδετεροφιλικη
λευχαιμία Ph-
Slide 48
3. Χρόνιο μυελοπαραγωγό, μη κατατάξιμο: BCRABL1• περιφερικό πλακάκι κλασσικό μυελοπαραγωγού
• απουσία χαρακτηριστικών καρυοτυπικών
ανωμαλιών
• πιθανόν αρχικό στάδιο πολυκυτταραιμίας,
μυελοΐνωσης
Slide 49
Μυελοδυσπλαστικά/μυελοϋπερπλα
στικά νεοπλάσματα
• Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία
(ΧΜΜΛ)
• Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1• Νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία
• Μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό μη
κατατάξιμο
Slide 50
1. Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ)
• Σήμα κατατεθέν: μορφολογία στο περιφερικό πλακάκι
• Εμμένουσα μονοκυττάρωση : >1Χ109/Lit
• Βλάστες <20% συμπεριλαμβανομένων των
προμονοκυττάρων (μυελός και περιφ. αίμα)
• Άωρα μυελικής <10%, ανώριμα ουδετερόφιλα<10%
• Δυσπλασία μιάς σειράς τουλάχιστον
• Ανοσοφαινότυπος: CD14+, CD64+, CD56+, ανώμαλη
έκφραση CD13, CD33, HLADR
• Ph-, BCR-ABL1-, PDGFRA-, PDGFRB- (εωσινοφιλία)
Slide 51
ΧΜΜΛ
ΟΜΛ Μ5β
Slide 52
2. Άτυπη ΧΜΛ BCR-ABL 1• Ουδετερόφιλα και άωρα μυελικής με
δυσπλαστικά χαρακτηριστικά (Pelger-Huet,
διαταραχές κοκκίωσης) 10-20%
• Μονοκυττάρωση ήπια (3-10%)
• Βασεοφιλία=2%
• Βλάστες <5%
• Ph-, BCR-ABL 1-, PDGFRA-, PDGFRB-
Slide 53
Λεμφοκυττάρωση
Είδος
• Β
• Τ
• ΝΚ
Φύση
• Αντιδραστικής
• Νεοπλασματική
Ηλικία, ιστορικό Πορεία νόσου
Slide 54
Λεμφοκυττάρωση
( >4000/μl)
Σπάνιο εύρημα σε λοιμώξεις από βακτήρια
Εξαίρεση σε λοίμωξη από Bordetella pertussis
Ναι, σε λοίμωξη από ρικέτσιες και ιούς
«Οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση»
- Λεμφοκύτταρα από 30-100.000/μl
- Σε ιογενείς λοιμώξεις από:
adenovirus ή coxsackievirus A
Slide 55
Λεμφοκυττάρωση
Διαταραχές μορφολογίας λεμφοκυττάρων σε ιογενείς
λοιμώξεις
Ιδιαίτερα σε λοιμώδη μονοπυρήνωση
Μιμείται εικόνα ΟΛΛ
Ποικιλία στη μορφολογία των άτυπων λεμφοκυττάρων
Κυτταρομετρία ροής χρήσιμη στη Δ/Δ
Slide 56
B-Λεμφοκυττάρωση
Κλωνικότητα
• Κυτταρομετρία Ροής:
1. Έκφραση ελαφράς αλυσίδας κ ή λ της ανοσοσφαιρίνης,
(λόγος κ/λ 0,5-3)
Μικροί Β κλωνικοί πληθυσμοί χωρίς άλλα κλινικά
ευρήματα και μη νεοπλασματικά νοσήματα, (παιδιά, ν.
Castleman, HIV)
2. ‘Eκφραση αντιγόνων: ανώμαλη (CD5), διαφορά στην
ένταση φθορισμού (CD20, CD22, CD79b), ειδική (CD10,
CD103)
• Μοριακά με την ανίχνευση του ανασυνδυασμού του Ig
γονιδίου
Slide 57
Πολυκλωνική Β λεμφοκυττάρωση
•
•
•
•
•
•
Παιδιά
Σπληνεκτομή
Ν. Hodgkin nodular lymphocyte predominant
Ρευματοειδή αρθρίτιδα
Ν Gaucher
Σύνδρομο της καλοήθους πολυκλωνικής Β
λεμφοκυττάρωσης με παρουσία
χαρακτηριστικών διπύρηνων λεμφοκυττάρων
στο περιφερικό αίμα, κυρίως σε γυναίκες, κατά
προτίμηση καπνίστριες, με θετικό HLA b27
Slide 58
Καλοήθης πολυκλωνική Β λεμφοκυττάρωση
Slide 59
(1) Ύπαρξη κλωνικού B κυτταρικού πληθυσμού με:
(i) λόγο κ:λ >3:1 ή <0.3:1 ή
(ii) μονοκλωνική αναδιάταξη βαριάς αλυσίδας ή
(iii) >25% των Β κυττάρων με χαμηλή ή καθόλου έκφραση sIg
(2) Παθολογικός ανοσοφαινότυπος
(3) Απόλυτος αριθμός Β κυττάρων <5x109/L
(4) Αποκλεισμός λεμφοϋπερπλαστικού ή αυτοάνοσου νοσήματος
(i) Απουσία λεμφαδενοπάθειας/οργανομεγαλίας
(ii) Απουσία Β-συμπτωμάτων
Slide 60
(1) CLL-like Monoclonal B cell lymphocytosis (MBL):
CD5+,
CD23+,
CD20dim,
sIgdim
(2) Atypical CLL-like MBL:
CD5+, CD23- or CD20bright , sIgmoderate to bright
απουσία t(11;14)
(3) Non-CLL MBL:
CD5-,CD20+, sIgmoderate to bright
75%
των
MBL
Slide 61
Επίπτωση της CLL-like MBL στον υγιή πληθυσμό :
1 στους 10;
...αυξάνει με την ευαισθησία της μεθόδου ανίχνευσης
...και με την ηλικία
Slide 62
Κλωνικά
κύτταρα με
φαινότυπο CLL
>5x10^9/L κλωνικά
κύτταρα με φαινότυπο CLL
στο αίμα
Λεμφαδενοπάθεια ή
ηπατοσπληνομεγαλία
CLL
Ναι
Ναι
Ναι ή όχι
SLL
Ναι
Όχι
Ναι
CLL-like
MBL
Ναι
Όχι
Όχι
Slide 63
CLL-like MBL: προκαρκινική κατάσταση της
CLL;
Rawstron et al, NEJM 2008
H CLL-like MBL μεταπίπτει με ρυθμό 1-2%/έτος
σε CLL που απαιτεί θεραπεία
Slide 64
CLL-like MBL: προκαρκινική κατάσταση της
CLL;
Rawstron et
al,
NEJM 2008
Μοναδικός προγνωστικός παράγοντας κακοήθους εξέλιξης:
απόλυτος αριθμός Β κυττάρων
Slide 65
Ώριμα Β-νεοπλάσματα
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B-CLL/SLL
B-PLL
SMZL
HCL-v
LPL
MALT
Follicular L
Mantle cell L
DLBCL
Slide 66
Β-ΧΛΛ
CD19+
CD5+
CD23+
CD709b
low
FMC7 sIg low
Slide 67
B-PLL
CD19+, CD22+, CD20+, CD79a+, CD5 20-30%, CD23
10-20%, sIgM++, sIgD+
Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλο πυρήνα, μέτρια πυκνωτική
χρωματίνη, εμφανές κεντρικό πυρήνιο και μέτριο ελαφρά βασεόφιλο
πρωτόπλασμα ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΑΠΌ 50% ΠΡΟΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ
Slide 68
SLVL
CD19+, CD79a+, IgM+, IgD
+/ CD20+++, CD5-, CD23-,
CD10 CD11c+++, CD5+ σπάνια
CD103+ σπάνια
Λεμφοκύτταρα μετρίου
μεγέθους, πυκνωτική
χρωματίνη, βραχείες
προσεκβολές στον ένα πόλο
Slide 69
HCL-v
CD103+, CD25Λεμφοκύτταρα μεσαίου μεγέθους με πυκνωτική χρωματίνη
και κεντρικό πυρήνιο και λεπτές τριχοειδείς προσεκβολές
Slide 70
Οζώδες Λέμφωμα CD19+, CD20+++, CD22+, CD79a+
CD10+, Bcl2+, Bcl6+, CD5-, CD23-/+
Κεντροκύτταρα
Κεντροβλάστες
Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου μεγέθους
μέσου-μεγάλου μεγέθους, πυρήνας οβάλ ή στρόγγυλος
λεπτή χρωματίνη, πυρήνια
πυρήνας με εντομή, ανώμαλο περίγραμμα
μικρό πυρήνιο, λίγο ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα
Slide 71
Μανδύας
CD19+, CD20+++, CD22+, CD79a+
sIgM+, sIgD, CD5+, CD23-, Cyclin D1+
Λεμφοκύτταρα μικρά ή μεσαίου
μεγέθους
Βλαστική μορφή
πυρήνας με εντομή, ανώμαλο
περίγραμμα, μικρό πυρήνιο, λίγο
ανοικτόχρωμο πρωτόπλασμα
Βλαστεοειδής μορφή με
λεπτή χρωματίνη,, πυρήνια,
λίγο πρωτόπλασμα
Slide 72
DLBCL
CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+
sIgM, sIgG, sIgA
CD30+, CD5+ 5%, CD10+ 30-60%
Bcl6+, Ki67+
Κεντροβλάστες: μέσου-μεγάλου μεγέθους, πυρήνα οβάλ ή
στρόγγυλο, λεπτή χρωματίνη, 2-3 πυρήνια κολλημένα στην
μεμβράνη
αναπλαστικό
Ανοσοβλάστης: μεγάλα, με άφθονο
βασίφιλο πρωτόπλασμα, πυρήνιο
Slide 73
Τ και ΝΚ λεμφοκυττάρωση
• Αντιδραστική
• Νεοπλασματική: Ώριμα Τ και ΝΚ
νεοπλάσματα
Διάγνωση:
• Κυτταρομορφολογία
• Κυτταρομετρία ροής (ΚΡ)
• Ιστολογική
Slide 74
Ώριμα Τ νεοπλάσματα
Κλωνικότητα
• Κυτταρομετρία ροής:
1. Ρεπερτόριο μορίων V-β TCR υποδοχέα
2. Ειδική ανοσοφαινοτυπική έκφραση στα
αντισώματα: CD2, CD3, CD5, CD7, CD1a, Tdt,
CD10, TcRab, CD4, CD8.
• Μοριακός έλεγχο του ανασυνδυασμού του TcR
υποδοχέα
Slide 75
ΝΚ νεοπλάσματα- κλωνικότητα
• Δεν υπάρχει τεχνική για τον έλεγχο της
κλωνικότητας των ΝΚ λεμφοκυττάρων
• Η διάγνωση των ΝΚ νεοπλασμάτων
γίνεται με κριτήρια μορφολογικά,
ιστολογικά, και ανοσοφαινοτυπικά.
• Σε λίγες περιπτώσεις η ανίχνευση των
μορίων KIR του ΝΚ υποδοχέα με ΚΡ
δυνατόν να εντοπίσει κλωνικό ΝΚ
πληθυσμό
Slide 76
Αντιδραστική Τ και ΝΚ
λεμφοκυττάρωση
• Λοιμώξεις (ιογενείς, βακτηριακές, τοξοπλάσμωση,
ελονοσία, Babesiosis, ηπατίτιδα)
• Φαρμακευτική
• Αυτοάνοσα νοσήματα
• Κυτταροκίνες
• Εμβολιασμοί
• Stress (τραύμα, εξαντλητική άσκηση)
• Ενδοκρινικές διαταραχές (ν. Addison, υπερθυρεοειδισμός,
διατ. υπόφυσης),
• Νεοπλάσματα
Slide 77
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ
Οξείες
Κοκκύτης
Λοιμώδης μονοπυρήνωση
Λοιμώδης ηπατίτιδα
Οξεία λοιμώδης λεμφοκυττάρωση
Τοξοπλάσμωση
CMV λοίμωξη
Χρόνιες
Φυματίωση
Βρουκέλλωση
Σύφιλη
Ρικετσίωση
Slide 78
Λεμφοκυττάρωση από κοκκύτη
Albert J, Jongco AP,J Philippine Med Assoc 1941
Slide 79
Λοιμώδης Μονοπυρήνωση
Κύτταρα πλασσματοκυτταροειδή, μονοπυρηνοειδή
CD2+
CD3+
CD4CD8+
CD16+
CD56+
HLADR+
Slide 80
Ώριμα Τ και ΝΚ νεοπλάσματα
•
•
•
•
•
T-PLL
T-LGL
ATLL
Sezary S
NK Lymphoproliferative dis.
Slide 81
T-cell prolymphocytic leukemia
CD2+, CD3+, CD7+, CD52+
CD4+ 60%, CD4/CD8 25%
CD8+ 15%
Λεμφοκύτταρα μικρά και μεσαίου μεγέθους, στρόγγυλα,
οβάλ ή ανώμαλο πυρήνα, πυρήνιο, λίγο βασεόφιλο
πρωτόπλασμα
Slide 82
T-cell LGL
Κύτταρα μεσαίου μεγέθους με αζουρόφιλα κοκκία
CD2+,
CD3+
CD8+
TcRab+
TcRgd+
CD5+/CD7CD16+
CD57+
Slide 83
Adult T-cell leukemia/lymphoma
Πολλές μορφολογικές ποικιλίες οξεία μορφή, μεγάλα κύτταρα με
ανώμαλο πυρήνα και βασεόφιλο πρωτόπλασμα
CD2+,
CD3+,
CD5+
CD7 CD4+
CD8 CD4-/CD8+
CD4+/CD8+
CD25+++
CD30+,
ALK-
Slide 84
Sezary syndrome
CD2+, CD3+, CD4+, CD5+
CD7Λεμφοκύτταρα μικρά με
εγκεφαλοειδή πυρήνα
Slide 85
Chronic lymphoproliferative
disorders of NK cells
CD2+/-
CD3 cCD3e+
CD16+
CD56+
CD7-/+
CD57-/+
TIA+,
Granzyme B,
M
Slide 86
Slide 87
Επιδημιολογία αιματολογικών
παθήσεων
•
•
•
•
•
•
•
ΧMΛ : 1/100000 πληθυσμού/έτος
ΧΛΛ: 4-7/100000 πληθυσμού/έτος
ΟΛ: 3,5/100000 πληθυσμού / έτος
ΜΠΝ: 0,5-2,5/100000 πληθυσμού/έτος
Λέμφωμα Hodgkin : 3/100000/έτος
Λέμφωμα Non Hodgkin: 12-15/100000/έτος
ΜΔΣ: 3,2/100000πληθυσμού /έτος
Slide 88
Συμπεράσματα
•
Είναι σημαντική η συμβολή των βασικών μεθόδων του
αιματολογικού εργαστηρίου στην διερεύνηση της
λευκοκυττάρωσης.
• Η παρατήρηση του επιχρίσματος του περιφερικού
αίματος στο οπτικό μικροσκόπιο αποτελεί τη βάση στη
μελέτη της λευκοκυττάρωσης και κατευθύνει την
εργαστηριακή διερεύνηση προς τις κατάλληλες
εξειδικευμένες τεχνικές.
• Στις περισσότερες περιπτώσεις η νεοπλασματική φύση
της λευκοκυττάρωσης τεκμηριώνεται με μεθόδους ΚΡ,
καρυότυπου, Fish και μοριακών τεχνικών (RT-PCR).
Slide 89
..ουκ εν τώ πολλώ, το εύ….