Slide 1

Daremność medyczna nie jest (całkowicie)
bezużyteczną koncepcją

Kazimierz Szewczyk
Zakład Bioetyki
Uniwersytet Medyczny w Łodzi


Slide 2

O czym będę mówił

1. o wyparciu śmierci przez Zachód
2. o historii kształtowania się pojęcia daremności
medycznej
3. o etapach dyskusji nad daremnością leczenia
przedłużającego życie
4. O powodach, dla których należy zachować
(proceduralne) ujęcie daremności
5. o racjach, dla których należy odrzucić termin
„terapia uporczywa”
6. O leczeniu daremnym i obowiązku (moralnym)
lekarza


Slide 3

Postawy wobec śmierci


Slide 4

Przemiany kulturowego obrazu
śmierci
 Śmierć w tradycji hipokratesowej
 Chrystianizacja śmierci
 Dechrystianizacja śmierci – śmierć
jako zjawisko biologiczne
 Medykalizacja śmierci – marzenie o
technologicznej nieumieralności


Slide 5

ŚMIERĆ W TRADYCJI
HIPOKRATESOWEJ
1. Celem działań lekarzy
było utrzymywanie i
przywracanie
zdrowia,
2. Po stwierdzeniu
„oznak śmierci”
lekarz miał moralny
obowiązek odejścia
od łóżka chorego,
3. Na przełomie III/IV
w. n .e.
chrześcijaństwo
łagodzi rygoryzm tej
postawy


Slide 6

CHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI
1. Chrześcijaństwo poprzez naukę o
nieśmiertelności duszy:
 nadaje śmierci wymiar
eschatologiczny jako
zdarzenia angażującego
także moce anielskie i
piekielne
 ze śmierci czyni etap
egzystencji wieńczący
jedynie życie doczesne
 daje nadzieję na życie
wieczne wszystkim
warstwom społecznym


Slide 7

CHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI
2. Chrześcijaństwo poprzez naukę św.
Augustyna o grzechu pierworodnym:
 sprzyja wzrostowi lęku
przed piekłem i
śmiercią,
 rosnąca trwoga
tanatologiczna zaczyna
przeważać nad
eschatologicznymi
nadziejami,
 społecznym przejawem
tej dominacji jest
„kaznodziejstwo
strachu” i pochody
biczowników


Slide 8

DECHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI
1. Gwałtowny początek dechrystianizacji
śmierci ma miejsce:

 w Europie
Zachodniej i USA w
połowie XVIII w.
 w Polsce w latach
60. ubiegłego
stulecia


Slide 9

DECHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI

1. Pozbawiła śmierć eschatologicznych odniesień
2. Uczyniła pozbawionym znaczenia zjawiskiem
biologiczno-medycznym: „ponurą
negatywnością putrefakcji”
3. Poprzez zastosowanie prymitywnej formy
respiratora po raz pierwszy w dziejach
uczyniła śmierć aktywną przeciwniczką życia
(„śmiertelnym jego wrogiem”)


Slide 10

DECHRYSTIANIZACJA ŚMIERCI

4. Nasiliła lęki tanatyczne nadając im
świecką postać trwogi przed
pochowaniem za życia (letargiem)
5. Umożliwiła proces medykalizacji śmierci
i umierania


Slide 11

MEDYKALIZACJA ŚMIERCI
1. Przejmowanie śmierci przez medycynę
i medyków:
w Kodeksie etyki medycznej
AMA z 1847 roku
pojawiają się:
 przepis zabraniający
odchodzenia od łóżka
umierającego pacjenta,
definitywnie zrywający z
tradycją hipokratesową
 przywilej terapeutyczny
w „mrocznych
rokowaniach”
wyrażający społeczne
lęki tanatyczne i zmowę
milczenia panującą
wokół zmedykalizowanej
śmierci


Slide 12

MEDYKALIZACJA ŚMIERCI
2. Prowadzi do powstania medycyny walki
ze śmiercią o (prze)życie pacjenta:
 umacnia się pojęcie
„heroicznej terapii”,
 naczelną powinnością
lekarza staje się
wspomaganie życia w
walce ze śmiercią
 Zanika kategoria
„pacjent umierający”;
są tylko „pacjenci
ciężko chorzy”


Slide 13

NEGACJA KATEGORII
„PACJENT UMIERAJĄCY”
David Karnofsky (1961):
 To nic, że stan umierania można często przedłużyć stosując
jedynie kosztowne i rozpaczliwe środki podtrzymujące życie i że
pacjenta w ten sposób można wydobyć z jednej sytuacji
zagrażającej życiu tylko po to, by znalazł się w drugiej podobnej.
 Zaniechania agresywnego lub nadzwyczajnego leczenia mogą
żądać i popierać je planiści państwowi, eksperci od wydajności,
pracownicy społeczni, filozofowie, ekonomiści i filantropi.
Natomiast lekarz musi prowadzić terapię, dopóki sprawa nie
wymknie mu się z rąk.


Slide 14

Między kazusem Karen Quilan
przypadkiem Helgi Wanglie
Kształtowanie się koncepcji
daremności medycznej


Slide 15

Kazus Karen Quinlan, 1975
 21 letnia Karen traci
przytomność
 podłączona do
respiratora, karmiona
przez sondę
żołądkową
 szansa powrotu do
zdrowia „jeden na
milion”
 wygrana batalia
sądowa rodziców,
lekarze mają odłączyć
respirator


Slide 16

Kazus Karen Quinlan, 1975
 Wbrew orzeczeniu
lekarze skutecznie
odzwyczajają
pacjentkę od
respiratora
 Przeniesienie do
zakładu opieki
 Po 10 latach
zapalenie płuc
 Brak zgody rodziców
na leczenie
 Karen umiera


Slide 17

Kazus Helgi Wanglie, 1989
 86-letnia HW złamane biodro,
chroniczne zapalenie otrzewnej,
respirator
 Próba jego odstawienia: zatrzymana
akcja serca, trwała utrata
przytomności
 Przetrwały stan wegetatywny
 Propozycja wyłączenia respiratora


Slide 18

Kazus Helgi Wanglie, 1989
 Brak zgody męża (powody religijne)
 Szpital do sądu o ustanowienie
pełnomocnika H.W.
 Sąd pełnomocnikiem ustanawia
męża
 Śmierć chorej
 Lęk lekarzy przed wymuszaniem
leczenia i dyskusja nad daremnością


Slide 19

Etapy dyskusji nad daremnością
leczenia przedłużającego życie

 Próby definiowania daremności,
jako leczenia nieprzydatnego w
przedłużaniu życia
 Podejście proceduralne do
daremności


Slide 20

Zaniechanie definiowania daremności
medycznej

medycznej nie można sensownie
 Daremności
zdefiniować”
Council of Ethical and Judicial Affairs, agenda
Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego, 1994
„Należy potraktować daremność tak, jak sądy
podchodzą do pornografii czyli uznając, że chociaż
pornografii nie można zdefiniować, to jednak da
się ją z pewnością rozpoznać, gdy się ją zobaczy”
Wytyczne konsorcjum szpitali w Houston, 1995




Slide 21

Ujęcie proceduralne daremności

 Wytyczne konsorcjum szpitali w Houston, 1995
 Medical Futility in End-of-Life Care. Report 2 –

1-96, American Medical Association, Council of
Ethical and Judicial Affairs 1996

o oświadczeniach pro futuro (Texas
 Ustawa
Advance Directives Act) tworząca rozdział 166
Texas Health and Safety Code, 1999


Slide 22

Ujęcie proceduralne daremności
Procedura składa się z następujących
etapów:

 etap intensywnych konsultacji stron
ewentualnych wewnątrz- i
 etap
międzyszpitalnych transferów pacjenta
 włączenie sądu


Slide 23

A tymczasem w Polsce…
Kornel Gibiński (koniec XX w.):
 Lekarze leczą śmierć. Gdy zaczęliśmy
poznawać, czym jest życie, zamarzyliśmy,
by je jak najdłużej utrzymać. Zaczęliśmy
walczyć ze śmiercią.
Minister Ewa Kopacz (Konferencja prasowa 11
kwietnia 2008):
 Zapewniam, „że wszystkie leki
[onkologiczne – K. Sz.], które mogą
przedłużyć życie pacjentów o tydzień lub
dwa, bez względu na cenę, znajdą się w
katalogu leków dostępnych dla wszystkich.


Slide 24

A tymczasem w Polsce…
onkolog Bogusław
Maciejewski:
 Pięć procent szansy
znaczy przecież, że
pięciu pacjentów na stu
zostałoby w tym
przypadku wyleczonych.
[....] Nawet jeden
procent szans oznacza
konkretne życie.
Dlatego ostrożnie z
liczbami. Wolę
powiedzieć po ludzku
jest nadzieja, 2005 rok


Slide 25

Postawa onkologa
Myli nadzieję z
szansą
Lekceważy
niepotrzebny ból i
cierpienie nawet
99% tych, których
nie można
wyleczyć
Nie akceptuje śmierci
Nie liczy się z
kosztami


Slide 26

A tymczasem w Polsce – kazus J.S.
Pacjent 70 lat, uogólnione przerzuty nowotworu
 operacja paliatywna
 po kilku dniach utrata przytomności
rozpoznaje zatrzymanie akcji serca –
 anestezjolog
resuscytacja
odzyskuje świadomość i prosi o
 chory
pozostawienie w spokoju
kilku godzinach ponowne zatrzymanie i
 po
resuscytacja
 chory nie odzyskuje świadomości
 zrywa maskę tlenową, więc przywiązany do łóżka


Slide 27

A tymczasem w Polsce – kazus J.S.
pacjent „zatrzymuje się”,
na żądanie chirurga po raz
3 resuscytacja,
brak efektów,
chory umiera.
Słowa lekarza: „My
chirurdzy nie jesteśmy
zwolennikami
eutanazji”.
B. Kamiński, Racjonalne granice
interwencji lekarskiej –
wątpliwości medyczne i
moralne, „Prawo i Medycyna”,
nr 2, 2000, s. 96


Slide 28

Argumenty za (proceduralną) daremnością

 wzrost bezpieczeństwa moralnego

(prawnego) profesjonalistów
utożsamienia daremności z
 zerwanie
eutanazją
 ułatwia zachowanie integralności
profesjonalnej i autorytetu profesji
zachowanie uczciwości
 ułatwia
profesjonalnej
 demokratyzuje podejmowanie decyzji
krytycznych
okazję do dyskusji społecznej nad
 daje
granicami leczenia i celami medycyny


Slide 29

Krytyka (proceduralnej) daremności i
odpowiedź na krytykę

 groźba paternalizmu
niebezpieczeństwo mylenia daremności z
 racjonowaniem
ekonomicznym
Odpowiedź na krytykę:

 paternalizm:

 akcent na etap konsultacji i negocjacji


daremności
ograniczenie daremności do non possumus
lekarskiego


Slide 30

To nie jest terapia daremna!
 Chora z zanikowym stwardnieniem
bocznym
 B. dobre relacje z mężem, z którym
 komunikuje się poruszeniami powieki
 Zakażenie bakteryjne zagrażające życiu
 W porozumieniu z mężem żąda podjęcia
antybiotykoterapii
 Żądanie spełnione


Slide 31

Odpowiedź na krytykę





pomylenie z
racjonowaniem
ekonomicznym:
edukowanie, że opieka
zdrowotna to
przedsięwzięcie etyczne
nie biznes
(zwiększenie nakładów
na opiekę zdrowotną)

 Canadians view
medicare as a moral
enterprise, not a
business venture


Slide 32

Koniec bliski


Slide 33

Terapia daremna czy uporczywa?
argumenty przeciw uporczywości:
 termin lokalny, praktycznie ograniczony do Polski
 izolowanie do literatury światowej i utrudniona
komunikacja i zrozumienie
 oparcie na dwóch bardzo różnych dokumentach
Magisterium Kościoła:
o eutanazji, Kongregacji Nauki Wiary,
1. Deklaracji
z1980
2. Karcie praw pracowników służby zdrowia, Kongregacji
d.s. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, z1995
 ufundowanie na nauce Kościoła o życiu jako darze
 niezgodność z regułami demokratycznego
światopoglądowo neutralnego państwa prawnego


Slide 34

Terapia daremna czy uporczywa?
Argument za
uporczywością:
„z
 racja
zasiedzenia”:
bo jest w Kodeksie
etyki lekarskiej, w
pismach
prawników i w
publicystyce


Slide 35

Terapia daremna i obowiązek moralny
lekarza
sformułowanie pozytywne
(mocne):
 Lekarz ma moralny (i
powinien mieć prawny)
obowiązek
niepodejmowania lub
zaprzestania terapii
daremnej. Decyzja o
niepodjęciu lub
zaprzestaniu takiej
procedury należy do
lekarza i wynika z oceny
jej szans w
przedłużaniu życia.
Żądanie pacjenta nie
uchyla tego obowiązku


Slide 36

Terapia daremna i obowiązek moralny
lekarza
sformułowanie negatywne
(słabsze):



Lekarz nie ma moralnego
(i nie powinien mieć
prawnego) obowiązku
podejmowania i
prowadzenia terapii
daremnej. Decyzja o
podjęciu lub zaprzestaniu
takiej procedury należy
do lekarza i wynika z
oceny jej szans w
przedłużaniu życia.
Żądanie pacjenta nie
nakłada tego obowiązku