Slide 1

Острые респираторные
заболевания у детей
Зав. каф. педиатрии Читинской
государственной медицинской академии,
доктор медицинских наук, профессор
Гаймоленко Инесса Никандровна

1


Slide 2

ОРЗ (ОРИ)– это группа полиэтиологичных
инфекционных заболеваний
респираторного тракта, имеющих
сходные эпидемиологические
характеристики, механизмы развития и
клинические проявления.
 1 место в структуре заболеваемости: до 14 лет 68 —
72%, до 4 лет 76 — 82%.

 Каждый третий вызов «Скорой помощи» к ребенку
или подростку с гриппом или ОРЗ
 высокий риск развития осложнений и значительный
удельный вес в структуре смертности детей первых
трех лет жизни
2


Slide 3

Динамика показателей заболеваемости (по
обращаемости) бронхолегочной патологией
детей 0-14 лет (на 100 000 населения 0-14
лет)
120000

2500

H1N1

100000

H1N1

2000

80000

1500

60000
40000

1000

20000

500

0
2007

2008

2009

2010

2011

Болезни органов дыхания

0
2007

2008

2009

2010

2011

Пневмония
3


Slide 4

Структура причин младенческой
смертности от заболеваний органов
дыхания В Забайкальском крае

абс. кол.детей

1
6

4

3
3

5

5

6

2009

2010

2011

БЛД
ОРВИ
пневмония

Удельный вес среди других причин смерти – 9,3-12 %
(3-4 место)


Slide 5

Почему болеют
дети?






становление иммунной
системы ребенка
широкое многообразие
возбудителей (вирусы,
бактерии, внутриклеточные
микроорганизмы) и их
контагиозность
нестойкий иммунитет
(респираторно-синцитиальные
вирусы, вирусы парагриппа)


Slide 6

Группы факторов, влияющих на здоровье
(по данным ВОЗ)
Генетика
20%

Экология
20%

Медицина
10%

Образ жизни
50%
Субъективные

Объективные


Slide 7

Группы факторов, влияющих на здоровье человека
(по данным В О З)

Образ жизни
50%
Вредные
привычки
34%

Здоровое
питание
50%

Физическая
активность
16%


Slide 8

Проблемы ОРИ






Новые возможности
профилактики
Роль аллергических
заболеваний
Рациональность
проведения этиотропной
терапии
8


Slide 9

Роль витамина Д в профилактике
респираторных заболеваний у детей
Уровень заболеваемости ОРЗ у детей в период адаптации к детскому
учреждению
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

р < 0,05

100%

100%

64%

65%

75%
Получали вит Д n=22
Группа сравнения n=20

23%

2 месяца

4 месяца

6 месяцев

У детей исследуемой группы наблюдается снижение процессов
липопероксидации и повышение антиоксидантной защиты в КВВ
Тихоненко О.А., Максименя М.В., Беленькова Е.В., Титова Ю.Л., 2010


Slide 10

Влияние витамина Д на
адаптацию детейпервоклассников
 В исследование включено 53 ребенка, из них 32 из группы

часто болеющих.
 Средний возраст - 7±0,1 лет.
 Из них девочек 17 (53%), мальчиков 15 (47%).
1.

2.

3.

основная группа - получали Аквадетрим по 1
капле в день в течение 3 месяцев - 17 человек;
группа сравнения - не получали витамин Д – 15
человек;
здоровые дети – 21.

Тихоненко О.А, Власова А.Н., Дамдинов Р.И., Муратова А.В. , 2011


Slide 11

Динамика уровня 1,25дигидроксивитамина Д на
фоне применения витамина Д
(нмоль/л)

Динамика уровня 25гидроксивитамина Д на фоне
применения витамина Д (нмоль/л)
57,9

58

57,5

350

56

300

54

250

52
50

49,2

322

200

49,9 50

153,3

173,2

153,3154,5

150

48

100

46

50

44
Основная

Сравнение

Здоровые

1,7

2,5

1,65

2

0
До лечения После лечения

Основная

Сравнение

Здоровые

30
25
20

1,6

1,5

1,55

15

1
1,5

10

0,5

1,45

5

0

1,4
Основная

Сравнение

ИгА

Здоровые

Основная

Сравнение

Здоровые

ИгМ

0
Контроль

Сравнение

ИгG

Здоровые


Slide 12

Индекс резистентности
ИР= количество перенесенных ребёнком острых
заболеваний/ число месяцев наблюдения


Slide 13

Часто болеющие дети и
аллергия
Распространенность аллергических заболеваний у детей в
России 15%- 35% (Л. С. Намазова-Баранова, 2010;
Балаболкин И.И., 2009)
Частота неблагоприятного алергологического анамнеза

48% р< 0,01

р< 0,05
28%
10%

Аллергия у родственников

10%

ЧБД
Здоровые

Аллергия у детей

Третьякова Н.Н., 2010
13


Slide 14

Часто болеющие дети, цитокины
и метаболиты оксида азота
140
120
100
%

80
60
40
20
0

ИФН-гамма

ИЛ-4

Nox

Третьякова Н.Н., 2010


Slide 15

Влияние жаропонижающих препаратов
на формирование аллергического
воспаления







3 фаза международной программы ISAAC
(International Study of Asthma and Allergy in
Childhood)
В исследование включены 205 487 детей в
возрасте 6–7 лет из 73 центров 31 страны
Многофакторный анализ выявил связь между
использованием парацетамола у детей первого
года жизни и увеличением риска возникновения
симптомов бронхиальной астмы при достижении
детьми 6–7-летнего возраста
Отношение шансов OR = 1,46 ( 95% ДИ: 1,36–
1,56).

Beasley R. at al. Lancet. 2008, Sep, 20; 372 (9643): 1039–1048.

15


Slide 16

Большинство (85–90%) ОРЗ
вызывают респираторные вирусы:
аденовирусы, риновирусы, вирусы респираторносинтициальной инфекции (РС-инфекция), гриппа и
парагриппа, коронавирусы, вирусы ECHO и Коксаки




Диагноз ОРВИ указывает на небактериальную
этиологию заболевания, что делает ненужным
назначение антибактериальных средств
В тяжелых случаях ОРВИ и у часто болеющих детей
решается вопрос о целесообразности назначения
противовирусных препаратов
16


Slide 17

Противовирусная
терапия




При уточненной этиологии:
римантадин – при гриппе А2,
рибавирин – при РС–инфекции
Этиология не известна комбинированные (противовирусный
и иммуномодулирующий эффект):
арбидол, тилорон, рибомунил,
виферон
17


Slide 18

Комплексный подход к терапии –
современная стратегия для предупреждения
осложнений ОРВИ
Этиотропная
терапия

подавление
репликации вируса

Патогенетическа
я терапии
устранение
иммунных
нарушений,
вызванных вирусом


Slide 19

Клинические эффекты Гроприносина в
комплексной терапии и профилактике ОРВИ

7 исследований,
2500 пациентов
(детей и взрослых)
1999-2008 гг
19


Slide 20

Многочисленные контролируемые исследования доказали,
что назначение антибактериальных препаратов
системного действия при острой респираторной
вирусной инфекции
не оказывает лечебного эффекта и не предупреждает
развитие бактериальных осложнений, как у взрослых,
так и у детей.
Практические рекомендации, 2007 г.
Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского
________________________________________________________
Авторский коллектив:
А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков, Н.А. Геппе, Р.С. Козлов,
Л.В. Козлова, Н.А. Коровина, Ф.К. Манеров, Ю.Л. Мизерницкий,
Л.С. Намазова, В.А. Насонова, Г.А. Самсыгина, Т.В. Сергеева, Т.В. Спичак,
Л.С. Страчунский, В.К. Таточенко, С.Б. Якушин
_________________________________________________________
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного
пособия
для системы последипломного профессионального образования врачей
20


Slide 21

Реальная практика




531 ребенок - назофарингит, острая
респираторная инфекция, острый бронхит и
бронхиолит
Антибиотики в 46 % случаев острых
респираторных инфекций, в 72 % случаев
острого бронхита
A.C. Nyquist и соавт., 2008

По данным НИИ педиатрии РАМН, при ОРВИ у детей
лечение антибиотиками требуется всего в 6–8 % случаев.
На практике антибиотики назначаются в 48 % случаев.
21


Slide 22

Анализ историй болезней
(2009-2010гг)







Всего 82 истории болезни
(КДКБ №2, КИДБ, ЦРБ
Чит. р-на, УБ Домна)

2

1

34

45

Возраст: 2,7±0,3 (лет)
Девочки/мальчики
(33/50)
Средний койко-день:
10,7± 0,5

Бронхит

Пневмония

ОРВИ

БА

Гаймоленко И.Н., 2009-2011гг.


Slide 23



Диагностика



Рентгенография грудной
клетки (96% - пневмония,
75% -бронхит)
Общий анализ крови - у 45
детей (56%) - норма

Бронхит

Пневмония

33%
41%

59%

67%

Воспалительные изменения
норма


Slide 24

Антибактериальная
терапия
45
34

34

Абс. кол.

36

всего
а/б

бронхит

пневмония


Slide 25

Антибактериальная терапия
14

13,1

13

10%

12

22%
10

9

8,6

сутки

8

68%

6
4
2

1 а/б

0
Средний к-день
Пневмония

Длительность курса а/б
Бронхит

2 а/б

3 а/б


Slide 26

Антибиотики
Альтернативные

Стартовые

8% 1%

7%
38%

38%

84%

Цефалоспорины

Пенициллины

Аминогликозиды

Макролиды

16%

8%


Slide 27

АНТИБИОТИКИ ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ




Анализ результатов 9 клинических исследований,
включавших >750 пациентов 8 лет и старше

?

В группе антибиотиков по сравнению с плацебо:

Короче длительность кашля ( на 1/2 дня)
 Небольшое преимущество по срокам
клинического выздоровления
 Не выявлено различий по срокам
возвращения к повседневной деятельности
 Чаще встречались нежелательные
Минимальное клиническое
Риск нежелательных
реакции
преимущество
реакций


Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Cochrane Database
Syst Rev 2004; (4): CD000245
27


Slide 28

Показания к назначению антибактериальных препаратов у
детей с ОРЗ

Первичная бактериальная инфекция
респираторного тракта
(самостоятельное заболевание)







Пневмония
Назофарингит, бронхит микоплазменной и хламидийной
этиологии
Бактериальный тонзиллит/тонзилофарингит
Эпиглотит

Бактериальные осложнения острой
респираторной вирусной инфекции






Синусит гнойный
Острый средний гнойный отит
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс
Бронхит
Пневмония
28


Slide 29

По данным ВОЗ (2009), ведущими
бактериальными возбудителями
респираторных инфекций у детей являются




Streptococcus pneumoniae (50 %);
Haemophilus influenzae (20–30 %);
Moraxella catarrhalis (10–30 %).
Посев из глотки на микрофлору (35
исследований по данным КДКБ №2)

24

3

ет

Гр
иб
ы

ро
ст

ик
с

а

т

2

М

р
Ко
ри
н

об
ак

те

ия
се
р

5

1

Н

2

ей

ер
ок
ок
ки
Эн
т

ил
ок
ок
к
ф
Ст
а

то
ко
кк
и
еп
Ст
р

5

3

Н

абс. кол.

69% - Streptococcus pneumoniae

29


Slide 30

Нечувствительность (%)
пневмококков в России
1999-2003 n=791

2004-2006 n=913

2006-2009 n=716

10,2

9,7

8,3

8,2

8,1

6,8

8,1
6,4

7,3

8
6,4

7,3

4,4
2,8

6,3

6
4,5

4,3
3,8

2

3,6
2,9

2

4,5

ми
ци
н
Кл
ин
да

ци
н
Сп
ир
ам
и

ам
иц
ин
де
к
Ми

ит
ро
ми
ци
н

Кл
ар

тр
ом
иц
ин
Аз
и

Эр
ит
ро
ми
ци
н

ут
ин
Це
ф

ти
б

н
лл
и
иц
и

Ам
ок
с

Пе
ни
ц

ил
л

ин

0,10,30,4

Козлов Р.С., Исследование ПеГАС – I,II,III; 2011
НИИ антимикробной химиотерапии


Slide 31

данные представлены в апреле 2010 года
на конгрессе EССМID в Вене, Австрия
Кол-во устойчивых штаммов, %

14
12
10
8
6
4
2
0

1999 - 2003

2004 - 2005

2007 - 2009

Пенициллин
Цефтриаксон / цефотаксим
Макролиды (включая азитромицин)
Амоксициллин/клавуланат

R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20th
European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, 10-13 April 2010
Clinical Microbiology and Infection. 2010 Volume 16 Suppl. 2, Page 42-43.


Slide 32

Профилактика
антибиотикорезистентности
1. Применение АБП в соответствии с
чувствительностью микроорганизмов (м/о)
2. При отсутствии определения чувствительности назначение «стартовых» АБП широкого спектра
3. При неэффективности - использование АБП
«резерва»
4. Назначение АБП в дозах и длительности
достаточных для уничтожения патогенных м/о


Slide 33

Тактика выбора рациональной
этиотропной терапии острых
инфекционных заболеваний
респираторного тракта

33


Slide 34

Стартовая антибактериальная терапия
проводится на основании эмпирических
данных
Учитывается вероятная этиология


условия инфицирования (место возникновения
болезни, эпидемиологическая ситуация)



возраст больного, фоновые состояния



клинико-рентгенологическая картина



наличие осложнений


Slide 35

Выбор антибиотика при
бактериальных ОРИ на
амбулаторном этапе
Впервые
возникшая
Легкое
течение
Не было
применения
антибиотиков
ранее


Клиническая
ситуация

Стартовая
терапия

амоксициллин

Прием
антибиотиков
ранее
Часто болеющий
ребенок
Рецидивирующее
или среднетяжелое течение


Амоксициллин/кла
вулоновая кислота
Цефалоспорины1
или 2 поколения

Аллергия на беталактамы
 Явная клиника
инфекции,
вызванной
внутриклеточными
(атипичными)
возбудителями


макролиды


Slide 36

Симптоматическая терапия ОРИ





Жаропонижающие средства
Деконгестанты
Средства, влияющие на кашель
Фитопрепараты

36


Slide 37

Российские
исследования за 15 лет





Синупрет
Тонзилгон Н
Бронхипрет

45
24
5

Эффективность и безопасность комплексных
растительных препаратов компании Бионорика
подтверждены результатами многочисленных
зарубежных и отечественных клинических
исследований


Slide 38

Эффективность применения
бронхипрета у детей
Тихоненко О.А., Власова А.Н., 2010




открытое сравнительное контролируемое
исследование
36 детей с клиническим диагнозом острый
бронхит
Группа (терапия
бронхипретом)
n=18

Группа сравнения
n=18

7,3 ± 0,3

7,5 ± 0,4

Мальчики

10 (55,5%)

11 (61,1%)

Девочки

8 (44,4 %)

7 (38,8%)

Средний возраст
(M ± m)


Slide 39

Динамика
клинического индекса
1,4
1,2

затруднение носового
дыхания

кашель

слизисто – серозные
выделения

гиперемия зева

отёк слизистой
оболочки

зернистость задней
стенки глотки

хрипы в лёгких
Каждый симптом оценивался
в баллах от 0 до 3


1
0,8
0,6
0,4
0,2

*

*

0
основная
группа

группа
сравнения

До лечения
1 неделя
2 неделя
*р < 0,05
статистически
значимые различия в
группах больных до и
после лечения,
критерий Стьюдента

Применение Бронхипрета позволяет избежать применения
антибиотиков при лечении затяжного кашля у детей


Slide 40

Steve Hanks San Diego, California, 1949.