Transcript pps
Slide 1
ĐAU BỤNG CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
• Mục Tiêu
BS.CKI:DI VĂN ĐUA
– Liệt kê được các diễn biến, cơ chế và nguyên nhân
gây đau bụng cấp
– Liệt kê được các bước thăm khám ở bệnh nhân đau
bụng cấp
– Mô tả được các biểu hiện chính và xử trí thiết yếu của
các bệnh lý gây đau bụng cấp
– Trình bày được 5 nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi 1
bệnh nhân đau bụng cấp, nhận thức được tầm quan
trọng gây nguy hại cho bệnh nhân nếu chẩn đoán xử
trí sai trường hợp đau bụng cấp
Slide 2
1. ĐẠI CƯƠNG :
Đau bụng là một trong những dấu
hiệu chức năng hay gặp nhất trong các
bệnh về tiêu hoá: nhiều khi chỉ dựa vào
triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể
sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một
bệnh nào đó. Tuy nhiên đau là một cảm
giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá
tính của từng người và không phản ánh
hoàn toàn tình trạng của bệnh.
Slide 3
• không thể chỉ dựa vào tình trạng đau
nhiều hay ít để đánh giá mức độ bệnh
nặng hay nhẹ. Do đó triệu chứng đau chỉ
có tính chất gợi ý đầu tiên khiến cho thầy
thuốc dựa vào đó tiến hành hỏi bệnh và
thăm khám để chẩn đoán bệnh
Slide 4
2. PHÂN BIỆT 3 LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG
2.1. Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa :
• Gồm những bệnh diễn tiến rất nhanh chóng dẫn đến tử
vong, cần phải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phẫu thuật
kịp thời và nhanh chóng như thủng dạ dày, viêm ruột
thừa.
2.2. Đau bụng cấp nội khoa :
• Là những cơn đau bụng đột ngột hoặc cơn đau trội lên
của một tình trạng đau bụng kéo dài. Chỉ điều trị nội
khoa như đau do viêm loét dạ dày –tá tràng
2.3. Đau bụng mạn tính :
• Diễn biến kéo dài hàng tuần , hàng tháng , đòi hỏi điều
trị lâu dài.
Slide 5
3. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA HIỆN
TƯỢNG ĐAU Ở BỤNG :
3.1. Một tạng rỗng ở trong ổ bụng bị căng
giãn đột ngột
3.2. Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây
nên một áp lực cao hơn bình thường
3.3. Màng bụng bị đụng chạm kích thích
3.4. Những kích thích bệnh lý đối với các nội
tạng ( tác động lên thần kinh giao cảm):
như áp xe gan, viêm tuỵ.
Slide 6
4. THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP
4.1. Hỏi bệnh
4.1.1 Các yếu tố : tuổi , phái , cơ địa
4.1.2 Tiền sử: phẫu thuật ở bụng , bệnh lý nội
khoa ( loét dạ dày – tá tràng ), dùng thuốc (
kháng đông, kháng viêm không steroid), nghề
nghiệp (cơn đau bụng chì do ngộ độc chì), các
bệnh mắc từ trước: giang mai , kiết lỵ…Đặc biệt
chú ý đến tính chất tái phát nhiều lần của những
cơn đau giống nhau: Đau vùng thượng vị có chu
kỳ thường do loét dạ dày – hành tá tràng, đau
vùng hạ sườn phải kèm theo sốt và vàng da tái
phát nhiều lần trong sỏi mật…
Slide 7
4.1.3 Các tính chất của cơn đau
4.1.3.1 Vị trí: Vị trí đầu tiên của đau : Nhiều
khi có giá trị quan trọng trong chẩn đoán.
Thường vị trí của đau tương ứng với các
cơ quan bên dưới
- Thực quản : sau xương ức
- Dạ dày : thượng vị , ¼ trên trái bụng , lưng
- Tá tràng : thượng vị , ¼ trên phải bụng ,
lưng
- Ruột non : quanh rốn
Slide 8
- Đại tràng : dọc theo khung đại tràng
- Lách : hạ sườn trái
- Ruột thừa : hố chậu phải
- Gan – túi mật : ¼ trên phải bụng, vai phải
- Tụy : thượng vị , lưng trái
- Thận : hố thắt lưng phải hoặc trái
- Phần phụ - bộ phận sinh dục nữ : hố chậu
phải hoặc trái
Slide 9
4.1.3.2.Hoàn cảnh xuất hiện đau : Đau do
thủng dạ dày thường đột ngột, đau quặn
gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động
nhiều ..
4.13.3 Hướng lan : Có thể lan ra sau lưng ,
lên ngực , lên vai , xuống dưới. Đau do dạ
dày thường lan ra sau lưng và lên ngực ,
đau quặn gan lan lên ngực và lên vai; đau
do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục
và đùi…
4.1.3.4.Tính chất của đau : Ta có thể chia
làm 5 loại tính chất đau khác nhau :
Slide 10
- Cảm giác đầy bụng: Là cảm giác đầy
trướng, nặng bụng , ậm ạch, khó tiêu.
- Đau thực sự : Tuỳ theo từng bệnh , tùy
theo cảm giác của từng người, có thể đau
như dao đâm ( thủng dạ dày ), đau xoắn
vặn, đau nhoi nhói, đau âm ỉ .
- Đau quặn: Là cảm giác đặc biệt khi đau
từng cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi
dịu dần cho đến cơn sau .
Slide 11
Ở ruột, cơn đau dịu đi sau khi trung tiện
hoặc đại tiện và đau là do một một đoạn
ruột bị trướng hơi đột ngột; hội chứng
Koenig: bán tắc ruột , ở các ống tiết như
ống mật, túi mật, niệu quản, cơn đau quặn
là do sự co bóp quá mạnh gây tăng áp lực
đột ngột và tạo thành cơn đau quặn gan
và quặn thận.
Slide 12
- Cảm giác rát bỏng: Thường là cảm giác
nóng bỏng, cồn cào ở dạ dày; cảm giác
này gây nên do tình trạng quá cảm của
niêm mạc dạ dày.
- Hội chứng đau đám rối thái dương: Đau
dữ dội ở vùng thượng vị, đột ngột rối loạn
tiêu hóa, ảnh hưởng nhiều đến tình trạng
toàn thân.
Slide 13
4.1.3.5 Cường độ đau
4.1.3.6 Kiểu đau : Khởi phát ( cấp , từ từ ),
tính chất đau ( quặn , âm ỉ liên tục )
• Các yếu tố ảnh hưởng đến đau: Vận
động, thời tiết, ăn uống, thuốc men.
• Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có
bệnh: Nôn mữa, rối loạn đại tiện, vàng da,
vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt…
• Đặc biệt chú ý:
-Tình trạng sốc: Trong thủng dạ dày, viêm
tụy xuất huyết, vỡ thai ngoài tử cung
Slide 14
- Trụy tim mạch: Xuất huyết nội
- Vàng da vàng mắt
- Suy mòn: Lao , ung thư..
- Nhiễm khuẩn
4.1.3.7 Rối loạn vận chuyển ruột kèm theo :
bón , tiêu chảy
• Các biểu hiện toàn thân : Sốt , ngất , trụy
tim mạch ..
Slide 15
4.2. Khám bệnh
4.2.1 Nhìn
4.2.2 Nghe
4.2.3 Sờ
4.2.4 Gõ
4.2.5 Thăm hậu môn - trực tràng – âm đạo
Slide 16
4.3. Đánh giá tổng trạng
4.3.1 Sinh hiệu
4.3.2 Tình trạng choáng
4.3.3 Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
• Tuỳ theo nguyên nhân sẽ cho làm một số
xét nghiệm
• X quang : Hình liềm hơi dưới cơ hoành
trong thủng tạng rổng
• Hình mức nước hơi trong tắc ruột.
Slide 17
4.4. Khám lại theo dõi diễn tiến các triệu
chứng (khó chẩn đoán ngay lúc đầu)
4.5. Các nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi 1
bệnh nhân đau bụng cấp :
4.5.1 Theo dõi , đánh giá lại mỗi 30 phút – 1
giờ
4.5.2 Phải khám hậu môn - trực tràng – âm
đạo
4.5.3 Chọc dò ổ bụng qua hướng dẩn của
siêu âm khi phát hiện tụ dịch ổ
bụng
Slide 18
4.5.4 Không dùng kháng sinh khi chưa chẩn
đoán rõ ràng
4.5.5 Không lạm dụng các thuốc giảm đau,
nhất là đối với các thuốc ức chế
thần kinh trung ương
Slide 19
5. NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG
CẤP
5.1. Một số nguyên nhân quan trọng của
đau bụng cấp
5.1.1 Đau tại ổ bụng
5.1.1.1 Viêm phúc mạc :
- Do nhiễm khuẩn ( viêm ruột thứa vỡ mủ,
các viêm nhiễm vùng tiểu khung )
- Do kích thích hóa học ( thủng dạ dày ,
viêm tụy cấp )
Slide 20
5.1.1.2 Tắc nghẽn tạng rổng :
- Tắc ống tiêu hóa ( môn vị , ruột non , ruột
già )
- Tắc đường mật
- Tắc đường niệu
Slide 21
5.1.1.3 Rối loạn về mạch máu :
- Nhồi máu ruột do thuyên tắc, huyết tắc
- Nhồi máu không nghẽn tắc
- Vỡ phình động mạch chủ bụng
5.1.1.4 Các bất thường của thành bụng
- Mạc treo bị xoắn , kéo
- Chấn thương hoặc viêm nhiễm của cơ
- Phúc mạc bị căng ( bao gan, phúc mạc
thận )
Slide 22
5.1.2 Đau liên hệ do nguồn gốc ở ngoài ổ
bụng
• 5.1.2.1 Ngực : Viêm phổi , nhồi máu cơ
tim
• 5.1.2.2 Cột sống : Viêm rể thần kinh do
viêm khớp
• 5.1.2.3 Bộ phận sinh dục : Xoắn tinh hoàn
Slide 23
5.1.3 Nguyên nhân chuyển hoá :
5.1.3.1 Ngoại sinh :
- Bị nhện đen châm
- Ngộ độc chì
5.1.3.2 Nội sinh :
- Tăng urê huyết
- Đái tháo đường có nhiễm ceton-acid
- Tiểu porphyrin
Slide 24
5.1.4. Nguyên nhân thần kinh :
5.1.4.1 Cơ học :
- Tabes dorsalis
- Herpes-Zoster
- Causalgie
5.1.4.2 Chức năng
Slide 25
5.2. Xử trí theo nguyên nhân :
5.2.1 Có phản ứng thành bụng :
5.2.1.1 Bụng cứng :
+ Viêm phúc mạc do các nguyên nhân
+ Ấn túi cùng Douglas đau
+ Phải chỉ định ngoại khoa
+ Tìm các chỉ dẩn nguyên nhân
Slide 26
a. Thủng tạng rổng :
- Tiền sử đau thượng vị hoặc loét dạ dày –tá tràng
- Bệnh sử viêm túi thừa hoặc sốt thương hàn
- Đau bụng đột ngột dữ dội
- Có thể có choáng do nhiễm độc
- Mất vùng đục trước gan
- Chụp bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành
- Siêu âm bụng : tụ dịch xoang bụng .Chọc dò dịch
đục, mủ
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 27
b. Viêm phúc mạc mật :
- Tiền sử sỏi mật , cơn đau quặn mật
- Cơn đau quặn mật
- Vàng da niêm sậm
- Sốt cao
- Có thể choáng nhiễm trùng
- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò
dịch đục mủ
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 28
c. Áp xe vở trong ổ bụng :
- Đau bụng dữ dội
- Sốt cao
- Choáng
- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò có
mủ
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 29
d. Lồng ruột - xoắn ruột
- Đau bụng , thường có dấu rắn bò
- Nôn ói
- Bụng căng chướng
- Có khi tiêu ra máu
- Giai đoạn muộn có choáng và dấu viêm
phúc mạc
- Chụp bụng không sửa soạn : mức nước
hơi
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 30
5.2.1.2 Bụng mềm
+ Ấn túi cùng Douglas đau : các nguyên nhân như
trên
+ Ấn túi cùng Douglas không đau , có thể do :
a. Thấm mật phúc mạc
- Vàng da niêm
- Túi mật to , đau
- Có thể có choáng
- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò có dịch
mật giúp chẩn đoán nguyên nhân , hình ảnh túi
mật viêm , sỏi
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 31
b. Xuất huyết ổ bụng
- Do vỡ thai ngoài tử cung , vỡ lách , vỡ gan
- Dấu thiếu máu cấp
- Đau bụng lan tỏa
- Tình trạng choáng
- Tiền sử : trễ kinh , chấn thương
- Siêu âm bụng ; tụ dịch ( hút ra máu ), gan
,lách
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 32
c. Viêm tụy hoại tử
- Đau thượng vị đột ngột kèm nôn ói nhiều
- Dấu Mayor Robson (+)
- Choáng + dấu thiếu máu
- Amylase máu và nước tiểu tăng cao ( tăng
vừa hoặc không tăng cũng không loại trừ )
- CT Scan, siêu âm bụng : dấu hiệu tụy hoại
tử ,xuất huyết
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 33
d. Nhồi máu mạc treo :
- Thuyên tắc : Đau bụng dữ dội đột ngột
- Huyết khối : Đau từng cơn kéo dài nhiều
ngày
- Đau : lan tỏa khắp bụng , đau nhiều quanh
rốn, kiểu đau xé hay đau quặn, thường
kèm nôn ói
- Nếu không chẩn đoán được ở giai đoạn
này, diễn tiến sẽ dẩn đến choáng , tiêu ra
máu, hội chứng tắc ruột, dấu viêm phúc
mạc.
Slide 34
- Chẩn đoán dựa trên các thăm dò: bạch
cầu tăng , amylase máu tăng, chụp bụng
không sửa soạn, siêu âm bụng và nhất là
chụp chọn lọc động mạch.
- Điều trị : phẫu thuật
- Tiên lượng : nặng , tỷ lệ tử vong cao #
80% ( thường chẩn đoán muộn ở giai
đoạn viêm phúc mạc )
Slide 35
5.2.1.3 Bụng ngoại khoa giả
+ Đau bụng , có phản ứng thành bụng
+ Ấn túi cùng Douglas đau
+ Siêu âm bụng không tụ dịch ổ bụng
Slide 36
a. Hội chứng tăng urê huyết :
- Tình trạng vật vả, bứt rứt , hôn mê
- Nôn ói nhiều
- Tiêu chảy
- Thiểu , vô niệu
- Urê máu tăng > 1g/L
- Điều trị nội với lợi tiểu , thẩm phân phúc
mạc, thận nhân tạo
Slide 37
b. Viêm gan cấp thể giả ngoại khoa
- Đau bụng , phản ứng thành bụng (+)
- Sốt
- Vàng da niêm
- Gan to mềm, đau
- Tiểu ít
- Chẩn đoán : Xét nghiệm chức năng gan , HBV,
HAV, HCV, Martin pettit, cấy máu
- Điều trị nội : Với leptospirose dùng penicilline
Với viêm gan siêu vi : nâng đở
Slide 38
c. Sốt rét thể giả ngoại khoa
- Đau bụng , phản ứng thành bụng (+)
- Sốt cao , lạnh run từng cơn
- Lách to
- Tiền sử ở vùng dịch tể, hoặc đến vùng dịch
tể sốt rét
- Chẩn đoán : phết máu tìm ký sinh trùng sốt
rét
- Điều trị : Thuốc trị sốt rét
Slide 39
5.2.2 Không phản ứng thành bụng
5.2.2.1 Đau thượng vị
a. Viêm loét dạ dày tá tràng
- Đau thượng vị
- Các yếu tố thuận lợi gây viêm loét
- Tiền sử đau thượng vị
- Chẩn đoán: nội soi dạ dày tá tràng
- Điều trị: nội khoa
Slide 40
b. Viêm tụy cấp
- Đau thượng vị lan ra phía sau lưng
- Dấu Mayor Robson (+)
- Buồn nôn, nôn không giảm đau
- Có thể có sốt
- Chẩn đoán : Amylase máu , amylase niệu,
siêu âm bụng , CT Scan
- Điều trị nội : nhịn ăn , giảm đau, giảm tiết
dịch tụy, ngừa và chống sốc
Slide 41
c. Nhồi máu cơ tim cấp
- Đau thượng vị lan lên ngực , bả vai trái
- Buồn, nôn nôn
- Có thể có choáng
- Chẩn đoán : cơ địa lớn tuổi, cao huyết áp ,
xơ mỡ động mạch , ECG, SGOT, LDH…..
- Điều trị : Nằm nghỉ, oxy, chống choáng ,
chống đông
Slide 42
5.2.2.2 Đau hạ sườn phải :
a. Cơn đau quặn mật :
- Đau hạ sườn phải lan lên vai phải, nửa
thắt lưng phải
- Buồn nôn , nôn ( sỏi kẹt cổ túi mật )
- Cơn đau kéo dài vài phút đến vài giờ
- Sự di chuyển của sỏi , giun, cục máu trong
đường mật
- Diễn tiến : nghẽn tắc đường mật thoáng
qua hoặc lâu dài dẩn đến các biến chứng
viêm túi mật cấp, nhiễm trùng đường mật
Slide 43
- Chẩn đoán sỏi mật : siêu âm bụng , X
quang (ERCP)
- Điều trị nội khoa với tiết chế ăn uống ,
giảm đau , giảm co thắt, thuốc làm tan sỏi
Chenodeoxycholic acid),Ursodeoxycholic
acid. Các thủ thuật tán sỏi, gắp sỏi qua nội
soi. Phẫu thuật : cắt túi mật qua nội soi
Slide 44
b. Áp xe gan do amip
- Đau hạ sườn phải
- Sốt cao hoặc sốt vừa
- Gan to, đau, rung gan (+),ấn kẻ sườn (+)
- Chẩn đoán : siêu âm bụng , chọc dò, huyết
thanh chẩn đoán
- Điều trị :
Nội khoa
Ngoại khoa : dẫn lưu , phẫu thuật
Slide 45
5.2.2.3 Đau hố chậu phải :
-Viêm ruột thừa cấp
- Đau hố chậu phải, Mac Burney (+)
- Sốt nhẹ hoặc vừa
- Buồn nôn và nôn
- Chẩn đoán : lâm sàng , cận lâm sàng –
siêu âm bụng
- Điều trị : phẫu thuật khẩn
Slide 46
5.2.2.4 Đau hố chậu phải hoặc hố chậu trái :
a. Cơn đau quặn thận :
- Đau đột ngột thắt lưng phải hoặc trái lan
xuống vùng bẹn
- Vật vã
- Có thể rối loạn tiêu hóa : buồn nôn , nôn ,
liệt ruột
- Tư thế giảm đau : nằm nghiêng phía đau,
co chân
Slide 47
-Triệu chứng về tiết niệu : cảm giác
nóng rát ở bàng quang, tiểu buốt ,
tiểu nóng, tiểu khó , tiểu ít..
- Chẩn đoán : siêu âm bụng , KUB ,
UIV
- Điều trị : Giảm đau , giảm co thắt , tán
sỏi , phẫu thuật
Slide 48
b. Thai ngoài tử cung :
- Đau bụng dữ dội 1 hoặc 2 bên hố chậu
- Buồn nôn , nôn
- Dấu thiếu máu , choáng
- Trể kinh
- Thăm âm đạo : túi cùng Douglas căng đau
- Chẩn đoán : Siêu âm bụng , chọc dò
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 49
5.2.2.5 Đau ở hạ vị hoặc quanh rốn
Viêm ruột hoại tử
- Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn
- Đau hạ vị , vật vã, buồn nôn, choáng nhiễm độc
- Phân có máu bầm đen hôi
- Sốt nhẹ hoặc vừa
- Chẩn đoán : . Siêu âm bụng có tụ dịch ổ bụng ,
thành ruột dày.
• X quang bụng không sửa soạn có dấu đuôi
củ cải
• Cấy phân có Clostridium Perfringens
Slide 50
-
-
Điều trị nội:
+kháng sinh, chống choáng
Điều trị ngoại:
+ chỉ phẫu thuật khi có hoại tử gây
viêm phúc mạc
Slide 51
6. KẾT LUẬN
Trước 1 bệnh nhân đau bụng cấp cần xác
minh hoặc loại trừ 1 bệnh ngoại khoa
Slide 52
1. Theo dõi sát bệnh nhân, khám lại mỗi 30
phút- 1 giờ
2. Thăm trực tràng, âm đạo
3. Phát hiện tụ dịch bằng siêu âm bụng
Nên tránh :
1. Lạm dụng thuốc giảm đau
2. Lạm dụng thuốc an thần
3. Sử dụng kháng sinh khi chưa chẩn đoán
rõ ràng.
Slide 53
ĐAU BỤNG CẤP
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
• Mục Tiêu
BS.CKI:DI VĂN ĐUA
– Liệt kê được các diễn biến, cơ chế và nguyên nhân
gây đau bụng cấp
– Liệt kê được các bước thăm khám ở bệnh nhân đau
bụng cấp
– Mô tả được các biểu hiện chính và xử trí thiết yếu của
các bệnh lý gây đau bụng cấp
– Trình bày được 5 nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi 1
bệnh nhân đau bụng cấp, nhận thức được tầm quan
trọng gây nguy hại cho bệnh nhân nếu chẩn đoán xử
trí sai trường hợp đau bụng cấp
Slide 2
1. ĐẠI CƯƠNG :
Đau bụng là một trong những dấu
hiệu chức năng hay gặp nhất trong các
bệnh về tiêu hoá: nhiều khi chỉ dựa vào
triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể
sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một
bệnh nào đó. Tuy nhiên đau là một cảm
giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá
tính của từng người và không phản ánh
hoàn toàn tình trạng của bệnh.
Slide 3
• không thể chỉ dựa vào tình trạng đau
nhiều hay ít để đánh giá mức độ bệnh
nặng hay nhẹ. Do đó triệu chứng đau chỉ
có tính chất gợi ý đầu tiên khiến cho thầy
thuốc dựa vào đó tiến hành hỏi bệnh và
thăm khám để chẩn đoán bệnh
Slide 4
2. PHÂN BIỆT 3 LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG
2.1. Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa :
• Gồm những bệnh diễn tiến rất nhanh chóng dẫn đến tử
vong, cần phải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phẫu thuật
kịp thời và nhanh chóng như thủng dạ dày, viêm ruột
thừa.
2.2. Đau bụng cấp nội khoa :
• Là những cơn đau bụng đột ngột hoặc cơn đau trội lên
của một tình trạng đau bụng kéo dài. Chỉ điều trị nội
khoa như đau do viêm loét dạ dày –tá tràng
2.3. Đau bụng mạn tính :
• Diễn biến kéo dài hàng tuần , hàng tháng , đòi hỏi điều
trị lâu dài.
Slide 5
3. CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA HIỆN
TƯỢNG ĐAU Ở BỤNG :
3.1. Một tạng rỗng ở trong ổ bụng bị căng
giãn đột ngột
3.2. Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây
nên một áp lực cao hơn bình thường
3.3. Màng bụng bị đụng chạm kích thích
3.4. Những kích thích bệnh lý đối với các nội
tạng ( tác động lên thần kinh giao cảm):
như áp xe gan, viêm tuỵ.
Slide 6
4. THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP
4.1. Hỏi bệnh
4.1.1 Các yếu tố : tuổi , phái , cơ địa
4.1.2 Tiền sử: phẫu thuật ở bụng , bệnh lý nội
khoa ( loét dạ dày – tá tràng ), dùng thuốc (
kháng đông, kháng viêm không steroid), nghề
nghiệp (cơn đau bụng chì do ngộ độc chì), các
bệnh mắc từ trước: giang mai , kiết lỵ…Đặc biệt
chú ý đến tính chất tái phát nhiều lần của những
cơn đau giống nhau: Đau vùng thượng vị có chu
kỳ thường do loét dạ dày – hành tá tràng, đau
vùng hạ sườn phải kèm theo sốt và vàng da tái
phát nhiều lần trong sỏi mật…
Slide 7
4.1.3 Các tính chất của cơn đau
4.1.3.1 Vị trí: Vị trí đầu tiên của đau : Nhiều
khi có giá trị quan trọng trong chẩn đoán.
Thường vị trí của đau tương ứng với các
cơ quan bên dưới
- Thực quản : sau xương ức
- Dạ dày : thượng vị , ¼ trên trái bụng , lưng
- Tá tràng : thượng vị , ¼ trên phải bụng ,
lưng
- Ruột non : quanh rốn
Slide 8
- Đại tràng : dọc theo khung đại tràng
- Lách : hạ sườn trái
- Ruột thừa : hố chậu phải
- Gan – túi mật : ¼ trên phải bụng, vai phải
- Tụy : thượng vị , lưng trái
- Thận : hố thắt lưng phải hoặc trái
- Phần phụ - bộ phận sinh dục nữ : hố chậu
phải hoặc trái
Slide 9
4.1.3.2.Hoàn cảnh xuất hiện đau : Đau do
thủng dạ dày thường đột ngột, đau quặn
gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động
nhiều ..
4.13.3 Hướng lan : Có thể lan ra sau lưng ,
lên ngực , lên vai , xuống dưới. Đau do dạ
dày thường lan ra sau lưng và lên ngực ,
đau quặn gan lan lên ngực và lên vai; đau
do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục
và đùi…
4.1.3.4.Tính chất của đau : Ta có thể chia
làm 5 loại tính chất đau khác nhau :
Slide 10
- Cảm giác đầy bụng: Là cảm giác đầy
trướng, nặng bụng , ậm ạch, khó tiêu.
- Đau thực sự : Tuỳ theo từng bệnh , tùy
theo cảm giác của từng người, có thể đau
như dao đâm ( thủng dạ dày ), đau xoắn
vặn, đau nhoi nhói, đau âm ỉ .
- Đau quặn: Là cảm giác đặc biệt khi đau
từng cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi
dịu dần cho đến cơn sau .
Slide 11
Ở ruột, cơn đau dịu đi sau khi trung tiện
hoặc đại tiện và đau là do một một đoạn
ruột bị trướng hơi đột ngột; hội chứng
Koenig: bán tắc ruột , ở các ống tiết như
ống mật, túi mật, niệu quản, cơn đau quặn
là do sự co bóp quá mạnh gây tăng áp lực
đột ngột và tạo thành cơn đau quặn gan
và quặn thận.
Slide 12
- Cảm giác rát bỏng: Thường là cảm giác
nóng bỏng, cồn cào ở dạ dày; cảm giác
này gây nên do tình trạng quá cảm của
niêm mạc dạ dày.
- Hội chứng đau đám rối thái dương: Đau
dữ dội ở vùng thượng vị, đột ngột rối loạn
tiêu hóa, ảnh hưởng nhiều đến tình trạng
toàn thân.
Slide 13
4.1.3.5 Cường độ đau
4.1.3.6 Kiểu đau : Khởi phát ( cấp , từ từ ),
tính chất đau ( quặn , âm ỉ liên tục )
• Các yếu tố ảnh hưởng đến đau: Vận
động, thời tiết, ăn uống, thuốc men.
• Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có
bệnh: Nôn mữa, rối loạn đại tiện, vàng da,
vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt…
• Đặc biệt chú ý:
-Tình trạng sốc: Trong thủng dạ dày, viêm
tụy xuất huyết, vỡ thai ngoài tử cung
Slide 14
- Trụy tim mạch: Xuất huyết nội
- Vàng da vàng mắt
- Suy mòn: Lao , ung thư..
- Nhiễm khuẩn
4.1.3.7 Rối loạn vận chuyển ruột kèm theo :
bón , tiêu chảy
• Các biểu hiện toàn thân : Sốt , ngất , trụy
tim mạch ..
Slide 15
4.2. Khám bệnh
4.2.1 Nhìn
4.2.2 Nghe
4.2.3 Sờ
4.2.4 Gõ
4.2.5 Thăm hậu môn - trực tràng – âm đạo
Slide 16
4.3. Đánh giá tổng trạng
4.3.1 Sinh hiệu
4.3.2 Tình trạng choáng
4.3.3 Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
• Tuỳ theo nguyên nhân sẽ cho làm một số
xét nghiệm
• X quang : Hình liềm hơi dưới cơ hoành
trong thủng tạng rổng
• Hình mức nước hơi trong tắc ruột.
Slide 17
4.4. Khám lại theo dõi diễn tiến các triệu
chứng (khó chẩn đoán ngay lúc đầu)
4.5. Các nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi 1
bệnh nhân đau bụng cấp :
4.5.1 Theo dõi , đánh giá lại mỗi 30 phút – 1
giờ
4.5.2 Phải khám hậu môn - trực tràng – âm
đạo
4.5.3 Chọc dò ổ bụng qua hướng dẩn của
siêu âm khi phát hiện tụ dịch ổ
bụng
Slide 18
4.5.4 Không dùng kháng sinh khi chưa chẩn
đoán rõ ràng
4.5.5 Không lạm dụng các thuốc giảm đau,
nhất là đối với các thuốc ức chế
thần kinh trung ương
Slide 19
5. NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG
CẤP
5.1. Một số nguyên nhân quan trọng của
đau bụng cấp
5.1.1 Đau tại ổ bụng
5.1.1.1 Viêm phúc mạc :
- Do nhiễm khuẩn ( viêm ruột thứa vỡ mủ,
các viêm nhiễm vùng tiểu khung )
- Do kích thích hóa học ( thủng dạ dày ,
viêm tụy cấp )
Slide 20
5.1.1.2 Tắc nghẽn tạng rổng :
- Tắc ống tiêu hóa ( môn vị , ruột non , ruột
già )
- Tắc đường mật
- Tắc đường niệu
Slide 21
5.1.1.3 Rối loạn về mạch máu :
- Nhồi máu ruột do thuyên tắc, huyết tắc
- Nhồi máu không nghẽn tắc
- Vỡ phình động mạch chủ bụng
5.1.1.4 Các bất thường của thành bụng
- Mạc treo bị xoắn , kéo
- Chấn thương hoặc viêm nhiễm của cơ
- Phúc mạc bị căng ( bao gan, phúc mạc
thận )
Slide 22
5.1.2 Đau liên hệ do nguồn gốc ở ngoài ổ
bụng
• 5.1.2.1 Ngực : Viêm phổi , nhồi máu cơ
tim
• 5.1.2.2 Cột sống : Viêm rể thần kinh do
viêm khớp
• 5.1.2.3 Bộ phận sinh dục : Xoắn tinh hoàn
Slide 23
5.1.3 Nguyên nhân chuyển hoá :
5.1.3.1 Ngoại sinh :
- Bị nhện đen châm
- Ngộ độc chì
5.1.3.2 Nội sinh :
- Tăng urê huyết
- Đái tháo đường có nhiễm ceton-acid
- Tiểu porphyrin
Slide 24
5.1.4. Nguyên nhân thần kinh :
5.1.4.1 Cơ học :
- Tabes dorsalis
- Herpes-Zoster
- Causalgie
5.1.4.2 Chức năng
Slide 25
5.2. Xử trí theo nguyên nhân :
5.2.1 Có phản ứng thành bụng :
5.2.1.1 Bụng cứng :
+ Viêm phúc mạc do các nguyên nhân
+ Ấn túi cùng Douglas đau
+ Phải chỉ định ngoại khoa
+ Tìm các chỉ dẩn nguyên nhân
Slide 26
a. Thủng tạng rổng :
- Tiền sử đau thượng vị hoặc loét dạ dày –tá tràng
- Bệnh sử viêm túi thừa hoặc sốt thương hàn
- Đau bụng đột ngột dữ dội
- Có thể có choáng do nhiễm độc
- Mất vùng đục trước gan
- Chụp bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành
- Siêu âm bụng : tụ dịch xoang bụng .Chọc dò dịch
đục, mủ
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 27
b. Viêm phúc mạc mật :
- Tiền sử sỏi mật , cơn đau quặn mật
- Cơn đau quặn mật
- Vàng da niêm sậm
- Sốt cao
- Có thể choáng nhiễm trùng
- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò
dịch đục mủ
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 28
c. Áp xe vở trong ổ bụng :
- Đau bụng dữ dội
- Sốt cao
- Choáng
- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò có
mủ
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 29
d. Lồng ruột - xoắn ruột
- Đau bụng , thường có dấu rắn bò
- Nôn ói
- Bụng căng chướng
- Có khi tiêu ra máu
- Giai đoạn muộn có choáng và dấu viêm
phúc mạc
- Chụp bụng không sửa soạn : mức nước
hơi
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 30
5.2.1.2 Bụng mềm
+ Ấn túi cùng Douglas đau : các nguyên nhân như
trên
+ Ấn túi cùng Douglas không đau , có thể do :
a. Thấm mật phúc mạc
- Vàng da niêm
- Túi mật to , đau
- Có thể có choáng
- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò có dịch
mật giúp chẩn đoán nguyên nhân , hình ảnh túi
mật viêm , sỏi
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 31
b. Xuất huyết ổ bụng
- Do vỡ thai ngoài tử cung , vỡ lách , vỡ gan
- Dấu thiếu máu cấp
- Đau bụng lan tỏa
- Tình trạng choáng
- Tiền sử : trễ kinh , chấn thương
- Siêu âm bụng ; tụ dịch ( hút ra máu ), gan
,lách
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 32
c. Viêm tụy hoại tử
- Đau thượng vị đột ngột kèm nôn ói nhiều
- Dấu Mayor Robson (+)
- Choáng + dấu thiếu máu
- Amylase máu và nước tiểu tăng cao ( tăng
vừa hoặc không tăng cũng không loại trừ )
- CT Scan, siêu âm bụng : dấu hiệu tụy hoại
tử ,xuất huyết
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 33
d. Nhồi máu mạc treo :
- Thuyên tắc : Đau bụng dữ dội đột ngột
- Huyết khối : Đau từng cơn kéo dài nhiều
ngày
- Đau : lan tỏa khắp bụng , đau nhiều quanh
rốn, kiểu đau xé hay đau quặn, thường
kèm nôn ói
- Nếu không chẩn đoán được ở giai đoạn
này, diễn tiến sẽ dẩn đến choáng , tiêu ra
máu, hội chứng tắc ruột, dấu viêm phúc
mạc.
Slide 34
- Chẩn đoán dựa trên các thăm dò: bạch
cầu tăng , amylase máu tăng, chụp bụng
không sửa soạn, siêu âm bụng và nhất là
chụp chọn lọc động mạch.
- Điều trị : phẫu thuật
- Tiên lượng : nặng , tỷ lệ tử vong cao #
80% ( thường chẩn đoán muộn ở giai
đoạn viêm phúc mạc )
Slide 35
5.2.1.3 Bụng ngoại khoa giả
+ Đau bụng , có phản ứng thành bụng
+ Ấn túi cùng Douglas đau
+ Siêu âm bụng không tụ dịch ổ bụng
Slide 36
a. Hội chứng tăng urê huyết :
- Tình trạng vật vả, bứt rứt , hôn mê
- Nôn ói nhiều
- Tiêu chảy
- Thiểu , vô niệu
- Urê máu tăng > 1g/L
- Điều trị nội với lợi tiểu , thẩm phân phúc
mạc, thận nhân tạo
Slide 37
b. Viêm gan cấp thể giả ngoại khoa
- Đau bụng , phản ứng thành bụng (+)
- Sốt
- Vàng da niêm
- Gan to mềm, đau
- Tiểu ít
- Chẩn đoán : Xét nghiệm chức năng gan , HBV,
HAV, HCV, Martin pettit, cấy máu
- Điều trị nội : Với leptospirose dùng penicilline
Với viêm gan siêu vi : nâng đở
Slide 38
c. Sốt rét thể giả ngoại khoa
- Đau bụng , phản ứng thành bụng (+)
- Sốt cao , lạnh run từng cơn
- Lách to
- Tiền sử ở vùng dịch tể, hoặc đến vùng dịch
tể sốt rét
- Chẩn đoán : phết máu tìm ký sinh trùng sốt
rét
- Điều trị : Thuốc trị sốt rét
Slide 39
5.2.2 Không phản ứng thành bụng
5.2.2.1 Đau thượng vị
a. Viêm loét dạ dày tá tràng
- Đau thượng vị
- Các yếu tố thuận lợi gây viêm loét
- Tiền sử đau thượng vị
- Chẩn đoán: nội soi dạ dày tá tràng
- Điều trị: nội khoa
Slide 40
b. Viêm tụy cấp
- Đau thượng vị lan ra phía sau lưng
- Dấu Mayor Robson (+)
- Buồn nôn, nôn không giảm đau
- Có thể có sốt
- Chẩn đoán : Amylase máu , amylase niệu,
siêu âm bụng , CT Scan
- Điều trị nội : nhịn ăn , giảm đau, giảm tiết
dịch tụy, ngừa và chống sốc
Slide 41
c. Nhồi máu cơ tim cấp
- Đau thượng vị lan lên ngực , bả vai trái
- Buồn, nôn nôn
- Có thể có choáng
- Chẩn đoán : cơ địa lớn tuổi, cao huyết áp ,
xơ mỡ động mạch , ECG, SGOT, LDH…..
- Điều trị : Nằm nghỉ, oxy, chống choáng ,
chống đông
Slide 42
5.2.2.2 Đau hạ sườn phải :
a. Cơn đau quặn mật :
- Đau hạ sườn phải lan lên vai phải, nửa
thắt lưng phải
- Buồn nôn , nôn ( sỏi kẹt cổ túi mật )
- Cơn đau kéo dài vài phút đến vài giờ
- Sự di chuyển của sỏi , giun, cục máu trong
đường mật
- Diễn tiến : nghẽn tắc đường mật thoáng
qua hoặc lâu dài dẩn đến các biến chứng
viêm túi mật cấp, nhiễm trùng đường mật
Slide 43
- Chẩn đoán sỏi mật : siêu âm bụng , X
quang (ERCP)
- Điều trị nội khoa với tiết chế ăn uống ,
giảm đau , giảm co thắt, thuốc làm tan sỏi
Chenodeoxycholic acid),Ursodeoxycholic
acid. Các thủ thuật tán sỏi, gắp sỏi qua nội
soi. Phẫu thuật : cắt túi mật qua nội soi
Slide 44
b. Áp xe gan do amip
- Đau hạ sườn phải
- Sốt cao hoặc sốt vừa
- Gan to, đau, rung gan (+),ấn kẻ sườn (+)
- Chẩn đoán : siêu âm bụng , chọc dò, huyết
thanh chẩn đoán
- Điều trị :
Nội khoa
Ngoại khoa : dẫn lưu , phẫu thuật
Slide 45
5.2.2.3 Đau hố chậu phải :
-Viêm ruột thừa cấp
- Đau hố chậu phải, Mac Burney (+)
- Sốt nhẹ hoặc vừa
- Buồn nôn và nôn
- Chẩn đoán : lâm sàng , cận lâm sàng –
siêu âm bụng
- Điều trị : phẫu thuật khẩn
Slide 46
5.2.2.4 Đau hố chậu phải hoặc hố chậu trái :
a. Cơn đau quặn thận :
- Đau đột ngột thắt lưng phải hoặc trái lan
xuống vùng bẹn
- Vật vã
- Có thể rối loạn tiêu hóa : buồn nôn , nôn ,
liệt ruột
- Tư thế giảm đau : nằm nghiêng phía đau,
co chân
Slide 47
-Triệu chứng về tiết niệu : cảm giác
nóng rát ở bàng quang, tiểu buốt ,
tiểu nóng, tiểu khó , tiểu ít..
- Chẩn đoán : siêu âm bụng , KUB ,
UIV
- Điều trị : Giảm đau , giảm co thắt , tán
sỏi , phẫu thuật
Slide 48
b. Thai ngoài tử cung :
- Đau bụng dữ dội 1 hoặc 2 bên hố chậu
- Buồn nôn , nôn
- Dấu thiếu máu , choáng
- Trể kinh
- Thăm âm đạo : túi cùng Douglas căng đau
- Chẩn đoán : Siêu âm bụng , chọc dò
- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn
Slide 49
5.2.2.5 Đau ở hạ vị hoặc quanh rốn
Viêm ruột hoại tử
- Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn
- Đau hạ vị , vật vã, buồn nôn, choáng nhiễm độc
- Phân có máu bầm đen hôi
- Sốt nhẹ hoặc vừa
- Chẩn đoán : . Siêu âm bụng có tụ dịch ổ bụng ,
thành ruột dày.
• X quang bụng không sửa soạn có dấu đuôi
củ cải
• Cấy phân có Clostridium Perfringens
Slide 50
-
-
Điều trị nội:
+kháng sinh, chống choáng
Điều trị ngoại:
+ chỉ phẫu thuật khi có hoại tử gây
viêm phúc mạc
Slide 51
6. KẾT LUẬN
Trước 1 bệnh nhân đau bụng cấp cần xác
minh hoặc loại trừ 1 bệnh ngoại khoa
Slide 52
1. Theo dõi sát bệnh nhân, khám lại mỗi 30
phút- 1 giờ
2. Thăm trực tràng, âm đạo
3. Phát hiện tụ dịch bằng siêu âm bụng
Nên tránh :
1. Lạm dụng thuốc giảm đau
2. Lạm dụng thuốc an thần
3. Sử dụng kháng sinh khi chưa chẩn đoán
rõ ràng.
Slide 53