Slide 1

GASTROİNTESTİNAL
FİSTÜLLER
Doç.Dr.Tamer AKÇA


Slide 2

• GİS’e ait içi boş organ
• Lümenin kendi normal anatomik gidiş ve
sonlanışlarının dışında
• Anormal bir lokalizasyonda
• Bir organ veya deri yüzeyine açılması


Slide 3

İç Fistüller
• Bir organa açılırlar
– İnternal fistüller

• Rejyonel enteritte barsaklar arasında
granülomatöz iltihabın neden olduğu
fistüller


Slide 4

Dış Fistüller
• Deri yüzeyine açılırlar
– Eksternal fistüller
– Enterokütanöz fistüller
– Mukokütanöz fistüller

• Herhangi bir intestinal girişimden sonra açılan
anastomozdan sızan intestinal kapsamın
abdominal drenler veya kesi yerinden sızması


Slide 5


Slide 6

Etyoloji
• Neden genellikle geçirilmiş bir ameliyattır
– sıklıkla kolon ameliyatlarından sonra

• Seyrek olarak travmalar
• Karın içi enfeksiyonlar
• Kolelityazis
– bilio-enterik fistül


Slide 7

• Granülomatöz barsak hastalıkları
– sıklıkla gastrojejunokolik fistül

• Anorektal apse ve enfeksiyon
– anorektal fistül

• Konjenital fistüller
– en sık trakeaözofajiyal fistül


Slide 8

• Kolon ameliyatları Gİ fistül oluşmasından en
çok korkulan girişimlerdir
– daha zayıf olan arteryel beslenmesi
– yüksek sayıda bakteri kapsayan lümeni

• Preoperatif radyoterapi
– pelvisde vajinal fistül

• İntestinal obstrüksiyonlar


Slide 9

Colovaginal Fistula


Slide 10

Colovaginal Fistula


Slide 11

• Enflamatuvar barsak hastalıkları
– intestino-intestinal fistül

• Mezenter arter hastalıkları
• Divertikülit
– GIS’teki en sık fistül nedeni
– sıklıkla kolovezikal fistüle neden olur


Slide 12

• Karın boşluğunda unutulmuş gaz kompres
ya da diğer yabancı cisimler
• İntestinal damarların yaralanmaları
• Uygun olmayan sütür materyeli ve cerrahi
teknik


Slide 13

• Ameliyat adayı olan hastaların beslenme ve
immün durumları
• Malign hastalığı olanlarda beslenme ve immün
durum birlikte bozulduğu için onkolojik
cerrahide fistül oluşma insidansı daha yüksek


Slide 14

Tanı
• Abdominal drenler ya da kesi yerinden barsak

•
•

içeriğinin geldiğinin görülmesi ile
Ağızdan verilen nonabsorbsabl bir boyanın
(metilen blue, Congo red) dışarı çıkması
Fistülografi
–
–
–
–

fistülün seviyesi
fistül traktüsünün uzunluğu
herhangi bir poş olup olmadığı
hangi organa ait olduğunu göstermesi


Slide 15

Mortalite
• Yüksek barsak segmentinde ve yüksek debide (>500
•

•
•

ml/gün) 
İnce barsağın üst segmentlerinin elektrolitler, protein,
lipid ve karbohidrat kapsamının çok zengin olması ve
ayrıca beslenme içeriğinin proksimal barsak
segmentlerinden absorbe edilmesi ile ilgili
Barsağın distali sindirim için daha az önemli
Kolonda ise daha çok su emilimi yapılmakta


Slide 16

Komplikasyonlar
• Sepsis
– hem enerji gereksinimini artırır
– hem de azot dengesinin bozulması ile daha fazla
proteinin böbreklerden atılmasına neden olur

• Malnütrisyon
– kaybedilen elektrolitler, karbohidratlar, yağ ve
protein gibi maddelerin yerine konamaması ile

• Korozif barsak içeriğinin yaptığı deri
lezyonları


Slide 17

Prognoz
1960’dan önce yüksek debili fistüllerde
beslenme desteğinin sağlanamaması
nedeniyle hastaların hemen tamamı
kaybedilmekteydi


Slide 18

• Destekleyici tedavi yöntemlerinin
geliştirilmesi,
• Parenteral ve enteral beslenme yöntemlerinin
kolaylıkla uygulanabilir hale gelmesi ile
– tedavi kolaylaşmış
– mortalite ve morbidite oranları azalmış
– spontan iyileşme sıklığı artmıştır


Slide 19

• Mortalite hızı azalmıştır
– Sepsisle mücadele ile
– Genel destekleyici tedavinin düzeltilmesi ile

• Fistüllerin kendiliğinden kapanma şansı
yükselmiştir
– Enteral ve parenteral beslenme ile
– Yeterli kalori miktarının sağlanması ile


Slide 20

Spontan iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyen faktörler
• Fistül traktüsünün uzun olması
• Epitelizasyonu
• Granülomatöz barsak hastalığının varlığı
• Apse
• Yabancı cisim
• Distal barsak segmentinde obstrüksiyon
• Radyasyon enteriti


Slide 21

TEDAVİ


Slide 22

Genel Prensipler
•
•
•
•
•

Kayıpların karşılanması
Sepsisin tedavisi
Beslenme desteğinin sağlanması
Tıbbi ve cerrahi tedavinin sınırlarının belirlenmesi
Beslenme desteği için santral ya da parenteral
beslenme yöntemlerinden birinin seçilmesi gerekli


Slide 23

Enterokütanöz fistül
Sıvı-elektrolit kaybının düzeltilmesi

Fistül yeri
İleum-Kolon

Mide-Duodenum-Jejunum

Enteral beslenme

Parenteral beslenme

4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa
Cerrahi

Gastrointestinal Fistüllere Yaklaşım


Slide 24

• Uygun bir antibakteriyel tedavi ve drenaja
karşın uzayan sepsis;
– karın içinde lokalize apse
– yabancı cisim

• Abdominal ultrasonografi ve bilgisayarlı
tomografi sepsisin kaynağını gösterebilir


Slide 25

Sıvı-Elektrolit Tedavisi
• Subklavyen ven katateri
– sıvı verilmesini kolaylaştıracak
– CVP monitorizasyonunu sağlayacak

• Verilen sıvı ve fistülden olan kayıplar
dikkatle takip edilmeli, günlük gereksinim
buna göre hesaplanmalıdır


Slide 26

• Kaybedilen sıvılar;
– idrar hacmi,
– kan elektrolit ölçümleri,
– kan pH’sı
– diğer metabolik değişkenler dikkate alınarak
– elektrolit ve asit-baz açığı hesaplanmalı ve yerine
konmalıdır.


Slide 27

Beslenme Desteği
Fistülün yerine ve hastanın durumuna göre
enteral veya parenteral beslenme
yöntemlerinden biri seçilerek fistülün
kendiliğinden kapanmasına olanak
sağlayabilecek zaman kazanılmalıdır


Slide 28

Gastrointestinal Fistüllerde Beslenme

Enteral

Kolokütanöz fistüller

Düşük debili ileal
fistüller
Enteral yolla ulaşılabilen
yüksek jejunal veya mide
özofagus fistülleri

Gastrointestinal
Fistüllerde
Beslenme

Enteral beslenmeye
intolerans

Parenteral

Jejunal fistüller

Yüksek debili
ileal fistüller


Slide 29

• Enteral beslenme;
– düşük debili
– distal yerleşimli (kolokütanöz ve alt ileal segment)

• Parenteral beslenme;
– yüksek debili
– proksimal yerleşimli

• Enteral ya da parenteral beslenme sırasında
– günlük vitamin ve mineral gereksinimleri karşılanmalı
– karbohidrat, yağ ve protein gereksinimleri uygun
solusyonlar halinde verilmeli


Slide 30

• Enteral beslenme oral olarak ya da açılan bir
jejunostomi aracılığı ile
– santral kataterlere bağlı komplikasyonların olmaması
– ucuz olması
– immün fonksiyonları desteklemesi

• Özofagus, mide fistülleri veya yüksek debili
proksimal fistüllerde enteral yola ulaşım
sağlanabilirse yine enteral beslenme seçilmelidir


Slide 31

Somatostatin Tedavisi
• Barsak peristaltizminin azaltılması ve
• Fistülden kaçan içeriğin azaltılması önemli
• Antikolinerjik ilaçlar genel olarak bu konuda
faydasız
• Somatostatinin kullanıma girmesi bu bakımdan
ümit vericidir
• Ancak ileusa neden olabilmesi dikkat edilmesi
gereken bir özelliğidir


Slide 32

Somatostatin
• Pankreas ve barsak salgısını inhibe eden bir
tetrapeptit
• Barsak ve pankreas fistüllerinin daha süratli
kapanmasını sağlamakta, ameliyat
gereksinimini azaltmaktadır
• TPN ile birlikte kullanıldığında fistül daha
hızlı kapanabilir


Slide 33

• Uygun tedavi yöntemleri ile ölüm hızı
%15’e kadar düşer
• Kendiliğinden kapanma oranı da %70’e
kadar yükselmiştir


Slide 34

Deri Bakımı
• Fistül ağzından deriye bulaşan korozif
barsak kapsamı ile
• Deri pomadları veya deri koruyucu hazır
bariyerler


Slide 35

Cerrahi Tedavi
• Cerrahi endikasyonu hastanın stabil bir duruma
•
•

kavuşmasından sonra
Bu süre içinde destekleyici tedavi
Fistülün kendiliğinden kapanması için beklenen süre
genellikle 4-6 haftadır


Slide 36

• Laparotomide tüm barsak segmentleri dikkatli
bir diseksiyonla serbestleştirilerek fistül yeri
tam olarak ortaya konur
• Fistüle neden olan bölümün rezeksiyonu
sonrası uçuca anastomoz yapılmalıdır
• Fistül ağızlarının dışarıdan sütürlerle
kapatılması ise sadece daha geniş fistüllere
neden olacağı için düşünülmemelidir


Slide 37

STERKORAL FİSTÜLLER


Slide 38

•
•
•
•

Barsak tüberkülozu
Kolonun Crohn hastalığı
Divertikülit
Laparotomi sonrası kolon ile karın duvarı
arasında yapışıklık gelişmesi
• Yapılan anastomozda sütür açılması
sonucunda karın cildi ile kolon lümeni
arasında oluşur


Slide 39

• Gaz ve gayta gelir
• Eğer fistülün distalinde bir tıkanıklık söz konusu değilse,
TPN veya enteral beslenme ve kolonun mümkün
olabildiğince boş tutulması ile kendiliğinden kapanır
• Uzun süre kapanmayan ve debisi yüksek olan fistüllerde
– kolonoskopi yapılarak fistülün yeri tam olarak saptanmalı
– distal kolon tümörü veya başka tıkayıcı oluşumlar açısından
araştırılmalı
– fistül ağzındaki dokudan biyopsi alınarak, örneğin Crohn gibi
altta yatan bir neden aranmalı

• Fistül yolu eksize edilir, distaldeki patoloji giderilir ve
kolon devamlılığı anastomoz ile sağlanır