Slide 1

Is dr. Google in the House?


Slide 2

• Voorwaarde voor behandeling
• Doel: minst schadelijke, kortste
en goedkoopste weg naar de
juiste diagnose
• Complexe diagnostiek is vaak
internistisch van aard


Slide 3

WIDD: wat is de diagnose?


Slide 4

Zoektermen: High
ferritine, cataract
• Hyperferritinaemia-cataract syndrome:
worldwide mutations and ...
• - Vertaal deze pagina
• door G Millonig - 2010 - Geciteerd door 15 Verwante artikelen
• The hereditary hyperferritinaemia-cataract
syndrome (HHCS) is characterised by an
autosomal dominant cataract and high levels of
serum ferritin without iron ...


Slide 5


Slide 6

Diagnostisch proces (vs patroonherkenning)
Trigger

`Clues`
Hypothese
Dd
Verificatie

Effect
behandeling


Slide 7

Diagnostische fouten
• Niet zeldzaam in klinische situatie
• Op SEH 10-15% foute diagnoses
• PA/ radiologie 2%
• Internisten scoren bij papieren casus slecht (JAMA
2013) en zij leiden aan zelfoverschatting
– 118 internisten
– Makkelijkere diagnoses 55% score; moeilijke 5%
– Zelfvertrouwen 70% en 62%


Slide 8

Diagnostische fouten
- Arts-gerelateerde -

Gebrek aan ervaring/herkenning/kennis
 geen of verkeerde trigger
Voorkeur zeldzame aandoeningen
Miskennen weinig prevalente aandoening
Onvoldoende/gebrekkige informatie
Te veel deelspecialistisch denken
Premature closing
 op verkeerde been gezet door je zelf/ anderen
 door recente ervaringen; door overmaat aan routine
 ontbreken continuïteit
Cognitive errors in diagnosis: Instantation, classification, and consequences JP Kassirer
Am J Med 1989


Slide 9

Diagnostische fouten
- Methodisch -

A priori kans
•verkeerde inschatting prevalentie van bepaalde aandoening
•de comorbiditeit/ type patiënt (context) niet betrokken bij inschatting prevalentie
•bovenmatige verwachting v. bepaalde typische presentatie
(`Atypical presentation of a common disease,
is more common than a typical presentation of a an uncommon disease’)
A posterior kans (sensitiviteit/specificiteit)
•Vals-positieve test bij zeldzame ziektes komen veel voor (bv. ANF)
•Overschatten sensitiviteit van test (ten onrechte vroegtijdig
uitsluiten bepaalde diagnose)


Slide 10

Casus MCH
• 49-jarige Hindoestaanse vrouw, DM; anemie;
hypertensie
• R/ Tolbutamide; perindopril; simva; bisoprolol;
esomeprazol
• Lang bestaand, toenemend in frequentie aanvallen van
huiduitslag benen, koorts overgeven, ged 3-5dg.
• LO/ 38,4, purpura
• Lab BSE 16 CRP 60 kreat 100 (50) L 3.2 Trombo’s N
• Urine: leuco +++ eiwit ++, ery -


Slide 11

Zoektermen:
recurrent fever purpura vomiting/ proteinuria
Pubmed
• 3 hits TTP (2x), tumor necrosis receptor-1 alpha periodic
syndrome (kind v 4jr)
• 7 hits TTP, SLE, FMF met H-S variant

Google
• 24 miljoen resultaten (!) Pg 1-5: Henoch-Schonlein, TTP/
HUS, ITP, tumor necrosis receptor-1 alpha periodic
syndrome (kind v 4jr)
• 36 miljoen resultaten : idem; (PAN, AML)


Slide 12

Work-up casus
• PA: leucocytoclastische vasculitis; IgA neg; M. Sweet>
niet cf. hypothese
• Hep B, C, HIV, ANCA, ANF negatief
• Laag C3, IgA, IgM
Dus Henoch-Scholein Purpura uitgelokt door
• Uptodate: infecties, vaccinaties, medicatie
• Pubmed: weinig info
• Google: ACE-remmers (o.a.)
• Google: zeldzaam kan ook leucopenie en laag C3
>>>>> atypische presentatie van zeldzame ziekte bij volw


Slide 13

Dus…
• Google hielp beter bij opstellen differentiaal
diagnose dan PubMed
• Veel hits, tijdrovend
• Info Utdol, PubMed, Google ook gebruikt
• Stop ACE-remmer nav Google (Wikipedia)
• Diagnose `echt’ stellen lastig zeker als gouden
test ontbreekt


Slide 14

Casuïstiek (n=2):
Spinnenbeten
• PubMed: negatieve search
• Google: minstens 10 goede hits met open access
artikelen>> Cutaneous loxoscelism

• 23jr vrouw, tintelende vingers na beet
• Spin tussen de olijfpotten
• Segestria Florentina> geruststelling
Neth J Med, april 2013
NTVG, juni 2009


Slide 15

What is the evidence??
Googling for a diagnosis—use of Google as a diagnostic aid:
internet based study, BMJ 2006; 333: 1143-45


Slide 16

Case Records of the Massachusetts General Hospital

Case 29-2013 — A 32-Year-Old HIV-Positive African
Man with Dyspnea and Skin Lesions
• 26 diagnostische casus in 2005
• 3-5 zoektermen
• selectie van 3 geschikste diagnoses
• vergelijking met correcte diagnose

N Engl J Med
Volume 369(12):1152-1161
September 19, 2013


Slide 17

•15/26 correct= 58%
• Soms fout door onvoldoende specificatie

Case
record

Google diagnosis

Final diagnosis

Google diagnosis correct?

5

Infective endocarditis

Infective endocarditis

Yes

6

Gastrointestinal bleed

Linitis plastica with bowel obstruction

No

7

Cushing's syndrome

Cushing's syndrome secondary to adrenal adenoma

Yes

8

Eosinophilic granuloma, osteoid osteoma

Osteoid osteoma

Yes

9

Extrinsic allergic alveolitis, tuberculosis, BOOP

Hot tub lung secondary to Mycobacterium avium

No

10

Amyotrophy

Ehrlichiosis

No

11

Tuberculosis, lymphoma

Lymphoma

Yes


Slide 18

Opleidings instrument
• Medisch studenten (2) en co-assistent (1)
• Diagnose a/d hand van een casus voor en na
gebruik van Google en PubMed (3
mogelijkheden).
1. 17 naar 21/26 goede antwoorden
2. 11 naar 12
3. 11 naar 13
Google/PubMed even nuttig gevonden
Eur J Intern Med. 2009 Dec;20(8):788-90.


Slide 19

Tactiek bij dr. Google
• Kies : specifieke, opvallende termen
• Bij relatief unieke combinatie van klachten en
symptomen
• Geschikter voor zeldzame ziektes dan voor
zeldzame presentaties van veel voorkomende
aandoeningen
• Multimorbiditeit belemmering
• Verificatie/ interpretatie door ervaren clinicus


Slide 20

Google’s griep trends


Slide 21

Andere mogelijkheden
• Chirurgische technieken op YouTube
• Vertalen

• Informatiemateriaal patiënt
• Opleidings doeleinden


Slide 22

• Google nuttig diagnosticum

Ervaren clinicus onmisbaar voor input en
interpretatie


Slide 23